第一部分病历采集与病例分1.doc

第一部分　病历采集与病例分析（第二单元病例分析

第二单元病例分析

一、浅  龋
    [概述]
    浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。
    [诊断要点]
    1．窝沟浅龋
    (1)视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。   
    (2)探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出(卡针感)；或用探针尖端能钩住浅洞。
  2．平滑面浅龋
  (1)视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。
  (2)邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。
    注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．正常窝沟  窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。
    2．轻症釉质发育不全  平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。
    3．氟牙症  氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。
    [治疗原则]
    1．光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。
    2．接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。
    3．已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。
    [病例分析]
    某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。
    检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1．诊断  左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。
    诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。
    2．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
    3．注意事项  两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体独立。
    [思考题]
    1．试述窝沟浅龋的诊断要点。
    2．试述平滑面浅龋的诊断要点。
    3．试述窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别要点。
    4．试述浅龋的治疗原则。
    5．试述药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭治疗的适应证。

二、中  龋
    [概述]
    中龋龋损已由牙釉质发展到牙本质浅层。此时因牙本质较牙釉质有机物成份多，且有许多牙本质小管，因此，龋病进展较快。当龋病发展到釉牙本质界时，可迅速横向发展，并沿牙本质小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。
中龋患者多有主观症状。但由于个体的差异和病变进展速度的不同，症状也不一定完全相同。当龋病进展缓慢，在相应髓腔壁上形成的修复性牙本质。足以阻挡外界 刺激的传人时，患者就可以完全没有主观症状。相反，急性龋因病变进展迅速，相应髓腔壁来不及形成修复性牙本质，外界刺激较易传人牙髓时，患者就会有较明显 的自觉症状。
    [诊断要点]
    1．患者遇酸甜饮食有酸痛感，对过冷、过热食物也有类似不适，冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。
    2．检查可发现肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。龋洞内有软化牙本质、食物残渣、大量细菌及其产物等腐质，去净腐质后洞底位于牙本质浅层。
    3．探查洞底时，患者可感觉酸痛，术者有明显软感。
    注意：邻面中龋症状不明显，探查不仔细时较易漏诊。故怀疑有邻面龋时，可借助X线片(患牙邻面有x线透射区)明确诊断。   
    [鉴别诊断及其依据]
    中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。
    [治疗原则]
    中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。
    [病例分析]
    某患者，女，36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
  1．诊断　左上6牙合面中龋。
  诊断依据：左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。
    2．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。
    3．注意事项  中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。
[思考题]
1．试述中龋的诊断要点。
2．试述中龋的治疗原则。
3．中龋行充填修复术时，为什么要垫底?

三、深  龋
    [概述]
    深龋龋损已进展到牙本质深层。临床上可见很深的棕黑色龋洞，即使是邻面深龋也可在患牙拾面边缘嵴的相应部位透出墨浸状黑色，较易探查到。洞内有大量腐质，机械去除腐质时，患者大多感觉酸痛难忍。
    深龋患者主观症状明显，多有激发痛(比中龋更明显)和食物嵌塞痛。但某些慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，对温度、化学刺激和探诊检查可无明显疼痛反应。
    [诊断要点]
    1．患者大多遇冷、热、酸、甜饮食出现明显激发痛，尤其对冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深龋绝无自发痛。
    2．检查患牙有深达牙本质深层的棕黑色深洞，洞内有大量软化牙本质、食物残渣，易于探查。邻面隐匿性龋，临床检查较难发现，应结合患者主观症状，仔细检查。必要时可在处理过程中除去无基釉质后再行诊断。
    3．探查洞底时患者极为敏感，但无露髓孔。
    4．叩诊无不适。
    5．牙髓活力测试，反应与正常对照牙相同。
    [鉴别诊断及其依据]
    深龋鉴别诊断时，确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填，则会出现严重的并发症。
    1．可复性牙髓炎  其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应：温度测试时，可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛，去除刺激后，疼痛持续片刻即消失；而深龋患牙，只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时，可先行安抚、观察，然后再酌情处理。2．慢性闭锁性牙髓炎  慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。
    [治疗原则]
    1．术前确定患牙牙髓状况以防误诊误治；术中注意保护牙髓，严防意外穿髓。
    2．根据患牙牙髓状况和龋坏组织去除的程度，正确选择治疗方法：
    (1)能去净腐质，牙髓活力测试正常者，行双层垫底永久充填。
    (2)能去净腐质，牙髓活力测试出现“一过性疼痛”者，先安抚再酌情处理。
    (3)患牙不能去净腐质的近髓深龋，牙髓活力测试正常时，行间接盖髓术，一般选用“二次去龋法”。
    (4)近髓深龋难以与可复性牙髓炎鉴别时，可先行安抚治疗观察，然后再酌情处理。
    [病例分析]
    某患者，男，48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。
    检查：左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊(—)，冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
　　1.诊断　左下6牙合面深龋
诊断依据：左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。
    2．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。
    3．注意事项
    (1)治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。
    (2)行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：是采用一次去龋法还是二次去龋法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。
    [思考题]
    1．试述深龋的诊断要点。
    2．试述深龋与可复性牙髓炎的诊断要点。
    3．试述深龋与慢性闭锁性牙髓炎的鉴别要点。
    4．临床上如深龋与可复性牙髓炎难以鉴别时，其处理原则是什么?
    5．试述深龋的治疗原则。

四、猖獗龋
    [概述]
    龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。猖獗龋是急性龋的一种，病变进展迅速，多数牙齿、多个牙面在短期内同时患龋，又称猛性龋；因其常见于颌面及 颈部接受放疗的患者，故又称放射性龋。此外，有些舍格伦综合症患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明显减少或口腔卫生极度不良也可发生猖獗 龋。
    [诊断要点]
    1．患者可在较短的时间内(6—12个月)，全口多数牙齿同时患龋，连平时不易患龋的下前牙、不易滞留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患龋。
    2．龋病进展极为迅速，患牙可在一年时间内变成残冠或残根。
    3．患者多伴有严重全身性疾病，如口干综合症，或为头颈部肿瘤行放射治疗者，其共同特征是患者唾液量较正常人明显减少。
    [治疗原则]
    1．病因治疗  积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生，保持牙面清洁，努力控制菌斑。
    2．充填法治疗  因龋损严重，其治疗应按以下步骤进行：
    (1)尽快在短期内将全部龋齿腐质去净并行暂时充填，以及时终止龋病发展。
    (2)去腐时应予适当的预防性扩展，并将洞缘扩展至自洁区，以防再次发生龋损。(3)当病因治疗奏效、龋病进展得到控制时，换行永久充填，恢复患牙的形态和功能。
    [病例分析]
    某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。
    检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1．5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
    1．诊断  全口牙齿猖獗龋。
    诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。
    2．治疗  尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。
    3．注意事项
    (1)去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。
    (2)在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。
[思考题]
1．试述猖獗龋的诊断要点。
2．试述猖獗龋的治疗原则。

五、急性牙髓炎
    [概述]
    急性牙髓炎的临床特点是发病急，具有特征性剧烈疼痛。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作，龋源性尤为显著。单纯的原发性急性牙髓炎临床较为少见，多因物理损伤、化学刺激所致。
    [诊断要点]
    1．患者有典型的疼痛症状：自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛，夜间加重、遇冷热刺激加剧，疼痛不能定位。
　  2．患牙可查到深龋等引起牙髓病变的牙体损害。
    3．龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血流出。晚期患牙有叩痛。
    4．牙髓活力测验，尤其是温度诊有助于患牙的定性定位。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后，疼痛仍要持续一段时间。也可表现为“热重冷缓”。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．三叉神经痛  发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。   
    2．龈乳头炎  疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。
    3．急性上颌窦炎  疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。
    [治疗原则]
    1．保存活髓　对年轻恒牙的早期牙髓炎，临床可酌情选用盖髓术或活髓切断术，尽可能保存全髓或根髓。
    2．保存患牙  对不宜保存活髓者，或保存活髓失败者，临床可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等方法，以保存患牙。
    3．严格遵循无菌、无痛原则。急性期应先行应急治疗，以缓解症状，减轻患者痛苦。
    4．尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。
    [病例分析]
    某患者，男，48岁。自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。
    检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
  1．诊断  左下6急性牙髓炎。
  诊断依据：患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。2．治疗
    (1)应急治疗  首先开髓引流，缓解患牙急性症状。
    (2)待急性症状缓解后，再行牙髓塑化治疗。
    此外，如患牙根管情况允许，也可直接进行牙髓摘除术。
    3．注意事项  本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎，临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。故在选择治疗方法时，不宜选择干髓术。
    [思考题]
    1．试述急性牙髓炎的诊断要点。
    2．试述急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别要点。
    3．试述急性牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别要点
    4．试述急性牙髓炎的治疗原则。

六、慢性牙髓炎
    [概述]
    慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎，多由深龋感染引起，临床症状不典型，故不被患者重视，也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长，有时出现不明显的阵发性隐 痛或每日出现定时钝痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况而分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三 型。
    [诊断要点]
    1．慢性闭锁性牙髓炎
    (1)无明显自发痛，但患者有长期的冷热刺激痛病史有的患者还有急性发作史。
    (2)检查患牙有深龋洞，但无髓腔穿孔，洞底探诊反应迟钝。
    (3)对温度测试多为迟缓性反应，或表现迟钝。
    (4)患牙多有轻度叩痛或叩诊不适。
    2．慢性溃疡性牙髓炎
    (1)多无自发痛，但患者常诉食物嵌入龋洞内时会引起剧烈疼痛，有冷热刺激痛。
    (2)检查患牙有深龋洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔时浅探不痛，深探有剧痛且有少量渗血。由于长期废用，患牙有大量软垢、牙石堆积。
    (3)对温度测试敏感。
    (4)患牙一般无叩痛。
    3．慢性增生性牙髓炎
    (1)一般无自发痛，但有时患牙有进食疼痛，或有进食出血现象。
    (2)检查患牙大而深的龋洞内充满红色肉芽组织即牙髓息肉(息肉与牙体组织相连)，探之不痛但易出血。
    (3)由于长期废用，患牙及其邻牙有大量牙石堆积。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．深龋  深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。
    2．可复性牙髓炎  鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间。
    3．牙龈息肉、牙周膜息肉  临床对此三种息肉进行鉴别的关键是，用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时，还应仔细检查髓室底的完整性，摄线片可助诊断。
    [治疗原则]   
    1．慢性闭锁性牙髓炎　前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。
  2．慢性溃疡性牙髓炎
    (1)早期  前牙行根管治疗术，后牙行干髓术或牙髓塑化术，年轻恒牙行活髓切断术。
    (2)晚期  前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙行根管治疗术。
    3．慢性增生性牙髓炎  有保留价值者，可行根管治疗术，术中要彻底去净根管内牙髓组织，并严密充填根管。对牙冠破坏严重、伴有严重牙内吸收，难以恢复其外形和功能者，可予拔除。[病例分析]
    某患者，女，40岁。自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。
    检查：右下6牙合面深龋，探诊不敏感，机械去腐反应迟钝，叩诊(—)。患牙热诊引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
　　1.诊断　右下6慢性牙髓炎
诊断依据：患牙有深龋，探诊不敏感，去腐迟钝，温度测试呈迟缓性反应痛，叩诊(－）
　　2．治疗  根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。
    3．注意事项  一般慢性牙髓炎，其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶，故不宜选行干髓术否则，易致残髓炎。
    [思考题]
    1．试述慢性牙髓炎的诊断要点。
    2．试述慢性牙髓炎与可复性牙髓炎的诊断要点。
    3．试述牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉的鉴别要点。
    4．试述慢性牙髓炎的治疗原则。

七、牙髓坏死
    [概述]
    牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可由外伤、正畸施力过度、备洞产热过度及修复材料所致的化学刺激或微渗漏而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行 性变性时，由于血供严重不足，可发生渐进性坏死，老年人多见。牙髓坏死如不及时治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。
    [诊断要点]
    1．一般无自觉症状。常有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史。
    2．患牙牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。
    3．牙髓活力测验无反应。
    4．X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。
    [鉴别诊断及其依据]
    慢性根尖周炎：主要鉴别依据为x线片。慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。此外，有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。
    [治疗原则]
    1．前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。
    2．渐进性坏死的后牙，也可做干髓术。   
    3．老年退行性变所致牙髓坏死，临床无症状，根尖无病变者，可不治疗。
    [病例分析]
    某患者，男，28岁，因右上前牙变色就诊。
    检查：右上1牙冠呈灰色，舌侧有充填物，叩诊(+)，冷热诊无反应。拔髓不痛，但有腐臭味。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
    1．诊断  斗牙髓坏死。
    诊断依据：患牙牙冠变色，冷热诊无反应，拔髓有腐臭味等。
    2．治疗  行根管治疗术。
    3．注意事项  术中应彻底去净坏死牙髓，消除根管感染源，并严防器械超出根尖孔，以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。
[思考题]
1．试述牙髓坏死的诊断要点。
2．试述牙髓坏死与慢性根尖周炎的诊断要点。
3．试述牙髓坏死的治疗原则。

八、急性化脓性根尖周炎
    [概述]
    急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性病变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。
    急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致。急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，因其脓液所在部位不同而划分为根尖脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段，主要症状为疼痛和肿胀，严重者伴有全身症状。[诊断要点]
    主要依据患牙所表现出来的典型症状及体征，由疼痛及红肿程度分辨患牙所处的炎症阶段。
    1．根尖脓肿  患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。
    2．骨膜下脓肿  患牙持续性剧烈跳痛达最高峰，更觉高起、松动，触痛剧烈，相应颌面部软组织肿胀、压痛，并伴有全身症状；检查患牙为重度叩痛、Ⅲ°松动，牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊有深部波动感，牙髓无活力。
    3．黏膜下脓肿  脓液已达黏膜下，疼痛减轻，全身症状缓解；检查患牙叩痛(+)—(++)，松动I°，根尖区黏膜肿胀呈半球形隆起，波动感明显，牙髓无活力。
    [鉴别诊断及其依据]
    急性牙髓炎：其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。
    [治疗原则]
    1．控制炎症，清除病灶，保存患牙。注意：此为根尖周病治疗成功的关键。
    2．急性期应掌握时机，适时开髓引流，以缓解患者症状，减轻患者痛苦。骨膜下或黏膜下脓肿期应在局麻下切开排脓。
    3．急性症状消除后，可选行根管治疗术或牙髓塑化术。
    [病例分析]
    某患者，男，36岁。今因左下后牙肿痛三天就诊。
    检查：左下6龋深及髓，无探痛，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，患牙根尖部牙龈红肿、扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿，体温38℃。温度测试无反应。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。③试述术中注意事项。
    1．诊断  左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)。
    诊断依据：患牙有深龋，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。同时伴有左侧面颊部水肿，体温38℃等全身症状。
    2．治疗计划  先行应急治疗，开放髓腔，实行根管引流。同时局麻下切开排脓。待患牙急性症状缓解后，再行根管治疗。
    3．术中注意事项  主要有“五防”：
    (1)防器械折断  术前应检查根管治疗器械，根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。
    (2)防器械滑脱  可使用安全链。术中应集中精力，器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作，根管冲洗时针头应拧紧。
    (3)防髓腔穿通  术中应注意钻针方向(与牙体长轴保持一致)与进钻深度。
    (4)防疼痛肿胀  术中注意器械切勿超出根尖孔，同时应正确选用根管消毒药物。
    (5)防皮下气肿  过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧，如压人根尖周区，可引起皮下气肿，故根管冲洗时，严防注射压力过大，同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。
    [思考题]
    1．试述急性化脓性根尖周炎的诊断要点。
    2．试述急性化脓性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点。
    3．试述急性化脓性根尖周炎的治疗原则。
    4．根管治疗术中的注意事项有哪些?

九、慢性根尖周炎
    [概述]
    慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。
    慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。[诊断要点]
    1．病史特点  多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。
    2．患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。
    3．X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。
    [鉴别诊断及其依据]
    注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
    [治疗原则]
    1．彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。
    2．区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。
    3．根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。
    [病例分析]
    某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。
    检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。
    X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
    据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。    ’
    1．诊断  左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。
    诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
    2．发病机理  左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织
细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。
    3．治疗计划
    (1)选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。
    (2)术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。
    [思考题]
    1．试述慢性根尖周炎的诊断要点。
    2．试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。
    3．试述慢性根尖周炎的治疗原则。

十、边缘性龈炎
    [概述]
    本病又称龈缘炎或单纯性龈炎，为最常见的牙龈疾病，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的 舌侧。在龈缘附近牙面上沉积的牙菌斑为引发本病的始动因子，牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可引发或加重牙龈的炎症。
    [诊断要点]
    1．患者常因刷牙或咬硬物时牙龈出血就诊，但无自发性出血，亦无痛感。
    2．患处牙龈充血发红，长期炎症可成深红或紫色，质地松软，边缘变厚、变钝，与牙面分离；龈乳头圆钝、肥大，表面光滑发亮。
    3．龈沟轻探出血，此为诊断牙龈有无炎症的重要客观指标。4．龈沟因炎性肿胀可深达3mm以上，但既无附着丧失，也无牙槽骨吸收。
    5．患处可发现牙石、软垢等局部刺激因素。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．早期牙周炎  早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查，尤其是下前牙和第一磨牙邻面。
    2．血液病  对以牙龈出血为主诉同时有牙龈炎症表现者，应与某些全身性疾病鉴别，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。     3．坏死性溃疡性龈炎  虽然也是以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味。
    4．艾滋病相关龈炎  可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。
    [治疗原则]
    1．去除病因  首选洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。
    2．药物治疗  常用双氧水冲洗龈沟，龈沟涂布碘制剂，必要时氯己定液含漱。
    注意：如为急性龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因后再按上法治疗。
    3．疗效维护  教会患者正确刷牙和使用牙线等控制菌斑的方法，并定期洁治，以保持口腔卫生，避免复发。
    [病例分析]
    某患者，男，36岁。因下前牙刷牙出血就诊。
    检查：下切牙颈部牙石I°沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm，轻探出血。无附着丧失。请问其诊断与治疗方法。
    1．诊断  下切牙边缘性龈炎。
    诊断依据：患处牙龈红肿，有龈袋，轻探牙龈出血。无附着丧失。
    2．治疗方法
    (1)行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。
    (2)龈袋用双氧水冲洗冲，吸干后涂布碘甘油。
    (3)作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。
[思考题]
1．试述边缘性龈炎的诊断要点。
2．试述边缘性龈炎与早期牙周炎的鉴别要点。
3．试述边缘性龈炎与坏死性溃疡性龈炎的鉴别要点
4．试述边缘性龈炎的治疗原则。

十一、坏死性龈炎
    【概述】   
    本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆 菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等 局部刺激等。
    坏死性龈炎还是与HIV感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。
    [诊断要点]
    1．急性坏死性龈炎
    (1)本病起病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。
    (2)临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。
    (3)患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有特殊的腐败臭味。
    (4)病损区疼痛明显，或有木胀感。(5)一般无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。
    (6)坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。
    (7)急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。
  2．慢性坏死性龈炎
  (1)慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。
  (2)主要表现为牙间乳头消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。
  (3)牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。
  (4)本病如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．边缘性龈炎  病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。
    2．牙周炎  病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。
    3．疱疹性龈口炎  为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水 疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。
    4．急性白血病  可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。
    5．艾滋病  常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清HIV抗体阳性。
    [治疗原则]
    1．局部治疗  首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3％的过氧化氢溶液拭洗，或1％的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长，必要时，局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。
    2．全身治疗  给予抗生素和甲硝唑等药物，控制感染。并给予维生素C等支持性药物。
    3．帮助患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。
    4．有系统性疾病者，应及时予以治疗。
    [病历分析]
    某患者，男，39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。
    检查：患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味， 并伴腐败臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。
    1．诊断  下前牙急性坏死性龈炎。
    诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。
    2．治疗
    (1)首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。
    (2)再以3％过氧化氢液拭洗患处，1％过氧化氢液患者带回含漱。
    (3)全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑，0．2g，每日四次。(4)口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。
    [思考题]
    1．试述急性坏死性龈炎的诊断要点。
    2．试述慢性坏死性龈炎的诊断要点。
    3．试述急性坏死性龈炎与疱疹性龈口炎的鉴别要点。
    4．试述急性坏死性龈炎与急性白血病的鉴别要点。
    5．试述急性坏死性龈炎的治疗原则。

十二、成人牙周炎
    [概述]
    牙周炎是牙齿周围的支持组织所发生的慢性破坏性疾病。成人牙周炎为临床最常见的一型牙周炎，约占牙周炎患者的95％，由慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展所 致。本病发病的始动因子是长期堆积在龈缘附近的牙菌斑，而局部促进因素则为沉积于牙面的牙石、软垢、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等局部刺激因素。此外， 牙合创伤在牙周病过程中起着重要作用。成人牙周炎一般分为单纯性牙周炎和复合性牙周炎两类。
    [诊断要点]
    1．单纯性牙周炎
    (1)本病可开始于青年时期，但病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。病程中有静止期和活动期，但亦有部分患者不出现暴发性活动期。