严重感染和感染性休克诊疗指南.ppt

拯救败血症行动：2012年重症脓毒症和感染性休克国际诊疗指南12证据评估/建议分级 2004指南 2008指南 2012年指南 证 、A、B、C A RCT 据 、D B 降级RCT，加级的观察性研究 质 C 完成良好的观察性研究 量 D病例总结或专家意见 建 A、B、C 1（strong）两级建议：Strong(Grade1),Recommend,议 D、E 2（weak）表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采 力 Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，度 采用与否取决于各患者状况和价值。3败血症的诊断证明或怀疑感染，并有以下几方面改变：一般情况炎症反应血流动力学器官功能障碍组织灌注4脓毒血症的筛查及性能改进 推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后 1C 5复苏初期：推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动 6复苏初期：对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏目标应包括以下内容：7复苏初期：-中心静脉压（CVP）：8-12mmHg-平均动脉压（MAP）:65mmHg-尿排出量0.5ml/kg.h-中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度70%，或分别65%8复苏初期：建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C）9复苏初期：建议：6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 1C）10诊断：推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生物药物使用（45min）；为更好地识别病原微生物，至少获得两份血培养标本，其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）11诊断：推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗微生物药物使用（Grade 1C）12诊断：建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（Grade 2C）13诊断：推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染源，潜在感染源应留取标本；一些患者可能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出的安全，这种情况下可采用床边检查如超声检查（Grade 1C）14抗生素治疗推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）15抗生素治疗推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，达到适当的药浓度（1B）16抗生素治疗推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费用（1C）17抗生素治疗建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）18抗生素治疗建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合用药（2B）推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推荐广谱内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症（1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性休克患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类（1B）19抗生素治疗建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者疗程长一些更合适（2C）20抗生素治疗建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严重流感病毒感染（2C）。应进行适当的病毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不应因此延误及时的抗病毒治疗（2C）21预防感染建议：在已证明这个方法有效的健康护理机构，采用SDD或SOD以减少VAP发生率（2B）22感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）23液体复苏治疗推荐：初始复苏用晶体液（1A）；建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白，如果已知或预计血白蛋白低（2B）；建议：不用MW140和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）24液体复苏治疗推荐：建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1B）25液体复苏治疗推荐：建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体冲击。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）26血管加压素推荐：血管加压素的初期治疗目标是MAP65mmHg（1C）去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物（1B）27血管加压素推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）建议：可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）28血管加压素建议：提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）29血管加压素推荐：低剂量多巴胺不用于肾脏保护（1A）使用血管加压素的患者需要尽快放置动脉导管（1B）30强心治疗推荐：下列情况时输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压高并低心输出量提示心功能障碍，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade 1C）31强心治疗推荐：不使用多巴酚丁胺增加心指数到超正常水平（Grade 1B）32激素建议：最小疗程5天的持续静脉滴注氢化可的松（每天最大剂量200-300mg）仅适用于成人感染性休克，已经充分液体复苏，仍需要持续高剂量加压素维持血压的患者（Grade 2C）33激素建议：不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）；感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素（2B）；建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）34激素建议：患者不需要加压素时停用皮质醇激素（Grade 2D）推荐：皮质醇激素 不用于治疗严重脓毒症而无休克的患者（Grade 1C）35血液制品的使用推荐：一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）36血液制品的使用建议：在无出血或者计划侵入性操作的情况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的凝血异常（2D）推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和感染性休克（1B）37免疫球蛋白推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重脓毒症和感染性休克（1B）38败血症诱发ARDS的机械通气治疗We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg(predicted)body weight in patients with ARDS(some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and demand)(Grade 1A).We recommend that plateau pressuresbe measured in patient with ARDS and that the upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated patient be 30 cm H2O(in pqtients with normal extrapulmonary compliance)(Grade 1B).推荐：潮气量6ml/kg（预测体重）1A推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B 39败血症诱发ARDS的机械通气治疗推荐：允许高碳酸血症 1C推荐：给予最低PEEP避免肺泡塌陷潮气量 1B建议：给予一定吸氧浓度的严重ARDS患者更高PEEP 2C40败血症诱发ARDS的机械通气治疗建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治疗 2C建议：给予PaO2/FiO2 100的严重ARDS患者俯卧位通气 2C建议：床头抬高约30-45 2C41败血症诱发ARDS的机械通气治疗建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低氧血症、有望很快恢复的患者 2B建议：NIV仅用于少数脓毒症引起的轻度低氧血症、有望很快恢复的患者 2B42败血症诱发ARDS的机械通气治疗推荐：不推荐ALI/ARDS患者常规使用肺动脉导管 1A推荐：ALI患者无组织低灌注证据时，采取限制液体策略 1C43镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗推荐：不机械通气的脓毒症患者无论连续或者间断镇静都要最化，依不同的终点而定（1B）44镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗推荐：建议对Sepsi而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）45镇静、止痛及神经肌肉阻滞治疗建议：对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）46血糖控制推荐：对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖180mg/L，而非110mg/L(1A)47血糖控制推荐：所有接受静脉胰岛素治疗患者需接受葡萄糖为能源，每1-2小时监测直至血糖和胰岛素输注速度稳定之后，监测改为4小时一次(1C)48血糖控制推荐：毛细血管血测发现低血糖要谨慎，因为这种测量方法可能高估了血糖水平 49肾脏替代治疗建议：连续血液净化或间断透析用于严重脓毒症和AKI患者（2B）50肾脏替代治疗建议：对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）51预防深静脉血栓推荐：患者严重脓毒症患者每天皮下注射低分子肝素而不是低剂量普通肝素（UFH）预防深静脉血栓形成（DVT）；（1B级）。如果肌酐清除率4.0 mmol/L，在1小时内给予小剂量30ml/kg晶体液。59败血症复苏方案立即开始，并在6小时内完成：补液后低血压不能纠正时，可加用血管加压素，维持平均动脉压（MAP）65 mmHg.在复苏前期（感染行休克）和或开始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)需达到:-留置中心静脉导管-中心静脉压（CVP）8mmHg-中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%60为什么继续做CVP和ScvO2?原因：-包括感染复苏运动第一阶段的成功，重症感染和感染性休克病人需留置中心静脉导管的信念，所有的假定替代方法的局限性，没有推广其他技术的能力。-只有中心静脉导管和血气分析时可行的，几乎在任何地方。61