房颤抗凝治疗指南解读.ppt

房颤抗凝治疗指南解读房颤抗凝治疗指南解读Wolf et al.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.4抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ et al.Eur Heart J 2012全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况-2011ESC-2011ESC-2011ESC-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS2 2CHADS2 2者给予OAC的比例*P 0.005 vs.北美*全球不同地区抗凝药物使用达标率全球不同地区抗凝药物使用达标率-2011ESC-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P 0.005 vs.北美*20%0%最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 ESC2012 ESC心房颤动指南心房颤动指南2012 美国胸科医师协会美国胸科医师协会 ACCP 9ACCP 92012 2012 英国英国 NICE NICE心房颤动指南心房颤动指南2012 2012 加拿大心房颤动指南加拿大心房颤动指南2012 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识心房颤动导管和外科消融专家共识2012 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险(b)(b)基于危险因素的基于危险因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病a a1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别因素性别因素(如女性如女性)1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是主要岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素Camm AJ et al.Eur Heart J 2012CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分患者患者(n=73538)(n=73538)1 1年随访中的卒中与血栓血栓年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率事件发生率(%)(%)9 9464623.6423.648 828528522.3822.387 71420142021.5021.506 64244424419.7419.745 58942894215.2615.264 413887138879.279.273 317371173715.925.922 212771127713.713.711 1802380232.012.010 0636963690.780.78Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数1 1年随访年随访患者年患者年事件事件卒中率卒中率(95%(95%CI)CI)CHADSCHADS2 2得分得分0 01 140,27240,2721,4051,4053.49(3.313.49(3.313.68)3.68)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=1c=18,8808,8801591591.79(1.531.79(1.532.09)2.09)CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc=2=211,86311,8634354353.67(3.343.67(3.344.03)4.03)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,47311,4736606605.75(5.335.75(5.336.21)6.21)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=4c=41,1371,13793938.18(6.688.18(6.6810.02)10.02)CHADSCHADS2 2-得得分分=0=017,32717,3272752751.59(1.411.59(1.411.79)1.79)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=16,8186,8181191191.75(1.461.75(1.462.09)2.09)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=23,3473,34790902.69(2.192.69(2.193.31)3.31)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=32502508 83.20(1.603.20(1.606.40)6.40)CHADSCHADS2=12=122,94522,9451,1301,1304.92(4.654.92(4.655.22)5.22)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=12,0692,06940401.93(1.421.93(1.422.64)2.64)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=28,5168,5163453454.05(3.654.05(3.654.50)4.50)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,22311,2236526525.81(5.385.81(5.386.27)6.27)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=4Sc=41,1371,13793938.18(6.688.18(6.6810.02)10.02)在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9美国美国美国美国ACCP 9ACCP 9ACCP 9ACCP 9、加拿大、加拿大、加拿大、加拿大2012201220122012房颤指南以及房颤指南以及房颤指南以及房颤指南以及2012201220122012房颤房颤房颤房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADSCHADSCHADSCHADS2 2 2 2评分评分评分评分 简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.2006 Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818中风或中风或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录口服抗凝药HAS-BLED出血评分H 高血压（1分）A 肝功能和肾功能异常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血倾向（1分）L INR值波动大（1分）E 老年（年龄65岁）（1分）D 药物和酗酒（各1分）评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，如未控制的高血压，INR INR 不稳定等不稳定等)以及合并以及合并用药用药(如如NSAIDs,ASANSAIDs,ASA等等)IIaBHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗)和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012房颤患者出血风险评估的标准房颤患者出血风险评估的标准1.Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.2.Gage BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/酒精酒精)1 1ATRIA(ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过年龄超过7575岁岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压血压(未控制未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，HAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLED评分和出血评分和出血评分和出血评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性事件或大出血事件具有更强的预测性事件或大出血事件具有更强的预测性事件或大出血事件具有更强的预测性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 28;60(9):861-7.HAS-BLEDHAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐评分得到所有更新指南的推荐 和和ATRIAATRIA评分相比，具有更强的预测性；评分相比，具有更强的预测性；和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，HAS-BLEDHAS-BLED评分包括评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/颅内出血事件具有颅内出血事件具有 更强的临床相关性更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDAN V,et al.CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录ESC 2012ESC 2012房颤指南：房颤指南：几乎所有患者均需抗凝治疗几乎所有患者均需抗凝治疗推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄如年龄6565岁及孤立性房颤岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症或伴有禁忌症(包括男包括男性和女性患者性和女性患者)IA应基于患者的卒中应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用非瓣膜性房颤患者推荐采用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评估评分评估卒中风险卒中风险IACamm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2VASc=0(CHA2DS2VASc=0(年龄年龄65 65 岁和孤立性房颤岁和孤立性房颤)患者，患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1CHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的剂量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时(无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗可考虑采用抗血小板治疗IIaIIaB BCamm AJ et al.Eur Heart J 2012Camm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 656565岁、岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology 28(2012)125136心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012CHADSCHADS2 2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危无需治疗无需治疗在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限阿司匹林应用支持证据有限ESC 2012ESC 2012房颤指南对房颤指南对抗血小板药物抗血小板药物的推荐意见的推荐意见推荐意见推荐意见推荐推荐类类别别证据证据级别级别当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时(无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用7575100 mg100 mg阿阿司匹林和司匹林和75 mg75 mg氯吡格雷，或仅服用氯吡格雷，或仅服用7575325 mg325 mg阿司匹林阿司匹林(疗效略低疗效略低)。IIaIIaB BCamm AJ et al.Eur Heart J 2012Leif Friberg,et al.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险抗凝药物的出血风险 Leif Friberg,et al.Circulation.2012;125:2298-2307.该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678182678例房颤患者例房颤患者图为根据图为根据CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc和和HAS-BLEDHAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益颅内出血风险颅内出血风险 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 0-2 0-2分分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 3 3分分 HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分 HAS-BLED 3HAS-BLED 3分分 栓塞性卒中栓塞性卒中 推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别CHACHA2 2DSDS2 2VASc 2:VKAVASc 2:VKA或或NOACsNOACsI IA ACHACHA2 2DSDS2 2VASc=1:VKAVASc=1:VKA或或NOACsNOACs(除根据性别计算评分为除根据性别计算评分为1 1分的女性分的女性)IIaIIaA A在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACamm AJ et al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南对新型抗凝药的推荐房颤指南对新型抗凝药的推荐:根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林2012 2012 ESCESC房颤指南房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。的证据表明一种药物显著优于另一种。ESC 2012 ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐：房颤指南对新型抗凝药的推荐：所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc2-VASc2的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择 20 mg od20 mg od利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度肾功能不全中度肾功能不全:CrCl 30-49 mL/min:CrCl 30-49 mL/minIIIaAC达比加群优先选择达比加群优先选择150 mg bid 150 mg bid 达比加群达比加群110mg bid 110mg bid 用于用于:l 8080岁的老年患者岁的老年患者l联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度肾功能不全中度肾功能不全:CrCl 30-49 mL/min:CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30(CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl);(CrCl);中中度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为频繁IIBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录2012 2012 美国美国ACCP 9ACCP 9：INRINR的监测频率的监测频率20122012年年20082008年年对于接受对于接受VKAVKA治疗且治疗且INRINR持续稳定持续稳定的患者，建议的患者，建议1212周以上监测一次，周以上监测一次，而不是每而不是每4 4周一次周一次(Grade 2B)(Grade 2B)2.3.2.2.3.2.对于接受稳定剂量口对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过服抗凝剂的患者，建议不超过4 4周间隔监测一次周间隔监测一次(Grade 2C)(Grade 2C)Holbrook A.Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J.Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共识指南或共识剂量监测剂量监测心房颤动抗凝治疗中国心房颤动抗凝治疗中国专家共识专家共识20122012应用华法林治疗初期，至少应每应用华法林治疗初期，至少应每3-53-5日检测一日检测一次次 INRINR。当。当INRINR达到目标值、华法林剂量相对达到目标值、华法林剂量相对固定后，每固定后，每4 4周检测一次即可周检测一次即可中国专家共识建议剂量稳定后每月或中国专家共识建议剂量稳定后每月或4 4周监测周监测1 1次次1.1.新型抗凝药如达比加群和新型抗凝药如达比加群和XaXa因子抑制剂，出血风险因子抑制剂，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。2.2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。3.3.传统出凝血指标如传统出凝血指标如PT/INRPT/INR和和aPTTaPTT可能并不完全适合。可能并不完全适合。新型抗凝药抗凝活性的监测新型抗凝药抗凝活性的监测Thromb Haemost 2010;103:34-39.利伐沙班利伐沙班对对PT/INRPT/INR的影响为一过性，且随用药时间改变的影响为一过性，且随用药时间改变对对aPTTaPTT影响不如影响不如PTPT明显，且不同试剂影响试验结果明显，且不同试剂影响试验结果达比加群达比加群aPTTaPTT可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。PTPT相对不敏感相对不敏感新型抗凝药抗凝活性的监测新型抗凝药抗凝活性的监测Thromb Haemost 2010;103:34-39.卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录ESC 2012ESC 2012房颤指南关于房颤指南关于心脏电复律心脏电复律的推荐意见的推荐意见推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平对于发病持续对于发病持续4848小时、或持续时间不明确的房颤患者而，小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3 3周和复周和复律后律后4 4周进行周进行OACOAC治疗治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OACOAC治疗，可采治疗，可采取调整剂量取调整剂量VKA(INR 2-3)VKA(INR 2-3)或或NOACNOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是心耳封堵，但这并不是OACOAC和抗血小板治疗的替代手段和抗血小板治疗的替代手段IIbBCamm AJ et al.Eur Heart J 20122012 2012 HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS房房颤导管与外科消融共识颤导管与外科消融共识20072007年共识年共识20122012年共识年共识术后服用华法林至少术后服用华法林至少2 2月月术后服用华法林、术后服用华法林、直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂或剂或a a因子抑制剂因子抑制剂至少至少2 2月月根据根据CHADSCHADS2 2评分决定术后是评分决定术后是否长期抗凝否长期抗凝根据根据CHADS2CHADS2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评分决定评分决定术后是否长期抗凝术后是否长期抗凝不建议不建议CHADSCHADS2 2评分评分2 2者术者术后后停停用用OACOACCHADSCHADS2 2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评评分分2 2者者术后术后不建议停不建议停用用OACOAC根据卒中风险选择根据卒中风险选择抗栓药物抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI最近最近ACSACSCHADSCHADS2 2=0=0CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211阿司匹林阿司匹林口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷加拿大加拿大20122012房颤指南：房颤合并冠心病房颤指南：房颤合并冠心病CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012:Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter小小 结结l抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，房颤卒中风险可应用抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，房颤卒中风险可应用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc和和CHADSCHADS2 2评分进行评估。目前中国推荐使用评分进行评估。目前中国推荐使用CHADSCHADS2 2评分鉴别卒中高危患者。评分鉴别卒中高危患者。l口服抗凝药的出血风险各国指南一致推荐使用口服抗凝药的出血风险各国指南一致推荐使用HAS-BLEDHAS-BLED评分。评分。l最新最新ESC 2012ESC 2012房颤指南中，抗血小板药物如阿司匹林支持证据房颤指南中，抗血小板药物如阿司匹林支持证据较弱，口服抗凝药为评分较弱，口服抗凝药为评分1 1分房颤患者的首选药物。分房颤患者的首选药物。l华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物，对于非瓣膜性房颤，华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物，对于非瓣膜性房颤，ESCESC指南推荐首选新型抗凝药而非华法林。但新型抗凝药之间指南推荐首选新型抗凝药而非华法林。但新型抗凝药之间并未有足够证据证实某一种药物优于其它。并未有足够证据证实某一种药物优于其它。谢谢 谢！谢！