椎管内麻醉副本.ppt

椎管内阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞l一、一、椎管内阻滞的解剖基椎管内阻滞的解剖基础础l脊柱和椎管脊柱由脊椎重叠而成。脊椎由前方的锥体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，上下椎孔连接一起即成椎管，内有脊髓和脑脊液。正常脊柱有4个生理弯曲：颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶尾曲向后突，病人仰卧时C3L3处于最高位，T5和S5最低，这对腰麻时药液的分布有重要影响。一、一、椎管内阻滞的解剖基础椎管内阻滞的解剖基础l韧带从外向内一次是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。黄韧带连接上下椎板，覆盖椎孔，组织致密坚韧，针尖穿过时有阻力，穿过后有落空感。l（三）脊神经脊神经共有31对：C8、T12、L5、S5、尾1一、一、椎管内阻滞的解剖基础椎管内阻滞的解剖基础l（四）脊髓、脊膜与腔隙l椎管内有脊髓和三层脊髓被膜。1、脊髓：被由内向外的软膜、蛛网膜、硬脊膜包围。脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐下移。成人腰麻选择L2以下儿童选择L3以下。2、蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：软膜外侧与蛛网膜内侧之间的腔隙称蛛网膜下腔，上与脑蛛网膜下腔沟通，下端终止于S2水平，内有脑脊液；3、硬脊膜下腔：蛛网膜外侧与硬脊膜内侧几乎紧贴在一起，两层之间的潜在的腔称为硬脊膜下腔。4、硬脊膜外腔硬脊膜外腔：硬脊膜外侧与椎管内壁之间的潜在的腔呈硬脊膜外腔，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管，硬脊膜外腔在枕骨大孔处闭合，其尾端终止于骶裂孔。二、椎管内麻醉的机理及生理二、椎管内麻醉的机理及生理l脑脊液：成人总容量120-150ml，其中蛛网膜下腔仅25-30ml。脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。l药物作用部位：椎管内麻醉的主要作用部位为脊神经椎管内麻醉的主要作用部位为脊神经根。根。腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面；而硬脊膜外阻滞时局麻药作用途径可能有三种通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；药液渗入椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；药物直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经或脊髓表面。二、椎管内麻醉的机理及生理二、椎管内麻醉的机理及生理l麻醉平面与阻滞作用麻醉平面与阻滞作用l1、麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。l2、交感神经被阻滞后，内脏的牵拉反射减轻，减少恶心、呕吐。l3、感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌肉的痛觉传导。l3、运动神经被阻滞后，能产生肌肉松弛，肢体运动不同程度的受限。l各脊神经节段在人体体表的分布依据体表解剖标准如下各脊神经节段在人体体表的分布依据体表解剖标准如下 二、椎管内麻醉的机理及生理二、椎管内麻醉的机理及生理l椎管内麻醉对生理的影响l对呼吸的影响：取决于麻醉平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围更为重要。高位硬膜外麻醉平面达T4以上腹式呼吸消失，导致通气量不足甚至呼吸停止。l对循环的影响：低血压和心率减慢是因为交感神经被阻滞的结果l其他：如恶心、呕吐是因为交感神经被阻滞后，迷走神经亢进，胃肠蠕动增强的结果。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l三、蛛网膜下腔阻滞(subarachnoidanaesthesia)（腰麻,spinaianaesthesia）l 将局麻药注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。l（一）（一）适应证：适应证：下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l（二）禁忌证（二）禁忌证 1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、严重的呼吸功能不全；5、严重高血压合并冠心病；6、重度贫血；7、病人不能配合或拒绝者；8、出血倾向或抗凝治疗中；9、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l（三）、麻醉准备：（三）、麻醉准备：1、麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。2、麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l3、麻醉用药：（重比重溶液）见下表药物名称剂量（mg）浓度（%）配法普鲁卡因1500.55%葡萄糖或脑脊液27ml丁卡因10033脑脊液1ml（1：1：1）10%葡萄糖1ml3%麻黄素1ml布比卡因150510%葡萄糖2ml罗派卡因150510%葡萄糖2ml腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉常蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）规）l（四）蛛网膜下腔穿刺术：（四）蛛网膜下腔穿刺术：1、患者体位：一般侧卧位曲膝曲髋，头颈向胸部屈曲，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，尽量把腰部向后弯曲，使脊突间隙张开，以便利于穿刺。或鞍区麻醉常取坐位。2、穿刺部位：选择穿刺部位：选择L23或或L34间隙。定位方法间隙。定位方法在在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱的交点即为两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱的交点即为L4脊脊突或突或L34间隙，可根据情况进行上移或下移一个间隙进间隙，可根据情况进行上移或下移一个间隙进行穿刺行穿刺。3、消毒范围：穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l（四）蛛网膜下腔穿刺术：（四）蛛网膜下腔穿刺术：4、穿刺方法：直入法以1%利多卡因在间隙正中作一皮丘，并在皮下组织和脊上韧带、棘间韧带逐层浸润后，腰麻针与病人背部垂直，沿上述方向进针，当针穿过黄韧带时，阻力突然消失，即所谓“落空感”或“负压”出现，此时进入硬膜外腔，在继续进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二次落空感，拔除针芯，有脑脊液流出，表示穿刺成功。侧入法，在脊突中线旁开11.5cm处进针，针杆与皮肤呈75角，避开脊上韧带对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。适用于脊上韧带钙化的老人、肥胖或直入法有困难的患者。5、注药速度：见脑脊液流出将腰麻药在1030秒内注入（1ml/5s），把穿刺针同注射器一起拔出。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）（五）麻醉平面的调节：影响麻醉平面的调节的因素很多。穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧位时L3位置最高，T5和S4最低。因此在L2-3间隙穿刺注入重比重液时，药液在脑脊液中沿脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高；在L3-4间隙穿刺并注入重比重液时，药液向腰骶段流动，麻醉平面容易偏低。病人体位：体位对麻醉平面的调节十分重要，并根据手术区域的要求应随时测定和进行调节。调节平面应在注药后510分钟内完成。头高脚低位侧卧位单侧腰麻坐位“鞍麻”药物剂量及比重：药物剂量越大，麻醉平面越高；注药速度：速度越快，麻醉范围愈广；速度越慢，麻醉范围越局限。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l（六）并发症：术中并发症血压下降、心率减慢主要是因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排量降低所致；若麻醉平面超过T4迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。处理先迅速输入200-300ml液体扩容，必要时静注麻黄素或多巴胺提高血压，阿托品升心率。呼吸抑制主要见于麻醉平面过高，胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹甚至出现全脊麻，呼吸停止，血压下降心脏停搏。恶心、呕吐主要由于麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经相对亢进，胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏造成的。腰麻常规腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）常规）l（六）并发症：术后并发症腰麻后头疼：发生率3%-30%，常出现于麻醉后2-7天，其头痛性质为抬头或坐起后加重，平卧后减轻或消失。头疼严重者可于硬膜外腔注入自体血或生理盐水补充脑脊液，围术期输入足量液体防止脱水。尿潴溜：较常见主要因支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药很敏感，阻滞后恢复很慢。马尾综合症：其特点是局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍，轻者尿潴留，重者大小便失禁。化脓性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎：前者因为感染，出现急性脑膜刺激症状；后者因慢性增生性炎症反应，引起脊髓和脊神经根的退行性改变，造成感觉障碍。四、硬脊膜外腔阻滞四、硬脊膜外腔阻滞(epidural anaesthesia)l四、硬脊膜外腔阻滞四、硬脊膜外腔阻滞(epiduralanaesthesia)l将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配的区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外麻醉，简称硬膜外麻醉l（一）适应证：腹部、盆腔、会阴及下肢手术；上肢、颈、胸壁手术应慎重选择。l（二）禁忌证：同腰麻硬脊膜外腔阻滞麻醉常规硬脊膜外腔阻滞麻醉常规l（三）麻醉准备：麻醉前用药：同腰麻麻醉用品：16或18号连续硬膜外穿刺针及相应的硬膜外导管一根，2ml和20ml注射器及针头，负压管一个，局麻药杯一只，洞巾一块，手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均应作灭菌处理。麻醉药：药名浓度（%）诱导量（ml）备注普鲁卡因231520老、弱、乳癌等地卡因0.150.31020肌松好、毒性大利多卡因1.221020扩散、浸润性强布比卡因0.250.751020作用时间长硬脊膜外腔阻滞麻醉常规硬脊膜外腔阻滞麻醉常规l（四）穿刺方法：1、患者体位：一般侧卧位曲膝曲髋，头颈向胸部屈曲，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，尽量把腰部向后弯曲，使脊突间隙张开，以便利于穿刺。2、穿刺部位与消毒范围：根据手术部位不同，选择不同的间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。硬脊膜外腔阻滞麻醉常规硬脊膜外腔阻滞麻醉常规l3、穿刺方法l直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入经皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带,当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”(负压),放置硬膜外导管,回抽无血和脑脊液。l侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带而达硬脊膜外腔。硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l麻醉平面调节硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。其影响因素有：局麻药的容积：容积愈大，麻醉平面愈广。穿刺间隙穿刺间隙：麻醉平面的高低取决于穿刺间隙的高低，一般沿穿刺点向上、向下扩散2-3个神经节。穿刺间隙的选择应根据手术的需要。注药方式：一次集中注入则麻醉范围广，分次注入麻醉范围窄。导管的方向：导管向头侧，药液向胸颈段扩散；导管向尾侧，药液向腰骶段扩散病人情况：年老、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质患者注药后麻醉范围较一般患者广。硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l硬膜外阻滞穿刺间隙的选择手术部位手术名称穿刺间隙颈部甲状腺、颈部淋巴系手术C5-6或C6-7(向上)胸部乳房手术C3-4或C2-3(向上)上腹部胃、胆囊、肝、脾、胰腺等手术T8-9（向头）中腹部小肠手术T9-10（向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10-11（向头）下腹部阑尾手术、T11-12（向头）盆腔子宫、直肠等手术T12-L1，L4-5（向头）腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1-2（向头）下肢大腿、小腿手术L2-3，L3-4（向头）会阴、肛门和会阴部L3-4（向尾）或骶管阻滞硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l（五）并发症1、术中并发症全脊麻：较少见，由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误入蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在几秒中内出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、继而出现呼吸和心跳停止。一旦发生，迅速面罩加压吸氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。局麻药中毒：因硬膜外腔有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快或导管误入血管内将局麻药直接注入血管内硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l（五）并发症1、术中并发症血压下降：麻醉平面过广或过高，交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张所致。呼吸抑制：麻醉平面过高，可影响肋间肌和隔肌的运动，导致呼吸储备功能降低，为了减少对呼吸的抑制，对颈、胸段硬膜外麻醉的局麻药浓度应偏低。硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l（五）并发症2、术后并发症(1)穿刺损伤：穿刺损伤脊髓:极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。神经根受刺激或损伤:较为常见，其感觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻。治疗：剧烈或长时间头痛可行硬膜外腔自身血液填充(510ml)或持续硬膜外腔点滴生理盐水(30ml/h连续24小时）硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉l（五）并发症2、术后并发症（2）血肿压迫硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪，压迫造成的瘫痪除直接压迫脊髓外更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。压迫对脊髓引起的损害与压力大小、压迫速度及受压部位有关。原因：术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症老年人动脉硬化与高血压硬膜外腔血管丛丰富多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。出血发生率约9.6%25.9%。硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉2、术后并发症（3）缺血性损害脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运动功能障碍者时有发生。原因广泛游离主动脉后壁或椎旁手术可切断肋间动脉及腰动脉，使大根动脉失去血液来源造成脊髓缺血。胸腹主动脉瘤切除并发脊髓缺血性瘫痪高达11%，颈动脉内膜切除术瘫痪率为5.5%，麻醉医师在术前或术中提醒手术者注意主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变，麻醉医师应提高警惕。硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药中不宜加肾上腺素。硬脊膜外腔阻滞麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉2、术后并发症（4）感染与中毒麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散，均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染