类风湿关节炎的诊疗专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,（,Rheumatoid Arthritis，RA),类风湿关节炎的诊疗,第1页,1、掌握,RA,临床表现、诊疗和治疗。,2、了解,RA,病因、发病机制。,讲授目标和要求,类风湿关节炎的诊疗,第2页,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,试验室和其它检验,诊疗标准,判别诊疗,治疗,类风湿关节炎的诊疗,第3页,RA,是一个累及周围关节为主多系统性炎症性本身免疫病。,滑膜炎重复发作，造成关节破坏，甚至残废。,60%70%患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor,RF）。,RA,呈全球性分布。,患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人1%。,概 述,类风湿关节炎的诊疗,第4页,（一）感染因子：可能经过一些路径影响,RA,发病和病情进展。,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表示。,活化,B,细胞、,T,细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。,分子模拟(,molecular mimicry),（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定遗传倾向。,易感基因：,HLA-DR、HLA-DQ,以及,HLA,以外基因被证实,与,RA,发病、发展相关。,病 因,类风湿关节炎的诊疗,第5页,机体免疫功效异常,抗原（,Ag）,进入人体,Th,细胞活化,分泌细胞因子,B,细胞活化,浆细胞,分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物,关节炎等,。,抗原（,Ag）,滑膜巨噬细胞活化，,Th,细胞浸润,IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8,增多,滑膜炎。,滑膜细胞出现不正常凋亡过程。,发病机制,类风湿关节炎的诊疗,第6页,滑膜炎（,synovitis,）关节炎,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细,胞浸润，,微血管新生，,血管翳(,pannus),形成,软骨和,骨破坏,血管炎（,vasculitis,）关节外病变,病 理,类风湿关节炎的诊疗,第7页,正 常,滑膜炎,类风湿关节炎的诊疗,第8页,发病见于成人任何年纪，80%发病于3550岁。,女性多见，男:女=3:1,多数迟缓而隐匿起病。,病情多呈慢性、重复发作且个体差异大。,普通症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。,关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节对称性多关节炎。,临床表现,类风湿关节炎的诊疗,第9页,关节表现,晨僵(,morning stiffness),是病情活动指标之一。,疼痛(,pain)、,压痛(,tenderness),对称性、连续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。,关节肿胀(,swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引发。,关节畸形(,joint deformity),类风湿关节炎的诊疗,第10页,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,类风湿关节炎的诊疗,第11页,颈椎受累,颈痛、活动受限，脊髓受压。,肩、髋关节受累,局部疼痛和活动受限，但极难发觉肿胀。,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。,特殊关节表现,类风湿关节炎的诊疗,第12页,关节功效状态分级,（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作；,级：可进行普通日常活动和某种职业工作，,但参加其它项目活动受限；,级：可进行普通日常活动，但参加某种职业,工作或其它项目活动受限；,级：日常生活自理和参加工作能力均受限。,类风湿关节炎的诊疗,第13页,1.类风湿结节,(,rheumatoid nodules),提醒,RA,病情活动。,2.类风湿血管炎,可出现在任何系统。,3.肺,肺间质病变,结节样改变,胸膜炎,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,类风湿关节炎的诊疗,第14页,4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累表现。,5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药损伤。,6.肾损害：药品损伤，淀粉样变性。,7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。,类风湿关节炎的诊疗,第15页,8.,血液系统,贫血、白细胞降低、血小板降低,Fetly,综合征（,Fetly syndrome）,：,RA,伴有脾大、中性粒细胞降低等。,9.干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome,SS）,约30%40%患者有继发性,SS。,类风湿关节炎的诊疗,第16页,试验室和其它检验,血常规(,blood routine),轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。,红细胞沉降率(,erythrocyte sedimentation rate,ESR),观察疾病活动性和严重性指标。,C,反应蛋白(,C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性指标。,类风湿关节炎的诊疗,第17页,本身抗体检验,类风湿因子（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM,型,RF、1gG,型,RF,和,IgA,型,RF。,临床工作中多检测,IgM,型,RF，,见于约70患者，其数量与,RA,活动性和严重性呈百分比。,RF,也出现在各种其它疾病，5正常人能够出现低度,RF。,类风湿关节炎的诊疗,第18页,抗角蛋白抗体(,anti-keratin antibodies,AKA),抗核周因子(,anti-perinuclear factors,APF),抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(,anti-filaggrin antibody,AFA),抗环瓜氨酸肽抗体,(,anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP),上述各抗体对,RA,敏感性较,RF,低，但特异性较,RF,高，达90以上。有利于,RA,早期诊疗。,抗角蛋白抗体谱,类风湿关节炎的诊疗,第19页,名称 阳性率（%）特异性（%）,RF 60,78 86,AKA 44,73 90,APF 48,66 92,AFA 47,69 93,anti-CCP 47,82 96,类风湿关节炎本身抗体,类风湿关节炎的诊疗,第20页,其它免疫学检验,免疫复合物(,immunocomplex,IC),70患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性患者。,补体(,complement,C),急性期和活动期，患者血清补体都有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。,类风湿关节炎的诊疗,第21页,关节滑液(,synovial fluid),正常关节腔滑液不超出3.5,ml；,关节有炎症时滑液增多。,正常滑液中,WBC,200,10,6,/,L，,粘度高；,关节炎滑液,WBC,10,6,/,L7500010,6,/L，,中性粒细胞占优势，粘度差。,类风湿结节活检,其它辅助检验,类风湿关节炎的诊疗,第22页,关节,X,线检验 关节病变分期,I,期 关节端骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直,CT：,能够显示在,X,线片上尚看不出骨破坏,MRI：,能够显示关节软组织早期病变,ECT：,可显示全身骨骼及关节情况,影像学检验,类风湿关节炎的诊疗,第23页,关节影像,X,线,ECT,类风湿关节炎的诊疗,第24页,肺间质病变,类风湿关节炎的诊疗,第25页,美国风湿病学会1987年,RA,分类标准。,一些早期或不经典患者，需结合,RA,临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检验进行综合分析。,诊疗标准,类风湿关节炎的诊疗,第26页,RA,分类标准 （美国风湿病学会1987年）,晨僵连续1小时(天天)，病程最少6周；,有3个或3个以上关节肿，最少6周；,腕、掌指、近端指关节肿，最少6周；,对称性关节肿最少6周；,有皮下结节；,手,X,线片改变(最少有骨质疏松和关节间隙狭窄)；,血清类风湿因子含量升高。,有上述7项中4项者即可诊疗为类风湿关节炎。,类风湿关节炎的诊疗,第27页,判别诊疗,强直性脊柱炎(,ankylosing spondylitis，AS),银屑病关节炎(,psoriatic arthritis，PA),骨性关节炎(,osteoarthritis，OA),系统性红斑狼疮(,systemic lupus erythematosus,SLE),其它病因关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎,类风湿关节炎的诊疗,第28页,治 疗,目标,减轻关节肿痛和关节外症状；,控制关节炎发展，预防和减轻关节破坏，,保持受累关节功效；,促进已破坏关节骨修复。,办法：普通性治疗、药品治疗、外科手术治疗等，其中以药品治疗最为主要。,早期诊疗、早期治疗是,RA,治疗关键。,类风湿关节炎的诊疗,第29页,普通性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功效锻炼,物理疗法,类风湿关节炎的诊疗,第30页,药品治疗,(一,),非甾体抗炎药,(,nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID,),作用机制：经过抑制环氧酶(,COX),作用，降低前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶(,COX-1，COX-2)。,种类,：,非选择性,COX,抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等,选择性,COX-2,抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等,不良反应,类风湿关节炎的诊疗,第31页,（二）改变病情抗风湿药,(,disease modifying antirheumatic drug，DMARD),能改进,RA,患者关节症状，阻止关节结构破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。,早期、联合应用,DMARD,控制,RA,活动性和预防关节破坏。,起效较慢。,类风湿关节炎的诊疗,第32页,惯用,DMARD,种类,甲氨蝶呤(,methotrexate，MTX),柳氮磺吡啶(,sulfasalazine,),来氟米特(1,eflunomide),羟氯喹(,hydroxychloroquine,),金制剂(,gold salts),青霉胺(,penicillamine,),雷公藤总苷(,tripterygium glycosides),硫唑嘌呤(,azathioprine,),环孢素(,ciclosporin,),肿瘤坏死因子(,TNF),拮抗剂,类风湿关节炎的诊疗,第33页,（三,）,糖皮质激素(,glucocorticoid,GC),强大抗炎作用，可快速缓解关节炎症状，改进关节功效。,适合用于相关节外症状者或关节炎显著或急性发作者。,不良反应。,(四)试验性治疗,类风湿关节炎的诊疗,第34页,外科疗法：,滑膜切除术、人工关节置换术。,其它治疗：,包含物理、康复、职业训练、心理等治疗。,类风湿关节炎的诊疗,第35页,预 后,影响预后原因：,疾病自然病程规律。,治疗早晚和治疗方案合理性。,死亡原因,内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,类风湿关节炎的诊疗,第36页,