急性心肌梗死(演示).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死,乐文庆 乐梦姣,急诊科,2018.06.18,1,概念,急性心肌梗死,(acute myocardial infarction,，,AMI),系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为,冠状动脉粥样硬化,，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,2,病因及发病机制,急性,心梗,为,冠心病,严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,1,小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：,1,管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。,2,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。,3,重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。,心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨,6,时至,12,时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，,血粘度,增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。,3,临床表现,先兆症状,AMI,患者约,15%-65%,有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因素，遇到下列情况应及早考虑,AMI,及时住院，并按,AMI,处理，动态观察心电图及血清心肌标志物变化：,1.,初发心绞痛，持续,15-30,分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。,2.,稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等。,3.,胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者。,4.,发作时伴血流动力学改变者。,5.,疼痛伴,ST,段明显抬高或压低，,T,波高尖或倒置者。,4,症状,一,.,疼痛,：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于,30min,，甚至长达,10,余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：,伴有糖尿病的病人；,老年人；,手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；,伴有脑血管病的病人；,脱水、酸中毒的病人。,5,二,.,全身症状,：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后,24,48h,出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在,38,上下，很少超过,39,，持续,1,周左右。,6,三,.,胃肠道症状,：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,7,四,.,心律失常,：见于,75%,95%,的病人，多发生在起病,1,2,周内，而以,24h,内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发,(5,次,/min,以上,),，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期,(RonT),时，常预示即将发生室性心动过速或,心室颤动,。一些病人发病即为心室颤动，可引起,心源性猝死,。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,8,五,.,低血压和休克,：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmHg,，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少,(20%,，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,10,心电图特征,1,基本图形,1.,有,Q,波心肌梗死者，其心电图表现为：,（,1,）病理性,Q,波：宽而深的,Q,波，在面向心肌坏死区的导联上出现。,（,2,）,ST,段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。,（,3,）,T,波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,2.,在无,Q,波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低,0.1mV,，但,aVR,导联（有时还有,V1,导联）,ST,段抬高，或有对称性,T,波倒置。,11,2,图形演变与分期,(1),早期,(,超急性期,),：巨大高耸,T,波，以后迅速出现,ST,段抬高，,ST-T,也可联成单向曲线，但无坏死型,Q,波。此期通常持续数小时。,(2),急性期：坏死型,Q,波、损伤型,ST,段抬高和缺血型,T,波倒置同时并存。有无坏死型,Q,波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。,(3),近期,(,亚急性期,),：抬高的,ST,段回复到基线，而坏死型,Q,波及缺血型,T,波改变依然存在。,ST,段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。,(4),陈旧期,(,愈合期,),：遗留有坏死型,Q,波，倒置的,T,波已恢复正常或长期无变化。,12,常见心肌梗死的定位,梗死部位,相对应的导联改变,广泛前壁,V,2,-V,5,前间壁,V,1,-V,3,前侧壁,V,4,-V,6,，,aVL,侧壁,aVL,下壁,aVF,后壁,V,1,V,2,心内膜下,任何导联,13,心肌损伤标记物,心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（,AST),、肌酸激酶（,CK,）、及肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）。心肌肌钙蛋白,（,cTn,或心肌肌钙蛋白,T(cTnT),在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特异性最高的标志物。,14,AMI,的血清心肌标记物及其检测时间,项目,心肌肌钙蛋白,CK,CK_MB,AST,cTn,cTnT,出现时间,(h),2-4,2-4,6,3-4,6-12,100%,敏感时间,(h),8-12,8-12,8-12,峰值时间,(h),10-24,10-24,24,10-24,24-48,持续时间,(,天,),5-10,5-14,3-4,2-4,3-5,15,并发症,1,乳头肌功能失调或断裂,:,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。,2,心脏破裂,:,常在起病,1,周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘,3,4,肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。,3,栓塞,:,见于起病后,1,2,周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,4,心室壁瘤,:,多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。,ST,段持续升高，,X,线和超声可见左室局部心缘突出。,5,心肌梗死后综合征,:,表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,16,急救管理,急诊室快速有效干预,1.,急诊室快速的初步评估（,10,分钟）,（,1,）测量生命体征，评估氧饱和度情况。,（,2,）快速建立静脉通路。,（,3,）获取,18,导联心电图并回顾结果。,（,4,）进行简短、有针对性的病史询问与体检。,（,5,）回顾并完成溶栓清单，检查有无禁忌症。,（,6,）获得初次的血清心肌酶标记物水平，初次的电解质及凝血检查结果。,（,7,）获取床边胸片（,90%.,（,3,）,nitroglycerin,硝酸甘油，舌下含服、喷雾或,IV.,（,4,）,aspirin,阿司匹林，,160-325mg,（如先前未给时）。,18,治疗要点,对,ST,段抬高的,AMI,，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后,30,分钟内开始溶栓或,90,分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,时间就是心肌 ,19,一,.,一般治疗,1.,休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。,2.,监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。,3.,吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。,4.,建立静脉通道：保持给药途径畅通。,5.,阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林,150-300,毫克，然后每日,1,次，,3,后改为,75-150,毫克，每日,1,次长期服用。,20,二、解除疼痛：,选用下列药物尽快解除疼痛：、哌替啶,50-100mg,肌内注射或吗啡,5-10mg,皮下注射，必要时,1-2,小时后再注射一次，以后每,4-6,小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。、或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。,21,三,.,再灌注心肌,起病,3-6,小时最多在,12,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）、紧急主动脉冠状动脉旁路移植术。,22,溶栓疗法,所有在症状发作后,12h,内就诊的,ST,段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过,12h,但仍有进行性胸痛和心电图,ST,段抬高者，也可考虑溶栓治疗。,23,溶栓适应症,1.2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mV,肢导联,0.1mV,），或病史提示进行心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,病人年龄,75,岁，经权衡利弊后仍可考虑。,3.ST,段抬高的心肌梗死发病时间已达,12-24h,，如仍有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高者可考虑。,24,溶栓禁忌症,1.,既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；,2.,颅内肿瘤；,3.,近期（,2,4,周）有活动性内脏出血；,4.,可疑为主动脉夹层；,5.,入院时有严重且未控制的高血压（大于,180-110mmHg,）或慢性严重高血压病史；,6.,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；,7.,近期（,2,4,周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于,10,分钟）的心肺复苏；,8.,近期（小于,3,周）行外科大手术；,9.,近期（小于,2,周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。,25,常用溶栓药物,常用溶栓药物有尿激酶（,UK,）、链激酶（,SK,）或重组组织纤维蛋白酶原激活剂（,rt-PA,）等。静脉注射时用,10ml,生理盐水溶解后加入,100ml,的,5%,葡萄糖液内。,药物,剂量,用法,90,分钟开通率,UK,150,万,-200,万单位,30,分钟静滴,55%-64%,SK,150,万,-200,万单位,60,分钟静滴,31%-55%,rt-PA,首剂,15mg,静脉推注,82%-87%,50mg,30,分钟静滴,35mg,60,分钟静滴,26,静脉溶栓后临床评价再通的标准,开始给药后,2,小时内，具备下列,4,项中的,2,项或以上者，考虑为血管已再通，但第,2,、,3,项组合不能判为再通：,心电图的,ST,段迅速下降，并较给药前下降,50%,；,缺血性胸痛完全消失，或明显减少至,80%,；,出现再灌注性心律失常；,CK-MB,的峰值提前到发病,14,小时以内或,CK,峰值提前到,16,小时以内。,27,静脉溶栓的常见并发症,1.,过敏,：过去,1,年内使用过链激酶的患者禁忌溶栓。,2.,出血,：多数患者的出血较轻微，严重的出血包括消化道出血、穿刺部位血肿等。,3.,脑卒中,：是溶栓治疗最严重的并发症，与患者的临床特点和所使用的溶栓剂有关。,4.,其他,：心脏破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少见脾破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。,28,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）包括球囊扩张与支架植入，是冠脉狭窄最直接、最主要的治疗方法。,PCI,必须在心脏病发作后的,12,小时内进行。理想状态下，,PCI,应在患者入院的,90,分钟内进行。,29,四,.,心梗合并心律失常的处理,(1),窦性心动过缓：见于下壁心梗，可观察，严重者使用阿托品或安装临时起搏器。,(2),房室传导阻滞：,I,度可不做处理，但要密切观察。,度,I,型、,度,型或,度房室传导阻滞在心率慢时，可用阿托品或安装临时起搏器。,(3),室上性心律失常：房性心动过速、房扑和房颤可用洋地黄类药物或胺碘酮等。对房扑和房颤，如果导致血流动力学障碍或缺血加重时，可用同步电复律。,(4),室性心律失常：对于室速、多源、频发室早应用利多卡因，,50,75 mg,，静脉注射，间隔,15,20,分钟，重复,1,次，可连续用,3,次。如有效，继续以,2,4 mg,min,静脉滴注,24,小时。也可以用胺碘酮，,150 mg,，,10,分钟静注，然后以,1 mg/min,静脉滴注,6,小时，再以,1,5 mg,min,静脉滴注维持。持久室速或室颤时，应立即电复律。加速性室性自主心律一般不做处理。,(5),束支传导阻滞：新出现的右束支传导阻滞合并左前分支阻滞或右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，双束支传导阻滞及新发生的左束支传导阻滞，可安装临时起搏器。,30,五,.,急性心肌梗死并发泵衰竭的治疗,(1),急性左心衰竭：速尿,(,呋塞米,)10,40 mg,，静脉注射。硝酸甘油,5,10g/min,开始，静脉泵入或滴注，逐步加量至,30,50 g,min,，维持收缩压在,100 mmHg(13,3 kPa),。或硝普钠从,10,15g/min,开始，静脉泵人或滴注，逐步加量，要严密监测血压变化。正性肌力药物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后,24,小时内应避免使用洋地黄制剂，出现快速室上性心律失常时可以使用。应用血管紧张素转换酶抑制，小剂量开始，逐步增加剂量。,(2),低血压或心源性休克：是严重左心室功能不全导致低心排血量综合征的表现。可补充血容量，应用多巴胺,5,15g,(kg.min),，静脉滴注，待血压回升后可加用多巴酚丁胺以减少多巴胺用量，并应用血管扩张剂，纠正酸中毒等，如无效则主动脉气囊反搏术。有条件应血流动力学检查，监测肺楔嵌压和中心静脉压等指标。,(3),急性右心室梗死：对有血流动力学变化者，应在血流动力学监测下，用生理盐水或低分子右旋糖酐扩充血容量，同时加用多巴酚丁胺,5,15g/(kgmin),，或多巴胺。应禁用硝酸酯和利尿剂。对伴有左心室功能不全时，可应用动脉扩张剂,(,硝普钠,),或主动脉内球囊反搏以降低左心室后负荷，视病情应用血管紧张素转换酶抑制剂。,31,急性心梗抢救心得,1.,中老年患者如出现胸闷、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情况常规进抢救室行心电图检查。如怀疑心梗则要行,18,导联心电图检查。,2.,常规中高流量给氧、心电监护，电极片黏贴空出除颤部位，以利于患者突然出现室颤时除颤所需。,32,3.,开通两路静脉通路，采集血常规、血型、凝血、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气等标本，尽快送检，并贴加急标志。,4.,专人护理，床边备除颤仪、呼吸气囊等抢救仪器，熟悉可能引起的各种心律失常表现，密切注意心电监护变化，如出现心律失常及时报告医生处理。,33,5.,定时复查心电图、心肌酶谱变化，一般急性期每,15-30,分钟复查心电图。,6.,嘱咐患者绝对卧床，协助完成床上大小便，尽量减少活动，以减轻心肌耗氧。,7.,患者溶栓后要密切观察血管再通表现及并发症，有无意识丧失、呕血、便血、血尿、皮肤粘膜出血点等情况。,34,护理评估,AMI,是最常见的心血管急症，应当在最快的时间内描记心电图，进行心电、血压监测，给氧，建立静脉通道，抽血送检等。在此基础上，分布完成护理评估，不能延误抢救时间。,35,常见护理诊断,/,问题,1.,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。,2.,活动无耐力 与心机氧供需失调有关。,3.,有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。,4.,潜在并发症：猝死,5.,潜在并发症：心力衰竭,36,护理目标,1.,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,2.,能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。,3.,能描述预防便秘的措施，不发生便秘。,4.,致命性心律失常能被及时发现和处理。不发生猝死。,5.,能自觉避免又发心力衰竭的原因，不发生心力衰竭。,37,护理措施,1.,疼痛：胸痛,（,1,）休息：发病,12,小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。,（,2,）饮食：起病后,412,小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。再过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少吃多餐。,（,3,）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L,/,min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,（4）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心，缓解病人的恐惧心理，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西洋使病人镇静。,38,护理措施,（5）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在10mHg以上。,（6）溶栓治疗的护理,1）询问病人是否有溶栓禁忌证。,2）协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。,3）迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：,过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；,低血压（收缩压低于90 mmhg）；,出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出,血，应紧急处理。,39,护理措施,4）溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：,胸痛2小时内基本消失；,心电图ST段于2小时内回降0；,2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；,c,Tn,I,或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CKMB峰值提前出现（14小时以内）。,上述4项中，2和最重要。也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。,40,护理措施,2活动无耐力,（1）评评估进行康复训练的适应证：评估病人的年龄、病情进展，M,I,的面积及有无并发症等。如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性体克时，可进行康复训练。经有效的再注治疗（溶栓或急诊经皮冠状动脉腔内成形术支架置入）使闭塞的血管及时再通者可根据病情提早活动，尤其是早发冠心病（年龄55岁以下）者。,（2）解释合理运动的重要性；目前主张早期运动，实现早期康复。向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力；适宜的运动能降低血中胆固醇浓度和血小板聚集率，减缓动脉硬化和血栓形成，避免再发AM,I,；也能辅助调整MI后病人的情绪，改善睡眠和饮食，增强其康复信心，提高生活质量，延长存活时间。,41,护理措施,（3）制削定个体化运动处方：制定个体化运动处方时必须综合考虑病人的实际,活，结合病人的年龄、,MI,进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素制定安全可行的运动处方。病人康复分为住院期间康复、门诊康复和家庭持续康复几个阶段。,运动原则：有序、有度、有恒。,运动项目：有氧步行、慢跑等。,运动强度：根据个体心肺功能，循序渐进选择,40%-80%VO,2max,靶心率（即最大心率的,40%-80%,）范围控制运动强度。,持续时间：初时是,6-10,分钟,/,次；随着病人对运动的适应和心功能的改善，可逐渐延长至,30-60,分钟。,运动频率：,5-7,天,/,周，,1-2,次,/,天。,42,护理措施,（,4,）活动时的监测：开始康复训练时，必须在护士的监测下进行，以不引起任何不是为度，心率增加,10-20,次为宜。运动时心率增加小于,10,次,/,分可加大运动量；大于,20,次,/,分，收缩压降低超过,15mmHg,，应退回上一个运动水平。,出现以下症状应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；,心肌梗死,3,周内活动时，心率变化超过,20,次,/,分或血压超过,20mmHg,；,心肌梗死,6,周内活动时，心率变化超过,30,次,/,分或血压变化超过,30mmHg,。,43,护理措施,3.,有便秘的危险,（,1,）评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服,用通便药物；,（,2,）指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄,入；一般在病人无腹泻的情况下常规使用缓泻剂，以免用力排便加重病情。床旁使,用坐便器比床上使用便盆更舒适，可协助病人床旁使用坐便器，注意床旁遮挡，例,如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水,灌肠。,44,护理措施,4.,潜在并发症：猝死,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化。在,MI,溶栓治疗后,24,小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后,2,小时内应设专人床旁心电监测，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。监测电解质和酸碱平衡的状态，警惕并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。,5.,潜在并发症：心力衰竭,AMI,病人在起病最初几天，可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等。一旦发生心衰，则按心衰进行护理。,45,其他护理诊断,/,问题,1.,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。,2.,潜在并发症：心源性休克。,46,心绞痛健康指导,1.,疾病知识的指导 生活方式的改变是治疗的基础，应指导病人：,合理膳食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食用蔬菜、水果和粗纤维食物，,如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。,戒烟，限酒；,适量运动；,自我心理调适：调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡。,告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱,因，应注意尽量避免。,2.,用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放置在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每,6,个月更换,1,次，以确保疗效。,3.,病情监测指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油,3,次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心梗发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按照心绞痛发作处理并及时就医。,47,心梗健康指导,除了参见,“,心绞痛,”,病人的健康指导外，还应注意：,1.,疾病知识指导 指导病人积极做到全国综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。为便于健康指导，归纳为以,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的五项原则。该原则亦适用于心绞痛病人，故又称为冠心病二级预防,ABCDE,原则。,AMI,恢复后所有病人都应调节饮食，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。,戒烟是,MI,后的二级预防的重要措施。,48,冠心病二级预防,ABCDE,原则,指导冠心病病人牢记以下,5,项原则，,ABCDE,源自每个英文单词的首字母，释义如下：,A Aspirin,（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集,Anti-anginal therapy,抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂,B -blocker ,受体阻滞剂,Blood pressure control,控制血压,C,Cholesterol lowing,控制血脂水平,Cigarette quitting,戒烟,D Diet control,控制饮食,Diabetes treatment,治疗糖尿病,E Exercise,管理有计划的、适当的运动锻炼,Education,病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识,49,心梗护理措施,2.,心理指导 疏导病人紧张情绪，告知家属对病人要积极配合和支持，必要时争取病人领导及同事的支持，为病人创造一个良好的身心休养环境。,3.,加强康复训练 加强运动康复教育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练，个人卫生活动，家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。,4.,用药指导与病情监测 强调药物治疗的中澳新，指导病人遵医嘱服药，让病人认识到遵医嘱用药的重要性，并教会病人定时测量脉搏、血压，发医嘱卡或者个人用药手册，定期电话随访，提高用药积极性。如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管时间，应及时就医。,5.,照顾者指导,MI,是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,50,The End,51,