AECOPD的抗菌治疗策略.ppt

AECOPDAECOPD的抗菌治疗策略的抗菌治疗策略AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重主要内容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮/舒巴坦治疗AECOPD的优势预计到2020年COPD将成为全球第三大杀手Global Burden of Disease 2004慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014；34(1):1-11.至2020年COPD将成为全球死亡原因的第3位位居世界疾病经济负担的第5位2004年WHO全球疾病负担报告COPD：慢性阻塞性肺疾病我国COPD患病率高，且呈增长趋势不同地区患病率(%)荟萃分析：我国COPD患病率呈上升趋势我国总体患病率为8.2%患病率(%)大范围检索纳入1990-2014年公开发表的有关中国大陆地区居民COPD患病率的研究文献。分析中国大陆地区40岁社区人群COPD患病率。40岁人群COPD患病率为9.9我国一项大型、横断面调查，对7个地区20245名成年人进行调查，了解40岁以上人群中COPD的患病率。ZhongN,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:753-760.包鹤龄等.中华流行病学杂志.2016;37(1):119-124.COPD急性加重(AECOPD)为患者带来多重危害1.GOLD 20092.Connolly MJ,et al.Thorax.2006 Oct;61(10):843848.3.Perera PN,et al.COPD.2012;9：131-141.急性加重频发，肺功能下降快急性加重频发，肺功能下降快频发加重FEV1每年下降4.22%1带来沉重经济负担带来沉重经济负担AECOPD患者人均住院费用为74143元元3病死率随年龄增大而升高病死率随年龄增大而升高住院90天内死亡率7.9%-28.1%2AECOPD是除心脑血管急症外的第三大急诊原因患者呼吸困难、咳嗽和（或）咯痰在基础水平上出现急性改变1.GOLD 2017:Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD2.钱传云等.中国急救医学.2013;33(10):865-8.3.赵向等.临床急诊杂志.2016；17（1）：56-59.症状呼吸困难慢性咳嗽痰危险因素宿主因素烟草职业室内/室外污染肺量测定法：需要建立诊断肺量测定法：需要建立诊断肺量测定法：需要建立诊断肺量测定法：需要建立诊断AECOPDAECOPDAECOPD是目前已经成为除心脑血管是目前已经成为除心脑血管急症外的急症外的第三大第三大急诊原因急诊原因2回顾性分析某院2014年663例急诊患者前8位单病种的构成比。2014年急诊科前8大疾病患病率(%)3 AECOPD是是COPD的急性加重的急性加重1约80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014；34(1):1-11.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.Wilson R,Macklin-Doherty A.Expert Rev.Respir.Med.2012;6(5):48192.感染、空气污染和过敏反应均可导致AECOPD，细菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一小结COPD急性加重(AECOPD)为患者带来多重危害，病死率高、经济负担重，并且引起肺功能进行性下降AECOPD是除心血管急症外的第三大急诊原因，感染是AECOPD的主要原因，约80%由感染引起AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐药致病菌，如鲍曼、铜绿以及产ESBL肺炎克雷伯菌等等主要内容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮/舒巴坦治疗AECOPD的优势2011年年我国西南医院我国西南医院AECOPD病原学研究：病原学研究：不同严重程度的不同严重程度的AECOPD患者，病原菌构成存在差异患者，病原菌构成存在差异Li XJ et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.一项回顾性分析研究，纳入第三军医大学西南医院2007-2008年586例AECOPD患者，276例患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌。检出率(%)轻度患者感染以肺链、流感嗜血杆菌等为主重度患者肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例明显升高何礼贤、蔡柏蔷、陈佰义等呼吸领域领军人物共同开展大型多中心研究，解析我国AECOPD的病原学情况Ye Feng et al.Chinese Medical Journal.2013;126(12):2207-2214.2013年年我国多中心我国多中心AECOPD病原学监测：病原学监测：铜绿假单胞菌是最常见的致病菌，其次是肺炎克雷伯菌等铜绿假单胞菌是最常见的致病菌，其次是肺炎克雷伯菌等一项监测性研究，纳入2006-2008年我国五个地区的AECOPD患者，进行痰培养，检测病原学情况并进行药敏检测，结果显示在884例AECOPD患者中检测到359株病原菌。检出率（%）2015年我国世纪坛医院AECOPD病原学研究：鲍曼不动、铜绿假单胞菌及产ESBL肠杆菌比例最高一项回顾性研究纳入2010年10月至2013年十月我国北京世纪坛医院245例AECOPD患者，其中58例细菌培养阳性，分离86株细菌。评估AECOPD住院患者病原菌分布和耐药致病菌。S Yu Q Fang.WIMJ Open 2015;2(2):55-59.2015年我国广东三水医院病原学研究：非发酵菌和肠杆菌科细菌为ACEOPD主要致病菌 AECOPD主要病原菌分布G-病原菌构成比(%)一项回顾性研究，纳入2012年1月2013年12月住院813例 AECOPD患者，进行痰培养及药敏结果测定，共培养病原菌168株，阴性菌占78.57%，阳性菌占8.33%，真菌占13.10%。陈自瑜等.中华医院感染学杂志.2015；25（19）：4384-7.AECOPD非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）占48.22%肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形菌）占16.07%2016年国外新研究显示：非发酵菌和肠杆菌科细菌为AECOPD主要致病菌Dilektasli AG et al.Eur Res J.2016;2(2):99-106一项回顾性研究，纳入2011年1月2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。比例(%)非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）占42.9%肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）占26.2%如何理解AECOPD患者的病原学数据？上述研究结果告诉我们：我国幅员辽阔，不同地区AECOPD致病菌构成存在差异纵览我国多个设计严谨的研究数据，非发酵菌和肠杆菌科细菌（含产ESBL肠杆菌）一直是AECOPD最主要的致病菌感染非发酵菌/肠杆菌科细菌显著延长AECOPD患者住院时间Shimizu K,et al.International Journal of COPD.2015;10:2009-2016.一项前瞻性研究，纳入50例COPD患者，收集鼻咽拭子和痰标本，采用即时PCR分析呼吸道标本，评估AECOPD延长住院时间的危险因素。多变量分析显示，非发酵菌或肠杆菌科细菌感染的AECOPD患者延长住院时间风险为OR=5.249(95%CI:1.059-26.027,P=0.0424)非发酵菌或肠杆菌科细菌比例(%)P=0.0406不动杆菌感染是ACEOPD延长住院时间的独立危险因素Dilektasli AG,et al.Eur Res J.2016;2(2):99-106一项回顾性研究，纳入2011年1月2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。感染非发酵菌/肠杆菌科细菌显著增加ACEOPD患者住院死亡率 Dilektasli AG,et al.Eur Res J.2016;2(2):99-1062011年1月2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。比例(%)P0.0001P=0.025北医三院学者还指出，AECOPD频发增加患者非发酵菌和肠杆菌科MDR菌感染风险 一项回顾性分析研究，纳入北京大学第三医院住院的AECOPD患者，根据过去1年中因AECOPD而住院的次数把患者分为频繁住院组(住院次数2次)和非频繁住院组(住院次数2次)，比较2组病原菌分布及耐药情况。郭志国等.中华医学杂志.2014；94（10）：729-732.多重耐药菌的检出率(%)P=0.00312/4810/124AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐药致病菌一项回顾性研究纳入245例AECOPD患者，其中58例细菌培养阳性，分离86株细菌。评估AECOPD住院患者病原菌分布和耐药致病菌。Yu S,et al.WIMJ Open 2015;2(2):55百分比(%)对于急诊就诊的AECOPD患者如存在以下因素，需关注MDR非发酵菌/肠杆菌科感染风险 纳入北京大学第三医院住院的AECOPD患者，根据过去1年中因AECOPD而住院的次数把患者分为频繁住院组(住院次数2次)和非频繁住院组(住院次数2次)，比较2组病原菌分布及耐药情况，多重耐药菌检出率为22.8%，其中非发酵菌4.1%，肠杆菌科细菌2.9%，MRSA 2.3%，MRSA+非发酵菌和肠杆菌科混合感染2.3%，凝固酶阴性葡萄球菌1.2%。郭志国等.中华医学杂志.2014；94（10）：729-732.患者更易发生多重耐药菌患者更易发生多重耐药菌感染风险因素：感染风险因素：FEV1低既往AECOPD住院次数2次入院前2周内使用过抗生素和曾接受气管插管通气治疗Miravitlles M,et al.Curr Opin Pulm Med.2015,21:278-283.铜绿感染的危险因素肺功能下降抗生素治疗史激素治疗史既往住院既往分离出铜绿支气管扩张对于急诊就诊的AECOPD患者如存在以下因素，需关注铜绿感染风险Ye Feng et al.Chinese Medical Journal.2013;126(12):2207-2214.小结非发酵菌和肠杆菌科细菌（含产ESBL肠杆菌）一直是AECOPD最主要的致病菌患者一旦感染感染非发酵菌或肠杆菌科细菌显著延长AECOPD患者住院时间和住院死亡率 对于急诊就诊的AECOPD患者，需关注MDR非发酵菌/肠杆菌科感染风险因素，提高对常见致病菌的警惕性主要内容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮/舒巴坦治疗AECOPD的优势AECOPD抗菌药物的指证在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气AECOPD抗菌治疗的指证慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014；34(1):1-11.如何选择治疗药物？如何选择治疗药物？如何选择治疗药物？如何选择治疗药物？非发酵菌对常见抗菌药物耐药率居高不下CHINET朱德妹等.2010中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329汪复等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330耐药率(%)胡付品等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2016;16(6):685-694肠杆菌科细菌对氟喹诺酮和三代头孢耐药率高耐药率(%)朱德妹等.2010中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329汪复等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330胡付品等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2016;16(6):685-6942016年5月美国FDA建议氟喹诺酮不作为一线用药1.http:/www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm500665.htm2.http:/ Hopkins大学医学院Paul Auwaerter教授指出，FDA将更新氟喹诺酮类药物的包装警示，说明中包括氟喹诺酮类药物不应用于常规呼吸道感染或非复杂性泌尿系感染的治疗，除非没有其他合适替代药物。我国AECOPD诊治共识按照患者是否存在铜绿风险因素推荐抗菌治疗方案推 荐铜绿风险无铜绿感染风险组阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星或莫西沙星出现四项中的任一项：近期住院史经常(4次/年)或近期(3个月内)抗菌药物应用史病情严重（FEV1%pred10mg/d）铜绿感染风险组口服环丙沙星或左旋氧氟沙星静脉使用环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加氨基糖苷类抗菌药物慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.对于反复发生急性加重反复发生急性加重的患者，严重气流受限严重气流受限和/或需要机械通气需要机械通气的患者，应该做痰液培养，可能存在阴性杆菌（例如铜绿假单胞菌或其他耐药菌株）感染疗程疗程5-10天天，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。指南一致推荐头孢哌酮/舒巴坦治疗非发酵菌和肠杆菌科细菌感染指南/专家共识推 荐2012鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂:头孢哌酮舒巴坦：常用剂量3.0 g(头孢哌酮2.0 g+舒巴坦1.0 g)1次8 h或1次6 h，静脉滴注2013嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识选用药物有SMZTMP、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四环素类(米诺环素、多西环素)、甘氨酰环素类(替加环素)和黏菌素。2014产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，目前对产ESBLs菌株感染有较好临床疗效的有头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦2014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识抗PA头孢菌素类及其与一内酰胺酶抑制剂复合制剂：头孢哌酮/舒巴坦抗菌谱广，是有较高抗铜绿活性的头孢菌素之一，也是敏感菌的首选药物之一陈佰义等.中华医学杂志.2012；92（2）：76-85.周华等.中华医学杂志.2013；93（16）：1203-1213.周华等.中华医学杂志.2014；94（24）：1847-1856.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37（1）:9-15头孢哌酮/舒巴坦全面覆盖AECOPD常见致病菌头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南G-菌 不动杆菌+铜绿假单胞菌+嗜麦芽窄食单胞菌+-大肠埃希菌+肺炎克雷伯菌+G+菌 金黄色葡萄球菌+粪肠球菌+-+厌氧菌 脆弱拟杆菌+-+梭状芽孢杆菌+：敏感率60%：敏感率30%-60%-：敏感率30%中华人民共和国卫计委 合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012版.202-205.舒普深说明书.非发酵菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低耐药率(%)胡付品等.2015年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2016;16(6):685-694肠杆菌科细菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低耐药率(%)胡付品等.2015年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2016;16(6):685-694头孢哌酮/舒巴坦治疗AECOPD临床有效率和细菌清除率显著优于头孢他啶*P0.05 vs 哌拉西林/他唑巴坦比例(%)杨智等.中国药房 2012；23（4）：356-8.将 104 例重度AECOPD细菌感染患者按照治疗方案分成舒巴坦钠/头孢哌酮钠治疗组和他唑巴坦钠/哌拉西林钠治疗组，治疗 7 d 后，比较两组的疗效，并通过药物经济学方法对成本 效果进行分析。头孢哌酮/舒巴坦治疗AECOPD经济成本显著低于哌拉西林/他唑巴坦P0.05 总体成本(元)杨智等.中国药房 2012；23（4）：356-8.将 104 例重度AECOPD细菌感染患者按照治疗方案分成舒巴坦钠/头孢哌酮钠治疗组和他唑巴坦钠/哌拉西林钠治疗组，治疗 7 d 后，比较两组的疗效，并通过药物经济学方法对成本 效果进行分析。32%头孢哌酮/舒巴坦具有诸多获益，在我国循证经验丰富郑乐贵等.中国生化药物杂志.2016；1（36）：86-88.周金良等.中国基层医药.2013；20（4）：568-9.血气分析血气分析显著改善显著改善APACHE评分改善评分改善改善改善患者肺功能患者肺功能临床恢复临床恢复时间缩短时间缩短黄红铭.国外医药抗生素分册.2014;35(6):273-5.总结COPD急性加重(AECOPD)为患者带来多重危害，病死率高、经济负担重，并随着肺功能下降，感染耐药菌增加感染是AECOPD的主要原因，非发酵菌和肠杆菌科细菌是主要致病菌，显著增加患者住院及死亡风险抗菌治疗是AECOPD治疗的核心问题，需根据当地流行病学情况选择药物。指南一致推荐头孢哌酮/舒巴坦治疗非发酵菌和肠杆菌科细菌感染AECOPD常见致病菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低治疗AECOPD细菌清除率和有效率高，治疗成本低诸多临床获益：改善肺功能、改善血气分析，缩短临床恢复时间，改善APACHE 评分Thanks!