01抗菌药物的合理应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/30,Dr.YM Li,#,2024/12/31 周二,1,广州医学院第一附属医院药学部,wujun804,陈文瑛,抗菌药物的,合理应用,2024/12/31 周二,2,什么是抗菌药物,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,2024/12/31 周二,3,糖肽类：万古霉素,作用机理,喹诺酮类,甲硝唑,利福平,磺胺类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉烯类,酶抑制剂,万古霉素,氯霉素,四环素类,大环内酯类,林可霉素类,氨基糖甙类,多粘菌素,两性霉素,B,酮康唑,2024/12/31 周二,4,国际抗菌药物销售市场,世界抗菌药物市场平均年增长率：,8%,抗菌药物市场份额：,250,亿,260,亿美元,欧美国家抗菌药物销售额占前,100,位药品销售额的,10%,世界抗菌药物市场分析,2024/12/31 周二,5,国内抗菌药物销售市场,全国,6700,国家药品生产企业中，,1000,多家生产各类抗菌药物,国内抗感染药物连续多年位居销售额第,1,位,年销售额,200,多亿元，占全国药品销售额,30%,，占前,100,位药品销售额的,47%,十大抗菌药物竞争力较量及销售情况简要分析,2024/12/31 周二,6,国内外抗菌药物使用情况,美国及英国等国家：,医院抗菌药物使用率,:22%,25%,I,类切口手术预防性使用抗菌药物的比例,30%,中国：,住院患者抗菌药物使用率：,68.9%,抗菌药物联用率：,37.0%,抗菌药物使用强度：,80.1 DDD,I,类切口手术预防性使用抗菌药物的比例,97%,卫生部,2011,年,2024/12/31 周二,7,中国抗菌药物现状,中国的住院患者中，抗菌药物的使用率近,70%,，据,1995,2007,年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的,49%,，其中细菌感染性占全部疾病的,18%,21%,，也就是说,80%,以上属于滥用抗菌药物，每年有,8,万人因此死亡。,摘自张寿生“,2011,年全省药政工作会议上的总结讲话”,2024/12/31 周二,8,抗菌药物发展及耐药时间表,2024/12/31 周二,9,毒黄瓜？事件,毒黄瓜是指受到肠出血性大肠杆菌（,EHEC,）“污染”的黄瓜。食用这种带有大肠杆菌的黄瓜可引发致命性的溶血性尿毒症，可影响到血液、肾以及中枢神经系统等。,专家建议：不要滥用,抗菌药物,2024/12/31 周二,10,附加损害与医生关注的的相关性,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,中长期附加损害,（损害院内生态大环境）,难辨梭状芽孢杆菌,(CDAD),真菌的定植和感染,近期附加损害,（损害病患个体）,处方医生关注,专家关注,2024/12/31 周二,11,抗菌药物近期附加损害的机制,使用抗菌药物,影响肠道微生态环境,CD,细菌过度生长,分泌毒素,分解产生,Vit K,细菌减少,Vit K,吸收减少,引发,CDAD,Vit K,缺乏，凝血障碍,出血倾向,菌群紊乱,真菌过度生长,真菌二重感染,所有三、四代头孢,头孢哌酮,碳青酶烯,2024/12/31 周二,12,附加损害导致的耐药菌株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),耐万古霉素肠球菌,(VRE),产超广谱,-,内酰胺酶,(ESBLs),菌株,产,AmpC,酶菌株,多重耐药,(MDR),铜绿假单胞菌,多重耐药,(MDR),不动杆菌,高致病性难辨梭状芽孢杆菌,真菌,2024/12/31 周二,13,MRSA,的发生率与头孢菌素使用量的关系,MRSA,的发生率与头孢菌素的用量密切相关，呈正相关,2024/12/31 周二,14,喹诺酮类药物使用与耐环丙沙星大肠埃希杆菌发生率的相关性,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.2010,p.11731178 Vol.54,No.3,2024/12/31 周二,15,肠杆菌科对环丙沙星和左氧氟沙星敏感性下降,环丙沙星,左氧氟沙星,International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507-512,2024/12/31 周二,16,抗菌药物与附加损害的相关性,四代头孢菌素,(,头孢吡肟,),碳青霉烯类,(,亚胺培南,/,美罗培南,),三代头孢菌素,喹诺酮,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,真菌的定植和感染,2024/12/31 周二,17,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12,遏制医务工作者传播,11,隔离患者,9,严格掌握万古霉素应用指证,1,接种疫苗,2,拔除导管,6,专家会诊,7,治疗感染，而非污染,3,针对性病原治疗,8,治疗感染，而非寄殖,4,控制抗菌药物应用,5,应用当地资料,10,及时停用抗菌药物,2024/12/31 周二,18,我国监控制度及措施,卫生部,2004,年,抗菌药物临床应用指导原则,2008,年,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,2009,年,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,2012,年,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2012,年,医疗机构抗菌药物临床应用管理办法,2024/12/31 周二,19,合理用药,正确的药品,正确的剂量,正确的时间,正确的方法,正确的病人,5 Right,正确的保存药品,李大魁等 常用处方药使用指南,1999,如何合理使用抗菌药物,抗菌药物作用特点,降阶梯疗法,案例分享,青霉素皮试,青霉素及青霉素类药物,：使用前必须做青霉素皮试，阳性反应者禁用。更换不同批号药物或停药三天以上时，必须重新做皮试。,青霉素类药物可用,青霉素,G,钠皮试液,进行皮试，也可用青霉素类原药稀释至,0.25mg/ml,（或按说明书规定浓度）做皮试。,头孢菌素皮试,头孢菌素类药物,：,青霉素皮试阳性或使用青霉素类曾发生过敏的病人慎用头孢菌素类药物，该类患者如必须使用头孢菌素类药物，应在使用前用头孢菌素类,药物原液,作皮试，因为已证实在青霉素类和头孢菌素类等,内酰胺类抗菌药物之间存在交叉过敏反应。,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,病原菌,青霉素,G,青霉素,V,苯唑西林,氨苄西林,替莫西林,替卡西林,哌拉西林,G,+,球,菌,金黄葡萄球,a,+,+,化脓性链球菌,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,+,+,+,+,G,-,细,菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,铜绿假单胞菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,奈瑟淋球菌,+,+,+,+,脆弱类杆菌,+,+,a:,产青霉素酶,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对,-,内酰胺酶,的稳定性,G,+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、,头孢拉定、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、,头孢尼西、头孢雷特,+,+,耐青霉素酶,+,头孢菌素酶,（孟多、替安、哌酮除外）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、,头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、,头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、,头孢咪唑,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,AMPc,酶,+,部分,ESBLs,第一代头孢菌素的特点比较,品种,别名,抗阳,性菌,抗阴,性菌,耐青霉,素酶,血药,浓度,蛋白结,合率,肾毒性,其它,头孢噻吩,(Cefalotin),头孢,+,+,中,中,中,单用低,体内代谢,头孢噻啶,(Cefalordin),头孢,+,+,不耐,高,低,明显,入,CSF,，毒性大，已不用,头孢氨苄,(Cefalexin),头孢,+,+,+,耐,低,低,低,头孢唑啉,(Cefazolin),头孢,+,+,耐,高,高,轻度,含钠,头孢拉定,(cefredin),头孢,+,+,耐,低,低,低,无钠,头孢硫脒,(cefathiamidine),+,+,耐,高,低,用于抗肠球菌,品种,特点,头孢呋辛,抗菌作用强，入,CSF,头孢替安,抗菌作用与头孢呋辛相近，但难入,CSF,头孢呋辛酯,生物利用度,33%,，进餐后,50%,，咬碎后效价降低,头孢克洛,口服吸收好,头孢丙烯,口服吸收好，临床疗效与头孢克洛相近,第二代头孢菌素品种的比较,第三、四代头孢菌素,品种,抗肠杆菌,抗绿脓,排泄,炎症,CSF,其他特点,头孢噻肟,肾,可以,肝内代谢、粒细胞减少,洋葱、嗜麦芽对其耐药,头孢哌酮,肝胆,难,出血倾向、双硫仑反应,头孢曲松,+,+,肝胆,易,半衰期长,头孢他啶,肾,可以,适用于免疫功能不全,诱导肠杆菌、假单孢菌产,AmpC,酶,头孢吡肟,肾,可以,厌氧菌对其耐药、,对,AmpC,酶稳定,双硫仑反应,乙醇,乙 醇,乙 醛,乙 酸,乙醛脱氢酶,双硫仑,各,代头孢菌素抗菌活性比较,病原菌,第一代药,第二代,第三代,第四代,头孢,氨苄,头孢,唑林,头孢,克罗,头孢,呋新,头孢,西丁,头孢,他定,头孢,噻肟,头孢,吡肟,金葡萄,+,+,+,+,+,+,+,+,化脓链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,+,+,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,+,+,+,淋球菌,+,+,+,+,不动杆菌属,+,-,+,铜绿假单胞菌,+,-,+,嗜麦芽,+,-,+,类杆菌,+,-,+,头霉素、氧头孢烯类,头孢西丁,头孢美唑,拉氧头孢,抗菌谱,相当于,第二代头孢,相当于,第二代头孢,相当于,第三代头孢,抗厌氧菌,ESBLs,入,CSF,影响凝血功能,一内酰胺酶抑制剂,一内酰胺酶抑制剂,青霉素、头孢菌素,一内酰胺酶抑制剂,：,保护,一内酰胺类抗菌药不被酶破坏,扩大抗菌谱,增强抗菌活性的作用,一内酰胺酶抑制剂,抑酶作用,他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,脑脊液,舒巴坦和他唑巴坦可透入，克拉维酸难透入,一内酰胺酶抑制剂复方制剂,氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,棒酸,替卡西林,/,棒酸,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,肠杆菌,+,+,+,+,+,+,+,绿脓杆菌,-,-,+,+,+,+,+,不动杆菌,+,-,-,-,+,肠球菌,+,+,+,+,-,嗜麦芽,-,-,+,-,+,厌氧菌,+,+,+,+,+,中枢感染,+,-,-,+,-,碳青霉烯类,超广谱,-,内酰胺类抗菌药物，对铜绿假单胞菌活性高，对肠球菌敏感或中等敏感，对艰难梭状杆菌中等或基本不敏感。但对军团菌、衣原体、支原体无效。,体内分布广，可透过血脑屏障。,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,厄他培南,商品名,泰能,美平,克倍宁,怡万之,G+,肠杆菌科,绿脓杆菌,厌氧菌,去氢肽酶,不稳定,稳定,稳定,稳定,中枢毒性,1.5%,0.5%,0.5%,0.2%,几种强有力广谱抗菌药物的比较,特点,类型,碳青霉烯类,四代,+,一内酰胺酶抑制剂,泰能,美平,克倍宁,头孢吡肟,舒普深,特治星,抗菌活性,G+,泰能,G-,泰能,美平,轻,出血,肝损,引起真菌感染,常用剂量（,g,）,-3,-6,-6,-13.5,氨基糖苷类,1.,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等,G,-,杆菌具强大抗菌活性,2.,对葡萄球菌属亦有良好作用者,3.,对链球菌、肠球菌作用较弱,4.,对厌氧菌无效,5.,在脑膜炎症时也难通过血脑屏障,6.,药物细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药,1,2,次即可,7.,与青霉素类、头孢类联合用药有协同作用,8.,耳、肾毒性明显，用药疗程一般不超过,14,天,氨基糖苷类,品种,绿脓杆菌,钝化酶（,+,）,耳肾毒性,妥布霉素,+,-,+,庆大霉素,+,-,+,阿米卡星,+,+,+,奈替米星,+,+,+,依替米星,+,+,+,大环内,酯,类,1.,抗菌谱与青霉素相似，,G,+,菌感染时,可作为青霉素过敏患者的替代药物；,对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；,3.,对细菌生物膜有抑制与破坏作用；,4.,在组织和体液中的分布广泛,但不易透过血脑屏障。,注意事项,:,红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝病患者和孕妇不宜用红霉素酯化物；,可抑制卡马西平等抗癫痫药物以及茶碱、环孢素、,FK-506,等药物的代谢；,哺乳期患者用药应暂停哺乳；,不宜与特非那丁合用以免严重心律失常。,大环内酯类,大环内酯类,品种,抗菌作用,胃肠道反应,肝毒性,红霉素,+,+,+,吉他霉素,+,+,+,交沙霉素,+,+,+,罗红霉素,+,+,+,阿奇霉素,+,+,+,克拉霉素,+,+,+,喹诺酮类,代 别,中文译名,英文名,第一代,奈啶酸,西诺沙星,Nalidxic acid,Cinoxacin,第二代,吡哌酸,Pipemidic acid,第三代,诺氟沙星,氧氟沙星,环丙沙星,培氟沙星,依诺沙星,氟罗沙星,洛美沙星,左氧氟沙星,芦氟沙星,Norfloxacin,Ofloxacin,Ciprofloxacin,Pefloxacin,Enoxacin,Fleroxacin,Lomefloxacin,Levofloxacin,Rufloxacin,代 别,中文译名,英文名,第三代,替马沙星,那氟沙星,司帕沙星,托氟沙星,格帕沙星,加替沙星,帕珠沙星,伊洛沙星,阿拉曲沙星,Temafiloxacin,因毒性停用,Nadifloxacin,Sparfloxacin,Tosufloxacin,Grepafloxacin,停用,Gatifloxacin,Pazufloxacin,Irofloxacin,Alatrafloxacin,第四代,曲伐沙星,莫西沙星,克林沙星,du-6895a,Trovafloxacin,因毒性停用,Moxifloxacin,Clinafloxacin,因毒性停用,氟喹诺酮类,药效学特点：,抗菌谱广，对各种,G,杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，对,G,+,菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等细胞内病原体均具强大作用，大肠埃希氏菌对本品多数耐药。,氟喹诺酮类,药动学特点：,可透入脑脊液，组织分布好，半衰期长，适用于呼吸系统、前列腺，骨关节，中枢神经系统感染。,皮肤,:,光毒性,皮疹,(,洛美,司巴,),肌腱,:,肌腱炎,/,肌腱断裂,Breen J,et al.,J Respir Dis,.1999;20(suppl 11):S70-S76.,中枢神经系统,:,头晕,(,曲伐,11%,加替,3%),失眠,(,氧氟,),抽搐,(,洛美,),头痛,(,加替,4%),心脏,:QT,间期延长,(,司巴,格帕,),胃肠道,:,恶心,(,加替,8%,左氧,1.3%),腹泻,(,加替,4%),氟喹诺酮类,:,安全性与耐受性,用药注意事项,不宜常规用于,18,岁以下小儿各种感染。,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。,不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。,不宜与非甾体抗炎药物合用。,避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。,不宜与制酸剂同用。,第三代氟喹诺酮类常用药物的品种特点,品 种,特 点,诺氟沙星,血药浓度低,仅适用于肠道、尿路及呼吸道轻度感染,氧氟沙星,对,G+,强,药物相互作用不明显,左氧氟沙星,抗菌作用比氧氟沙星强,口服生物利用度,100%,环丙沙星,对,G,-,强,(,特别是绿脓杆菌,),依诺沙星,血药浓度高于环丙沙星，不良反应与药物相互作用较明显,洛美沙星,光敏皮炎明显,第,3,、,4,代氟喹诺酮类,第,3,代喹诺酮类,第,4,代喹诺酮类,G,-,菌,G,+,菌,厌氧菌,分枝杆菌,支原体等,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,二、三代头孢菌素,适应症 轻、中、重感染,轻,、,中、重度感染,耐药性 较易，尤以铜绿 不易,(,铜绿除外,),血药浓度 ,10mg/L,数,10-100mg/L,以上,抗菌药物后效应 有 对,G-,无,细胞内杀菌 易进入 不易,前列腺 易进 不易,炎性,CSF,进入,禁忌 儿、神经系疾病 无,给药方式 浓度依赖 时间依赖,喹诺酮类,如何合理使用抗菌药物,抗菌药物作用特点,降阶梯疗法,案例分享,中、重度感染：,病原菌不明确,经验用药,临床症状改善,病原菌明确,选择针对性强抗菌药,病情稳定,给药方法改为口服,2-3d,2-3d,降阶梯治疗,序贯疗法,感染抗菌药物的使用,序贯疗法,序贯疗法,(sequential therapy),降级疗法,(step down therapy),转换疗法,(switch therapy),后继疗法,(follow,on therapy),序贯疗法,序贯疗法,是指同一种抗菌药物不同剂型间的转换,即由静脉给药变为口服,其药效不变。,如阿莫西林,-,克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变。,序贯疗法,降级疗法,又称,“,下台阶疗法,”,或,“,下行疗法,”,是指相同或不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药,其药效下降。这种转变一般由高级抗菌药物变为低一级抗菌药物。,转换疗法,是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药,其药效不变。一般是同一级抗菌药物不同药物之间的转换,.,后继疗法,是指同级或不同级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以是不变,也可以下降。,序贯疗法对抗菌药物的要求,1.,抗菌谱和抗菌活性大致相同,2.,良好的药物动力学特性,3.,不良反应少,4.,耐药性低,5.,价格适中,序贯疗法,有口服制剂的,:,用其口服制剂,;,2.,头孢菌素,:,转用相同代数的口服制剂,;,3.,广谱青霉素,:,可转用阿莫西林口服制剂,;,4.+,酶抑制剂,:,喹诺酮类,、,阿莫西林,/,克拉维酸钾,如何合理使用抗菌药物,抗菌药物作用特点,PK/PD,降阶梯疗法,案例分享,病例 一,4,岁女童,主诉：声音嘶哑，伴有咳嗽、流涕，胃纳差,体格检查：,WBC:8.4510,9,/L,；,N%:62.6%,；,体温：,38.6,临床诊断：病毒性上呼吸道感染,药物：,小儿消积止咳口服液,5ml po.bid,头孢克洛干混悬剂,62.5mg po.tid,病例 一,2004,年卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,病例 一,药物：,小儿消积止咳口服液,5ml po.bid,头孢克洛干混悬剂,62.5mg po.tid,无指征使用抗菌药物,病例 一,病例 二,72,岁男性患者,病史：,反复咳嗽、咳痰,11,年，伴气促、心悸,3,年，每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。,3,天前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧，来院就诊,体格检查：,体温,38.6,，脉搏,95,次,/min,，呼吸,28,次,/min,，血压,105/80mmHg,。端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。,临床诊断：,慢性支气管炎急性发作,胸片,两肺纹理增粗、紊乱呈网状或条索状及斑点状阴影，以右下肺野为明显,病例 二,药物,乳酸左氧氟沙星注射液,0.5g iv.drip.Qd,丙卡特罗片,25g,吸入,q12h,多索茶碱胶囊,0.2g po.bid,病例 二,表,4.1,慢性支气管炎急性发作的病原治疗,病 原,宜选药物,可选药物,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,青霉素,第三代头孢菌素,阿莫西林，氨苄西林,氟喹诺酮类,卡他莫拉菌,复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素,氟喹诺酮类，阿莫西林,/,克拉维酸，氨苄西林,/,舒巴坦,肺炎支原体,大环内酯类,多西环素，氟喹诺酮类,肺炎衣原体,大环内酯类,多西环素，氟喹诺酮类,肺炎克雷伯菌等,肠杆菌科细菌,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,2004,年 卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,病例 二,药物,乳酸左氧氟沙星注射液,0.5g iv.drip.Qd,丙卡特罗片,25g,吸入,q12h,多索茶碱胶囊,0.2g po.bid,1.,抗菌药物品种选择合理,2.,给药方案合理,病例 二,病例 三,患者，男性，,37,岁，公共汽车司机，,75kg,，既往体健。,病 史：,患者于,7,天前因受累、受凉后出现乏力、发热、咽痛、咳嗽，咳少量白色粘痰，伴畏寒，无寒战，无呕吐，无皮疹，无关节酸痛。,体格检查：,T:38;P:76,次,/,分,;R:18,次,/,分,;BP:108/52mmHg;SPO2:96%,急性病容，神智清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇微紫绀咽红充血，双侧扁桃体不大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺底背部可及小水泡音，未闻及干啰音,辅助检查：血常规：,WBC,：,8.03109/L N%,：,84.5%,胸 片：双下肺及右上肺炎,临床诊断：肺炎,胸 片,双下肺及右上肺炎，未除外支扩合并感染,病例 三,药物：,头孢呋辛,3g+5%GS 250ml iv.drip.qd7d,阿奇霉素,0.5g po.qd7d,蓝芩口服液,10ml po.tid7d,病例 三,社区获得性肺炎常见病原体,患者类别,病原菌,门诊患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,2007,IDiSA,Thoracic Society Consensus Guidelines on the,Management of Community-Acquired Pneumonia,in Adults,社区获得性肺炎的经验治疗,相伴情况,病原,宜选药物,可选药物,不需住院，无基础疾病，青年,肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌,青霉素；氨苄（阿莫）西林,大环内酯类,第一代头孢菌素,大环内酯类,不需住院，有基础疾病，老年,同上；革兰阴性杆菌；金葡菌,第一代或第二代头孢菌素,大环内酯类,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类；氟喹诺酮类,大环内酯类,需住院,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第二代或第三代头孢菌素,大环内酯类，氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类,氟喹诺酮类,大环内酯类,重症患者,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第三代头孢菌素,大环内酯类，氟喹诺酮类,大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,大环内酯类,2004,年 卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,药物：,头孢呋辛,3g+5%GS 250ml iv.drip.qd7d,阿奇霉素,0.5g po.qd7d,蓝芩口服液,10ml po.tid7d,抗菌药物品种选择合理,病例 三,常用抗菌药物分类,Crit Care Med 2010;38,药物：,头孢呋辛,3g+5%GS 250ml iv.drip.qd7d,阿奇霉素,0.5g po.qd7d,蓝芩口服液,10ml po.tid7d,头孢呋辛,1.5g+5%GS 250ml iv.drip.qd,头孢呋辛酯片,0.5g po.qd,头孢呋辛,1.5g+5%GS 250ml iv.drip.bid,病例 三,阿奇霉素与肝功能异常,Chandrupatla S.,Dig Dis Sci,2002,47(10):218-22188.,长半衰期药物消除和积累的规律,(,=24h),t,1/2,(h),t,1/n,D,max,D,min,每日消除量,达稳态积累量,24,t,1/3,2D,0,D,0,D,0,D,0,41,t,1/4,3D,0,2D,0,D,0,2D,0,58,t,1/5,4D,0,3D,0,D,0,3D,0,75,t,1/6,5D,0,4D,0,D,0,4D,0,阿奇霉素的组织浓度半衰期为,48-72,小时,:,(1)500mg,连服三天的给药方案,:,天数,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,体内最高药量,(mg),500,900,1250,1000,800,640,512,410,328,263,(2),首日,500mg,以后每天,250mg,共五天的给药方案,:,天数,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,体内最高药量,(mg),500,647,763,856,929,738,586,465,369,293,药物：,头孢呋辛,3g+5%GS 250ml iv.drip.qd7d,阿奇霉素,0.5g po.qd7d,蓝芩口服液,10ml po.tid7d,1-3d:,阿奇霉素,0.5g po.qd,8-10d:,阿奇霉素,0.5g po.qd,病例 三,病例 四,57,岁男性患者,现病史：,因“发热,6,天”入院，患者起病前,1,周工作劳累后着凉，发热，体温最高达,38.5,，伴畏寒、咽痛和流涕，自服阿莫西林,4,天无效，体温升至,40.1,，咳嗽，有少量黄痰，左胸季肋部针刺样疼痛，深吸气时加重。,体格检查：,患者神清，急性病容，口唇略发绀，呼吸急促。体温,39.2,，心率,128,次,/,分，呼吸,32,次,/,分，血压,145/85 mmHg,。脉搏血氧饱和度（,SpO,2,）,89%,。双肺可闻及湿音，左下肺显著，未闻及胸膜摩擦音,病原学检查：,血培养，痰涂片、抗酸染色、细菌培养,查军团菌尿抗原，查血清军团菌、支原体及衣原体抗体,病例 四,药物：,亚胺培南,/,西司他丁,0.5g,iv.drip.q8h,左氧氟沙星,0.5g,iv.drip.qd,病例 四,入院后检查结果：,白细胞,21.510,9,/L,，中性粒细胞比率,92%,，血红蛋白,141g/L,，血小板,9310,9,/L,；,凝血酶原时间,16.1s,，国际标准化比值,1.33,，活化部分凝血活酶时间,38.6s,血气分析示，,PH,值,7.45,，氧分压,57.6 mmHg,，二氧化碳分压,30.5 mmHg,，碳酸氢根,20.7 mmol/L,病例 四,X,线胸片示,:,右上肺及左下肺斑片影，双侧肋膈角变钝,病例 四,胸部,CT:,左下肺实变，可见支气管充气征，双肺多发浸润影，双侧胸腔积液,病例 四,无创通气后患者病情好转，呼吸困难缓解，入院第,2,天撤除无创通气，第,3,天体温降至,38.5,，心率,95,次,/,分，呼吸,27,次,/,分。白细胞,14.5109/L,，中性粒细胞,0.87,。,病原学检查结果均阴性。,病例 四,药物：,亚胺培南,/,西司他丁,0.5g,iv.drip.q8h,左氧氟沙星,0.5g,iv.drip.qd,病例 四,CAP,患者病因学诊断性检测的临床指证,指 证,血培养,痰培养,军团杆菌属尿液抗原试验,肺炎球菌尿液抗原试验,其他,入,ICU,气管分泌物送检,门诊抗菌药物治疗无效,空洞性浸润,真菌培养,肺结核杆菌培养,白细胞减少,酗酒,严重的慢性肝病,严重的梗阻性肺病,无脾,旅游史（,2,周内）,军团杆菌属尿液抗原试验阳性,军团菌特殊培养基,肺炎球菌尿液抗原试验阳性,胸腔积液,胸腔穿刺术,胸水培养,2007,年,IDiSA,Thoracic Society Consensus Guidelines on the,Management of Community-Acquired Pneumonia,in Adults,Inappropriate,Antimicrobial Therapy,(n=655 ICU patients with infection,Community-onset infection,Hospital-onset infection,Hospital-onset infection after,initial community-onset infection,45.2%,34.3%,17.1%,Patient Group,%inappropriate,不适当抗菌药物治疗与病死率相关性研究,No.Infected,Patients,Inappropriate Appropriate,Therapy Therapy,42.0%mortality,17.7%mortality,Relative Risk=2.37,(95%C.I.1.83-3.08;p .001,),#Deaths,#Survivors,不适当抗菌药物治疗与病死率相关性研究,病原学检查结果均阴性,:,痰培养结果：正常菌群生长,军团菌尿抗原：阴性,军团菌血清抗体：阴性,支原体血清抗体：阴性,衣原体血清抗体：阴性,病例 四,社区获得性肺炎常见病原体,患者类别,病原菌,住院,（非,ICU,）,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌,误吸,呼吸道病毒,住院,（,ICU,）,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,军团菌,革兰阴性杆菌,流感嗜血杆菌,2007,年,IDiSA,Thoracic Society Consensus Guidelines on the,Management of Community-Acquired Pneumonia,in Adults,社区获得性肺炎的经验治疗,相伴情况,病原,宜选药物,可选药物,不需住院，无基础疾病，青年,肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌,青霉素；氨苄（阿莫）西林,大环内酯类,第一代头孢菌素,大环内酯类,不需住院，有基础疾病，老年,同上；革兰阴性杆菌；金葡菌,第一代或第二代头孢菌素,大环内酯类,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类；氟喹诺酮类,大环内酯类,需住院,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第二代或第三代头孢菌素,大环内酯类，氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类,氟喹诺酮类,大环内酯类,重症患者,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第三代头孢菌素,大环内酯类，氟喹诺酮类,大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,大环内酯类,2004,年 卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,药物：,亚胺培南,/,西司他丁,0.5 g,iv.drip.q8h,左氧氟沙星,0.5 g,iv.drip.qd,头孢哌酮,/,舒巴坦,3g,iv.drip.q12h,阿奇霉素,0.5 po.qd,病例 四,2024/12/31 周二,101,小结,所有药品都是有害的，只有对症时才是有效的。,为了您和家人的健康，请您不要滥用抗菌药物。,