导管相关性感染的预防与控制新.ppt

导管相关性感染的预防与控制 医 用 导 管导管相关感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染导尿管相关感染导尿管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染引流管相关感染引流管相关感染血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totally implantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似血管内导管相关感染的概念n导管病原菌定植导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部(5cm)、皮下部分(5cm)或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。n出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。n 隧道感染隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。血管内导管相关感染的概念n皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。n导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。血管内导管相关感染的流行病学n 感染发生率感染发生率n各种类型导管的血行感染发生率不同,发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。血管内导管相关感染的流行病学n病死率病死率n病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植导管接头处病原微生物沿导管内壁定植其他感染灶的血行播散静脉输液的污染ExtraluminalExtraluminal ColonizationColonizationShort term Short term CVCsCVCsColonisatioColonisation nOf the Of the endoluminal endoluminal surfacesurfaceLong term Long term CVCsCVCsSlimeSlime血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的发病机制发病机制血管内导管相关感染的病原学n革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。n其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococciCoagulase-negative staphylococci血管内导管相关感染的病原学n随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染者，还可发生曲霉菌感染。nICU:以革兰氏阴性杆菌较多见革兰氏阴性杆菌较多见。因患者病情及各ICU病房常见菌不同而不同。血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面导管的性质导管腔的数量导管腔的数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America(IDSA)2002导管留置的时间 导管放置的时间越长，发生感染的机会越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过72-96小时 对于中心静脉导管，根据META分析，定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生导管的性质导管的性质导管的性质n导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448小时）不会引起炎症反应。血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面宿主因素患者的基础疾病患者的基础疾病 危重病人危重病人 免疫功能低下免疫功能低下 老年、老年、肿肿瘤、免疫抑制瘤、免疫抑制剂剂 皮肤局部因素皮肤局部因素 烧伤烧伤、皮炎、皮炎、银银屑病屑病插管的部位插管的部位 血管内导管相关感染的危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面 病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制和某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素医务人员方面对导管的频繁操作（静脉注射及输注）对导管的频繁操作（静脉注射及输注）医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障化）医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障化），技术不熟练（反复穿刺）等，技术不熟练（反复穿刺）等 研究表明研究表明：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管5050根的医生导管脓毒根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的症的风险大于熟练医生的2 2倍以上倍以上血管内导管相关感染的诊断n临床表现临床表现n常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，有研究认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。PhlebitisPhlebitisInflammation at the catheter insertion siteInflammation at the catheter insertion site血管内导管相关感染的诊断n在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。n推荐意见推荐意见1 1：导管相关血行感染的临床表现不典：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。（推荐级别：（推荐级别：E E）血管内导管相关感染的诊断n实验室诊断实验室诊断n包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断n快速诊断：快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100l血，30min）,但对其应用价值评价不一。血管内导管相关感染的诊断n导管培养诊断：导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。血管内导管相关感染的诊断n血培养诊断：同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。血管内导管相关感染的诊断n推荐意见推荐意见2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：B）n推荐意见推荐意见3：当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过间差超过2小时，可诊断为小时，可诊断为CRBSI。（推荐级别：（推荐级别：D）血管内导管相关感染的诊断n诊断标准诊断标准n确诊确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源：n有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；n从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；n从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时;n外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物血管内导管相关感染的诊断n临床诊断临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:n具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；n菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的诊断n拟诊拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：n具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；n菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的治疗n导管的处理导管的处理 n临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。血管内导管相关感染的治疗n周围静脉导管周围静脉导管 n推荐意见推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（推荐级并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：别：B）n周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：B）n中心静脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；（推荐级别：疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；（推荐级别：A）n如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；（推拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别：荐级别：B）n当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推推荐荐意意见见21：对对于于革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌导导致致的的导导管管相相关关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）n虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其它种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推荐意见推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：A）n念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推推荐荐意意见见23：隧隧道道式式中中心心静静脉脉导导管管与与埋埋置置式式装装置置合合并并临临床床感感染染的的表表现现时时，应应及及时时判判断断导导管管与与感感染染表表现现的的相相关关性性。（推推荐荐级级别：别：C）n植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及粘膜正常定植的微生物时（如凝固酶阴性葡萄球菌），如果临床上没有明确的感染证据，应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管。血管内导管相关感染的治疗n中心静脉导管中心静脉导管n推推荐荐意意见见24：在在隧隧道道式式中中心心静静脉脉导导管管或或植植入入装装置置并并发发感感染染，同同时时有有导导管管出出口口或或隧隧道道感感染染，并并伴伴有有严严重重感感染染、血血流流动动力力学学异异常常、持持续续性性菌菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级别：血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级别：B）n在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症（非复杂性感染），无隧道及出口部位感染，应该至少采用7天的全身抗生素治疗和14天的抗生素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物。血管内导管相关感染的治疗n抗菌药物治疗抗菌药物治疗n一一旦旦怀怀疑疑血血管管内内导导管管相相关关感感染染，无无论论是是否否拔拔除除导导管管，除除单单纯纯静静脉脉炎炎外外均均应应采采集集血血标标本本，并并立立即即进进行行抗抗菌菌药药物物治治疗疗。根根据据临临床床表表现现和和感感染染的的严严重重程程度度，以以及及导导管管相相关关感感染染的的病病原原菌菌是是否否明明确确，可可分分为为经经验验性性抗抗菌菌药药物物应应用用、目目标标性性抗抗菌菌药药物物应应用用以以及导管相关血行感染严重并发症的处理。及导管相关血行感染严重并发症的处理。血管内导管相关感染的治疗n经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用n推荐意见推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。(推荐推荐级别：级别：E)n导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗菌药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色荀萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。血管内导管相关感染的治疗n经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用n对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。n另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。血管内导管相关感染的治疗n目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程n推推荐荐意意见见26：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌引引起起的的导导管管相相关关感感染染，抗抗菌菌药药物物治治疗疗至少至少2周。周。(推荐级别：推荐级别：B)n金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。有研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高。n甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。MRSA导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。血管内导管相关感染的治疗n目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程n推推荐荐意意见见27：一一旦旦诊诊断断为为念念珠珠菌菌导导管管相相关关感感染染，应应立立即即进进行行抗抗真真菌菌治治疗疗，疗疗程程至至临临床床症症状状消消失失和和血血培培养养最最后后一一次次阳阳性性后后两两周。周。(推荐级别：推荐级别：D)n一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗菌药物应用前拔除导管，可缩短抗真菌药物治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。n对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗菌药物疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后两周。血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防重在预防重在预防The inanimate environment is a reservoir of pathogens Contaminated surfaces increase cross-transmissionContaminated surfaces increase cross-transmission Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.X X X X represents a positive represents a positive Enterococcus cultureEnterococcus cultureThe pathogens 到处存在到处存在 血管内导管相关感染的预防n培训与管理培训与管理n专业队伍与培训专业队伍与培训n缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低低CRBSI的发生率和病死率的发生率和病死率51-62。因此，提倡建。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。应用的安全性。血管内导管相关感染的预防n培训与管理培训与管理n专业队伍与培训专业队伍与培训n推荐意见推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：推荐级别：A)n缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。血管内导管相关感染的预防n培训与管理培训与管理n监测与质量管理n质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。血管内导管相关感染的预防n置管及护理置管及护理n推推荐荐意意见见5：应应根根据据病病情情与与治治疗疗需需要要、操操作作熟熟练练程程度度、相相关关导导管并发症的多少来确定导管置管部位。（推荐级别：管并发症的多少来确定导管置管部位。（推荐级别：B）n穿刺点选择n导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。n外周静脉穿刺点选择n下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。血管内导管相关感染的预防n置管及护理置管及护理n深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择n穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31，53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27，15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生操作的熟练程度与感染：血管内导管相关感染的预防n置管及护理置管及护理n深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择n穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。血管内导管相关感染的预防n置管及护理置管及护理n深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择n 导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。血管内导管相关感染的预防n置管及护理置管及护理n推荐意见推荐意见6：条件允许时，应采用床边：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导超引导下中心静脉导管的放置。管的放置。(推荐级别：推荐级别：B）n近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。血管内导管相关感染的预防n置管更换时间置管更换时间n周围静脉导管周围静脉导管 n推荐意见推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。静脉导管相关感染的方法。(推荐级别：推荐级别：D）n1987-2004年多项研究显示采用72小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。血管内导管相关感染的预防n置管更换时间置管更换时间n中心静脉导管中心静脉导管(包含包含PICC和用于血液净化的静脉导管和用于血液净化的静脉导管)n推荐意见推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管。：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别推荐级别:B)n研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14天的比率金属）、穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。n由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。血管内导管相关感染的预防n消毒消毒n皮肤消毒剂选择皮肤消毒剂选择n推推荐荐意意见见15：血血管管内内导导管管置置管管和和局局部部换换药药时时的的皮皮肤肤消消毒毒，宜宜选择选择2%洗必泰或洗必泰或1-2碘酊。碘酊。(推荐级别：推荐级别：B)n 置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5-1聚维酮碘或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。血管内导管相关感染的预防n消毒消毒n敷料选择及更换敷料选择及更换n穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。n 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。血管内导管相关感染的预防n压力监测压力监测 n推推荐荐意意见见16：尽尽量量选选择择一一次次性性密密闭闭式式压压力力传传感感系系统统，并并将将压压力力监监测测系系统统和和液液体体输输注注途途径径分分开开(推推荐荐级别：级别：E)n条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。血管内导管相关感染的预防n其它策略其它策略n导管稳定装置n缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。血管内导管相关感染的预防n其它策略n封管n沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相