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常见意外伤害的紧急救护

目的要求
1. 掌握紧急救护的优先原则
2. 掌握电损伤现场判断、现场急救要点
3. 掌握烧伤和烫伤现场判断、现场急救要点
4. 熟悉救助意外伤害患者时的注意事项
5. 熟悉影响电损伤严重程度的因素
6. 了解烧伤和烫伤的分类
内容介绍
1. 意外伤害的定义、特点、救助意外伤害病人注意事项
2. 电损伤（致伤原因、相关因素、病理生理、现场判断、救护要点）
3. 烧伤和烫伤（分类、烧伤面积评估、烧伤的分级、救治要点）
一、概述
（一）定义
意外伤害是指除疾病以外所有导致患者身心受损的各种情况。据统计，我国每年意外伤害的患者约为7千万人，其中死亡80万人，占总人数的11%，位居总死亡原因排序的第5位，而且是0～30岁死亡的首要原因。
（二）特点
1.不可预料性
2.严重性
很多意外伤害在很短的时间内可以对患者造成很深的伤害，甚至是威胁生命，如雷电的击伤等。
3.危害波及面大
如地震等在同一时间造成很多人受伤。
（三）救助意外伤害病人注意事项
1.环境危险因素评估
（1）车祸因素
发动机是否工作车辆是否稳固、有无漏油、交通情况、道路现场有无警示标志。
（2）触电因素
明确电源在哪，最好能找到电源，确认电闸是否拉下。
（3）着火因素
评估现场及周围有无易燃易爆物品；关闭煤气。
（4）自然因素
（5）周围建筑物因素
在地震后，对意外受伤患者进行救助时一定要注意对周围建筑物的评估，建筑物是否稳定，如果不稳定，救助人员不能进入抢救现场。
（6）化学因素
如救援现场有无异常的气味。
（7）人员因素
伤者、犯罪者情况。
（8）动物伤害因素
如患者被野蜂蜇伤或毒蛇咬伤，注意评估周围这些有害的动物是否还存在。
2.审视自己有无救助能力和手段
救助意外伤害患者需要有特殊的手段和设备，如对溺水的救助，首先要求救助者先要掌握游泳技能，包括如何救溺水者、打捞溺水者的技巧等。
3.优先原则
在伤情复杂，有成批伤员或伤员数量大于救助者数量时应遵循优先原则
按国际救助优先顺序将不同伤情的伤员分为4类，在伤员身上用不同颜色的伤以别在患者的胸口或绑在患者的上臂。
（1）第一优先——红色伤票
非常严重创伤：严重头颈部伤、大出血、昏迷、休克、严重挤压伤、张力性气胸、大面积烧伤、呼吸道烧伤。这类患者有一个特点，如果及时抢救，伤员有可能生存，但是一旦耽误，有可能就会死亡。
（2）第二优先——黄色伤票
严重创伤：一般的胸部损伤、开放性骨折、小面积烧伤等。这类伤员可以短暂等候，而不危急生命。
（3）第三优先——绿色伤票
没有严重创伤，可以自行走动。
（4）黑色伤票
死亡或临床死亡。提示患者生还希望渺茫，不应浪费宝贵的急救资源。
二、电损伤
电损伤指一定数量的电流或点能量（静电）通过人体，产生机体损伤和功能障碍的一种综合征。
要强调的是，在一些高电压、超高电压的电场下，患者可能没有直接接触电源，但是电流仍然可以穿击空气，或者其他介质而进入人体导致电损伤，甚至可能会导致患者死亡。
（一）致伤原因
1.电流损伤
是指电流通过人体时对细胞的去极化产生影响，主要表现为中枢神经功能障碍和心室颤动。
2. 电火花、电弧
电弧是一种空气导电的现象，在两电极之间产生强烈而持久的放电，称为电弧使组织细胞产生水肿、坏死、变性、凝固。
3.相关原因造成的火焰烧伤
与一般的烧伤机制相同。
（二）相关因素
1.环境中存在电源
如漏电的电器、电线，或雷雨闪电天气。
2.高温高湿环境
淋浴间的高温高湿环境、南方的梅雨季节，这些情况下容易降低电器的绝缘性，同时增加物体的导电性，降低人体皮肤的电阻，容易导致触电事件的发生。人体在潮湿出汗的状态下，皮肤电阻变小，电流更容易通过人体。
3.人为因素
（1）缺乏用电知识，盲目的接线。
（2）用电线挂湿衣服，或在有高压线的地区放风筝。
（3）用湿的手直接接触电器的开关、插头。
（4）雷雨天在大树下避雨。
（三）病理生理
电损伤的严重程度决定电流的种类、强度，电压的高低，触电者的身体电阻，以及电流通过身体的途径等。
1.电流种类
交流电危害比直流电大3倍。50～60Hz交流电危险最大，＞2000Hz危险性减小，＞10万Hz无损伤。
2.电压高低
8～12V即可使肌肉收缩，40V可引起组织损伤，220V可导致室颤。雷击时电压为1～10亿V，瞬间温度达1万摄氏度以上，可使组织迅速碳化。
3.电流强度
电流强度（I）=电压（v）/电阻（R）。电压越高、电阻越小，电流越强，对人体损害越重。
20mA交流电可使肌肉痉挛性收缩，导致手紧握电源不放。70～80mA交流电引起室颤和呼吸暂停。
4.人体电阻大小
组织含水量越大，电阻越小。电阻从小到大排序：血管>神经>肌肉>皮肤>脂肪>肌腱。
5.通电时间长短
通电时间越长，对人体损害越重。
6.通过人体途径
电流通过心脏、脑组织时危险性最大，流经四肢和腹部危险相对较小。
（四）现场判断
1.有触电或被雷击经历
2.临床表现
（1）全身表现：意识丧失，抽搐，昏迷，休克。心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
（2）局部表现：有电灼热伤表现。面积一般不大，呈椭圆形，焦黄色，界限明显，有焦糊味，损伤深者可达骨骼。
（3）并发症：失明、耳聋、精神失常、智力障碍、关节脱位、骨折、急性肾衰竭。
（五）救护要点
1.迅速使患者脱离电源
最好能找到电源，拉下电闸拔下插头或关闭电源，这是最安全的一种方式。如果患者还在漏电的电器上应该尽快用绝缘物帮助患者离开，如穿上绝缘的鞋、戴上绝缘的手套，帮助患者离开漏电的电器。
在触电者未脱离电源前，绝对不能直接用手拉，禁止直接接触患者身体，应用绝缘物挑开电线。
如果是高压线断落，尚未关闭电源时，严禁前去救助。因为空气是可以被电离的，在断落的高压线10米之内即使没有接触电线也可以造成触电，甚至导致死亡。
2.对脱离电源的患者提供生命支持
（1）对心搏骤停者实施心肺复苏
一般在社区可能不会有除颤器，所以复苏的主要措施仍然以徒手心脏按压和人工呼吸为主。如果有除颤器，立即实行除颤，应用肾上腺素药物。肾上腺素应在复苏5分钟后应用，尤其要防止对存在有效心搏的患者使用肾上腺素。
（2）对呼吸停止者实施人工呼吸
如果条件允，可以进行气管插管、气囊辅助呼吸；如果有氧气要立即给氧。
（3）尽快补液
一般补液量比烧伤患者稍微多一些，这是因为电极伤导致细胞损伤，使大量的血红蛋白和肌红蛋白释放，容易使患者导致急性肾损伤，所以补液的量应该比一般烧伤多一些。补液的同时要注意使用利尿剂和简化尿液，尽量避免患者发生急性肾衰竭。
（4）局部处理
清理消毒伤口，给予破伤风抗毒素和抗生素，24～48h后二次清创。
（5）迅速送患者去医院
三、烧伤和烫伤
（一）烧伤分类
根据烧伤的原因，烧伤分为：①热力烧伤：高温物质作用于人体表面，烫伤属于热力烧伤；②特殊烧伤：光能、电能、辐射、化学物质作用于人体表面。
烧伤的严重程度取决于温度的高低、接触面积的大小、接触时间的长短。
（二）烧伤面积评估
1.九分法
九分法把人体分为四部分，头颈部占9%，（头皮占3%，面部3%，颈部3%）；双上肢占18%（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干到27%（前躯干占13%，后躯干13%，会阴1%）；双下肢占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）。
2.手掌法
伤员单侧的手掌五指并拢时的面积为1%。
在实际运用时，可以先将大面积的烧伤以九分法计算。零星的烧伤再加以手掌法计算，两者相加即为烧伤的总面积，
（三）烧伤的分级
1. 从烧伤愈合来分
可分为：自动愈合的烧伤（部分厚度烧伤）和需要植皮的烧伤（全厚烧伤）。
2.从严重程度来分
Ⅰ度烧伤：表皮受损。皮肤轻度红肿热痛、感觉过敏表面干燥无水泡。
浅Ⅱ度烧伤：真皮受损。疼痛剧烈，感觉过敏，有水泡泡皮剥脱后创面均匀发红潮湿，水肿。
深Ⅱ度烧伤：真皮受损。感觉较迟钝，有或无水泡。基底苍白，间有红色斑点，创面潮湿，拔毛时毛根有正常结构。
Ⅲ 度烧伤：皮肤全层受损，甚至皮下组织、肌肉、骨骼损伤。局部痛觉消失，皮肤皮革感，蜡白焦黄或碳化，无弹性，干燥无水泡。
烧伤的严重程度取决于热量的大小、接触的面积、接触的时间。
轻度：总面积在10%以下，深度不超过Ⅱ度。中度：总面积在10%～30%或Ⅲ度烧伤面积在10%以内。重度：总面积在30%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%，或有下述情况之一：烧伤伴其他复合伤、休克或中毒，吸入热气造成呼吸道烧伤，深达骨骼、肌肉、内脏及头颈部、会阴。
（四）救治要点
 1.迅速脱离致伤现场
（1）立即脱去着火的衣服。如果在短时间内没有办法把衣服脱掉，应缓慢打滚扑灭火焰。
（2）用湿衣、厚棉被铺盖。
（3）用水扑灭火焰。
2.迅速终止继续烧伤
（1）对于热力烧伤，要尽快地降低患处的温度，最好的方法是将患处浸在冷水中，浸泡时间至少最好在30分钟以上，也可以用水大量自来水冲洗达到降温。对于化学烧伤也应该尽快用大量的清水冲洗患处，而且是越早越好。强调越早越干净越彻底，哪怕残留一点也会使烧伤越来越重，而且在冲洗时不要顾虑病人的疼痛加重，要鼓励病人忍耐冲洗下去，直到冲洗干净为止。
（2）切忌不经冲洗把病人送往医院。
（3）酌情使用一些中和剂 
如强酸烧伤，可以用弱碱；强碱烧伤，可以使用弱酸来冲洗。如果现场找不到适合的中和剂，就用清水冲洗。
（4）提供生命支持
①据统计，烧伤面积达到50%的伤员，如果在1小时内得到正确合理的抢救，死亡率会降低50%，以后每推迟一小时死亡率增加一倍。所以给予患者生命支持非常重要。迅速脱下患者身上饰品，如项链、戒指、手表，以免局部肿胀后难以脱下，导致手指循环不良，加重损害。
②补充水分。烧伤面积超过体表面积的20%，患者有可能发生休克，要注意及时的补充水分。对于神志清醒的热力烧伤患者，应该尽快给予烧伤饮料。所谓的烧伤饮料是100ml水中含有氯化钠3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.05g。没有烧伤饮料，可以给予糖盐水、盐水。但是要注意不要饮用大量的白开水。
对于神经不清和低血容量的患者，要尽快建立静脉通道，快速补液，先给予晶体，再给予交替。晶体溶液首选的是平衡溶液，以每小时1L的速度输入。再给予胶体溶液，首选血浆，如果没有血浆可以用右旋糖苷代替。
如果是化学烧伤，如强酸强碱类的烧伤，因为创面渗出较少，所以补液应该慎重。不可补液过量。
（5）提供呼吸支持
建筑物失火导致烧伤必须立即给予吸氧；呼吸道烧伤患者立即实施气管插管。呼吸道烧伤的初步判断依据是患者出现声音嘶哑、胸闷、咳嗽、呼吸困难、尘烟痰等。
（6）其他措施
止痛、导尿监测尿量、止血骨折固定、人工呼吸、心肺复苏。
3.保护创面
不要自行挑破水泡。小的水泡一般可以自行吸收，大的水泡由医院处理，如果自行挑破有可能造成创面的感染。Ⅱ度以内小面积烧伤烫伤不用包扎，皮肤无破损可自行涂抹烧伤药膏。大的创面不要包扎，用1:1000新洁尔灭或1:2000洗必泰溶液清洗后用干净敷料覆盖。
严禁自行涂抹任何药物，尤其是带颜色的药物，因为会掩盖病情，给后续治理带来很大的麻烦。
4.迅速送医院
迅速将患者送到医院，尤其是严重烧伤的患者，应该尽快送到专业的烧伤治疗医院，不要把患者送到普通的医院，或没有救治烧伤能力的医院，如果送到普通医院到时还要转院，延误治疗的时间。