白血病Leukemia专题知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病,Leukemia,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第1页,概念,是一类造血干细胞克隆性恶性疾病，其克隆中白血病细胞失去深入分化成熟能力而停滞在细胞发育不一样阶段，在骨髓和其它造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其它器官和组织，而正常造血受抑制。,第一节 概述,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第2页,分类,依据白血病细胞成熟程度和自然病程 急性白血病,acute leukemia,慢性白血病,chronic leukemia,依据细胞累及系列分为 急性淋巴细胞白血病(,acute lymphocytic,leukemia,ALL),急性非淋巴细胞白血病(,acute non-lymphocytic,leukemia,ANLL),慢性淋巴细胞白血病(,chronic lymphocytic,leukemia,CLL),慢性粒细胞白血病(,chronic myelocytic,leukemia,CML),白血病Leukemia专题知识专家讲座,第3页,发病情况,我国白血病发病率为,2.76/10,万。,在儿童及35岁以下成人中居第1位。,死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）8位（女性）。,发病率：2.76/10万，低于欧美。,ANLL 1.62/10,万，,ALL 0.69/10,万，,CML 0.36/10,万，,CLL 0.05/10,万，急性比慢性多，成人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋多见。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第4页,病因和发病机制 人类白血病病因尚不完全清楚,一、病毒学说,ATL,(,adult T leukemia),是由,HTLV-I,(,human T lymphocy-,trophic virus-I,HTLV-I),引发,证据：己从,ATL,恶性,T,细胞中分离出了,HTLV-I,（1种,C,型逆转录,RNA,病毒）,患者白血病细胞染色体,DNA,中含有,HTLV-I,前病毒,将受感染细胞中提出,HTLV-I,与正常脐血淋巴细,胞 一起培养，脐血淋巴细胞发育成为,ATL,特有,细胞形态,ATL,患者血清均可提出,HTLV-I,抗体,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第5页,二、电离辐射,日本广岛与长崎，幸存者中白血病发 病率比,未受照射人群高30倍和17倍,与剂量相关,研究证实强直性脊柱炎用放射治疗,真红用,32,P,治疗，白血病发病率对照,机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺点，染色体发生断裂和重组,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第6页,三、化学原因,苯己必定（制鞋发病率正常3-20倍）,药品 抗肿瘤药中烷化剂,乙双吗啉 致,chromosome,畸变,氯霉素，保泰松,药品所致多为急非淋,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第7页,四、遗传原因：占7,单卵双胞胎如一个人,AL，,另一个发病率为1/5比双,卵高几倍,Down Syndrome:+21,白血病发病率50/10万正常人20倍,先天性丙种球蛋白缺乏症,先天性再生障碍性贫血（,Fanconi）,贫血,Bloom,综合征 先天性血管扩张红斑病,发病机制：染色体断裂和易位（可使原癌基因位置发生,移动和被激活）,癌基因点突变，活化和抑癌基因失活、丢失,五、其它血液,CML、,真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化,MDS、PNH、lymphoma、MM,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第8页,第二节 急性白血病,（,acute leukemia AL）,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第9页,概念,是造血干细胞克隆性恶性疾病，骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第10页,分类,70,年代（1976.,Benne,等）法、美、英7位学者,提出,FAB,分型，其后屡次加以修改补充,70,年代中用单克隆抗体发觉造血细胞表面抗原，对,AL,进行,免疫表型分析。,C hromosome,分析90%,AL,有核型异常。,80年代提出,MIC,分型(,M：morphology,I:immunology,C:,Cytogenetics),近年,MICM（MIC,加分子生物学,）,分型,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第11页,分类,急淋,L1,L2,L3,急非淋,M0:,M1:,M2:,M3:,M4:,M5:,M6:,M7：,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第12页,M0,（,急性髓细胞白血病微分化型）,传统形态学及细胞化学不能必定有骨髓系分化特征，原,始细胞在光镜下类似,L,2,细胞，核仁显著，胞浆透明,嗜碱性，无嗜天青颗粒及,Auer,小体，,细胞化学：髓过氯化物酶（,MPO）,阳性细胞3%,苏丹黑阳性细胞3%,90%（骨髓中非幼,红细胞）,急性非淋巴细胞白血病分类,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第13页,M2,（,急性粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞 30%,89%,单核细胞10%,我国分,M2a：,即,M2,型,M2b：,嗜中性异常中幼粒细胞30%,M3,（,急性早幼粒细胞白血病）,早幼粒细胞30%（非红系细胞）,M4,（,急性粒单核细胞白血病）,原始细胞占非红系细胞30%,各阶段粒细胞30%20%,M4E0,除具,M4,型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞）,（占骨髓非幼红细胞）,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第14页,M5,（,急性单核细胞白血病）,原单+幼单+单核80%,M5a：,原单80%,M5b：,原单12,m,）,L3：,原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致,细胞内有显著空泡，胞浆嗜碱，染色深,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第15页,MICM,分型,形态学,(morphology),免疫学,(immunology),细胞遗传学,(cytogenetics),分子遗传学,(molecular genetics),急性髓系白血病（,AML,）,WHO,分类,：,有再现性染色体易位,AML,（,1,）,AML,伴,t(8;21)(q22;q22),AML1(CBF-,)/ETO,(2,）,APL t(15;17)(q22;q11-12),PML/RAR,(3)M4EO inv(16)(p13q22),(4)AML,伴,11q23(MLL),异常,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第16页,急性淋巴细胞白血病（,ALL,）,WHO,分类,：,前,B,细胞急性淋巴细胞白血病,（,1,）,t(9;22)(q34;q11),BCR,/ABL,(2,）,11q23MLL,重组,(3)t(1;19)(q23;q22),E2A/PBX1,(4)t(12;21)(p12;q22),ETV/CBF,前,T,细胞急性淋巴细胞白血病,3.Burkitts,细胞白血病,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第17页,临床表现,急缓不一 急：突然高热，严重出血,慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止,一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展,二、发烧：1/2为早期表现，,低热：白血病本身能够,高热：往往提醒感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎,深部：肺感染,肛周炎，肛旁脓肿,致病菌：常见革兰阴性杆菌,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第18页,三、出血：40%为早期表现，全身各部位,M3：,可并发,DIC,死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血,四、器官和组织浸润表现：,（一）淋巴结和肝脾大,淋巴结肿大：急淋多见,纵隔淋巴结肿大：,T,细胞急淋白血病,肝、脾大：轻、中度,巨脾：慢粒急变,（二）骨骼和关节,胸骨下端压痛,关节、骨骼疼痛：儿童多见,骨骼剧痛：骨髓坏死,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第19页,（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤，,granulocytic sarcoma,）,常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引发眼球突出，复,视或失明,（四）口腔和皮肤：,牙龈增生肿胀：,M4、M5,蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫,兰色结节）,（五）中枢神经系统白血病（,CNS-L）,化疗药品难以经过血脑屏障引发,CNS-L，,可发生各个时,期，常发生缓解期。髓外复发根源。,急淋常见（儿童尤甚）,CNS-L,临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至,抽搐、昏迷,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第20页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第21页,（六）睾丸（浸润）,多为一侧性，无痛性肿大,多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发根源,（七）其它器官浸润,心、肺、消化道、泌尿道等,试验室检验,一、血象：1.,WBC（,多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚,至95%,高血细胞白血病：,WBC10010,9,/L,白细胞不增多性白血病：,WBC,正常或降低（低者,1010,9,/,L,）,血片中可见幼稚细胞,2.,HGB（,正常细胞性）可见幼红,3.,PLT 50%30%（占非红系,),“裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留,少许成熟粒细胞,2.幼红细胞,3.巨核细胞,低增生性急性白血病：,增生低下（约10%,ANLL）,原始细胞30%,白血病性原始细胞：,形态常有异常，胞体大，核浆百分比大，核,形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗,糙，排列紊乱、核仁显著,Auer,小体：,常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第23页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第24页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第25页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第26页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第27页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第28页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第29页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第30页,三、细胞化学：帮助形态学判别各类白血病,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第31页,四、免疫学,白血病细胞免疫学标志 急淋,急非淋,T,细胞,B,细胞,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第32页,五、染色体和基因改变,一些白血病伴有特异,Chromosome,和,Gene,改变,如,M3 t(15i17)(q22;q21),PML RAR,形成,PML/RAR,融合基因,一些白血病可有,N-ras,癌基因点突变，活化，抑癌基因,P,53,、,Rb,失活,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第33页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第34页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第35页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第36页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第37页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第38页,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第39页,六、粒单核细胞（,CFU-GM）,半固体培养,急非淋（,ANLL）CFU-GM,集落不生成或生成极少，集簇,意义：,缓解时集落恢复生长,复发前集落又降低,七、血液生化改变,血清尿酸增高（尤其化疗期间）,尿中尿酸 ，可出现尿酸结晶,DIC,时有凝血机制障碍,血清和尿溶菌酶活性,M5,急淋,急粒不增高,CNS-L：,脑脊液压力高，清浊度随所含细胞数而异。,WBC0.0110,9,/L,蛋白质 （450,mg/L）,糖定量,涂片可找到白血病细胞,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第40页,诊疗和判别诊疗,诊疗 临床表现,血象,骨髓象,判别诊疗,一、骨髓增生异常综合征（,MDS）,RAEB,RAEB-T,骨髓病态造血，原始细胞30%,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第41页,二、一些感染引发白细胞异常,传单：异淋（形态与原始细胞不一样），血清中嗜异性抗,体效价 ，病程短，可自愈,百日咳,传染性淋巴细胞增多症,风疹,三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞,PAS（-）,（,易与,M6,混同）,四、,AA,及,ITP,骨髓像各有其特点,五、急性粒细胞缺乏症状恢复期,因骨髓中早幼粒细胞显著增加而易混同,但该症早幼粒中无,Auer,小体，多有明确病因（药品或感染）,PLT,正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,淋巴细胞 （形态正常），良性病程，可自愈,病毒感染,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第42页,治疗,一、普通治疗,（一）防治感染,1.粒细胞缺乏：“无菌室”、严密消毒，隔离办法、室内用具、食品均,需灭菌,皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染,发生感染时：查胸部,X,线，重复咽拭子，血、尿、便培养+药敏,病因未明：足量广谱抗菌素,病原体及药品敏感明确：应用敏感药品,真菌感染：氟康唑或两性霉素,病毒感染：阿昔洛韦或干拢素,（IFN-）,等,G-CSF,或,GM-CSF,大剂量丙球,输血,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第43页,2.白细胞降低症,预防感染，控制感染,碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成,维生素,B4,鲨肝醇,利血升,（二）纠正贫血,输血/浓,RBC，,争取白血病缓解是纠正贫血最有效方法,（三）控制出血,PLT,输,PLT,DIC：,抗凝治疗,鼻及齿龈出血：局部填塞,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第44页,（四）防治高尿酸血症肾病,白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸 肾小管阻塞,高尿酸血症肾病 少尿,无尿,急性肾功衰竭,处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1,Tid PO,如有少尿、无尿急性肾衰处理,（五）维持营养,补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，,易消化食物,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第45页,二、化学治疗 急非淋 缓解率：60%-85%,五年无病生存率：30-40%,急 淋 缓解率：72%-77%,五年无病生存率：50%,（一）化疗策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段,目标：达完全缓解并延长生存期,完全缓解 1.症状和体征消失,2.血象,Hb 100g（,男）或90,g/L（,女及儿童）,中性粒绝对值 1.510,9,/,L,PLT,10010,9,/,L,外周血,WBC,分类：无白血病细胞,3.骨髓像 原粒+早幼粒,原单+幼单,原淋+幼淋,红系,巨核系,正常,5%,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第46页,联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗,药品组合 作用于细胞周期不一样阶段,各药品间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞,各药品副作用不重合，对主要脏器损伤小,（二）急淋白血病化学治疗,1.诱导缓解,儿童：,VP,方案，完全缓解率达80%-90%,成人：,VP,方案，完全缓解率50%,VLP,VDP,VDLP,成人,ALL,应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗3-4年,急性白血病化疗药品使用方法和毒性,缓解率72%-77.8%,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第47页,诱导缓解,当前多使用国际标准,VDLP,方案：即长春新碱（,VCR,）,2mg,，静脉注射，第,1,，,8,，,15,，,22,天。,DNR 40,60mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,3,天。左旋门冬酰胺酶（,L-Asp,）,6 000u/(m2d),，静脉滴注，第,17,28,天。泼尼松（,Pred,）,30,40mg/(m2d),，口服，第,1,28,天。第,14,天作骨穿，如仍有较多白血病细胞，骨髓增生活跃，则加,DNR 40,60mg/(m2d),，静脉滴注，第,15,16,天，第,28,天再作骨穿，如仍未缓解，间歇,10,14,天，继续第,2,疗程。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第48页,2.巩固强化治疗：,完全缓解后巩固强化6个疗程,1.4 疗程用原诱导方案,2.5 疗程用依靠泊苷（,VP-16）+Arc-C,3.6,疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12,h,以亚叶酸钙解救,成人,ALL：,巩固强化间歇期需用巯嘌呤/甲氨喋呤口服,3.维持治疗：,可用上述方案，延长间歇期，3-5年。,中枢神经系统白血病预防,缓解前或最少缓解开始时,用甲氨喋呤+,Ara-C（,单独或联合使用）,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第49页,（三）,ANLL,化疗：诱导缓解、早期强化、定时巩固，勿需长久,维持,1.诱导缓解方案,DA：,缓解率85%,HA：,缓解率85%,HOAP：,缓解率85%,M3：,维甲酸，缓解率可达85%,亚砷酸：缓解率可达65%-98%,2.巩固强化 原诱导方案巩固4-6疗程,中剂量,Ara-C,与原诱导方案无交叉耐药（,VP16+,米托葸醌）,时间：每1-2个月化疗1次，共计1-2年，以后停用化疗，亲密随访,一定经过粒细胞极度缺乏才能进入缓解期,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第50页,诱导缓解,DA,方案,：即柔红霉素（,DNR,）,40,60mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,3,天。阿糖胞苷（,Ara-C,）,100,150mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,7,天，间歇,2,周，重复,1,2,疗程后，,60,70,病人可达完全缓解（,CR,）。,HA,方案,：即高三尖杉酯碱（,H,）,2,4mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,7,天。,Ara-C 100,150 mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,7,天。其,CR,率约,60,，近似于,DA,方案。,MA,方案,：即米托蒽醌（,NVT,）,5,10mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,3,天。,Ara-C 100,150 mg/(m2d),，静脉滴注，第,1,7,天。米托蒽醌心肌毒性较其它蒽环类药品小，较适宜于老年人。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第51页,急性早幼粒细胞白血病,治疗按,FAB,分型急性早幼粒细胞白血病（,acute promyelocytic leukemia,APL,）又称,AML-M3,型。其经典特征有：骨髓形态为胞浆含粗大颗粒和,Auer,小体,（也有微颗粒变异型）异常早幼粒细胞增生；临床常有严重出血，且易合并,DIC,和纤维蛋白溶解；,90%,患者显示特异性染色体异位,t(15;17),；化疗敏感（化疗耐药发生率小于,5%,）,缓解生存期长，但早期死亡率高。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第52页,1986,年我国上海血液学研究所首先应用,全反式维甲酸,（,all-trans retinoid acid,，,ATRA,）治疗,APL,取得成功，一时成为国内外首选取,APL,诱导缓解治疗药品。,ATRA,治疗普通副反应有口唇、皮肤黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕吐、腹泻、骨关节痛及肝功效异常等。严重副反应主要是,维甲酸综合征（,RAS,）,，见于服,ATRA,后,2,28,天，主要表现为发烧、呼吸困难、肺间质浸润、心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用,ATRA,治疗。与,ATRA,相关其它副反应还有颅高压综合征、高组织胺血症等。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第53页,三氧化二砷,(,As2O3,),是传统中药砒霜有效成份之一,.,祖国医学应用砒霜治疗恶性疾病历史源远流长,.,上世纪中后期,我国学者开始使用,As2O3,治疗急性早幼粒细胞白血病,(APL),取得巨大成功,我国,SFDA,于,1999,年标准生产,As2O3,注射液用于临床,美国,FDA,也于,年同意,As2O3,注射液上市作为复发性,APL,二线治疗药品,.,近几年临床应用表明,As2O3,在治疗,APL,中疗效确切。,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第54页,（四）其它,老年患者：降低常规剂量,过分虚弱,MDS-RAEB-T,低增生性白血病,继发性白血病,高白细胞白血病：细胞分离术 化疗,难治及复发：中剂量,Ara-C+,安吖啶/,DNR/,米托蒽醌/,VP16,小剂量,Ara-c,或,Hom ivdrop,直至缓解,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第55页,三、中枢神经系统白血病（,CNS-L）,治疗,CNS-L：,骨髓外复发根源，急淋尤为突出,预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤10,mg，2,次/,w,共3周,治疗：,MTX10-15mg/,次，2次/,w，,直至脑脊液细胞数及,生化检验正常 改用5,mg-10mg，1,次/6-8,w,随全,身化疗结束而停用。,如,MTX,疗效欠佳，可改用,Ara-c，,同时用可颅部,放射线照射+脊髓照射（骨髓抑制重）,MTX：,可引发急性化学性蛛网膜炎脑膜刺激征,四、睾丸白血病治疗：放疗,即使一侧睾丸肿大，也需采取两侧放疗,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第56页,五、骨髓移植（,bone marrow transplantation,BMT）,可使白血病患者接收超大剂量化疗与放疗，植活异基因骨髓中免疫活性细胞能经过抗原差异而去除残留或再生白血病细胞,自体骨髓移植（,autologous BMT,ABMT）,异体骨髓移植 异基因,BMT（allogeneic BMT,allo-BMT）,同基因,BMT（syngeneic BMT,syn-BMT）,骨髓移植,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第57页,当前认为除标危组急淋因化疗效果好，无须在,CR,1,进行,BMT,外，全部,AL,只要有,HLA,匹配同胞供髓者都应有尽在,CR,1,期进行,allo-BMT，,年纪50岁为妥,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第58页,1990，,E.D Thomas,获诺贝尔奖（,allo-BMT,先驱作用）,BMT,应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患,优点：重建造血和重建免疫,使,AL,能耐受起大剂量化疗与放疗。,allo-BMT,优点：植活异基因骨髓有过继性免疫治疗。,缺点：,GVHD，,合并症多。,syn-BMT,优点：无,GVHD，,合并症少，安全性大,缺点：无过继免疫治疗作用，免疫缺点，易复发,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第59页,欧洲本身骨髓移植协作组1990汇报,ALL：7,年无病生存48%2%,ANLL：7,年无病生存44%5%,造血干细胞移植,allo-BMT,syn-BMT,ABMT,blood stem cell transplantation,BSCT,cord blood stem cell transplantation,CBSCT,白血病Leukemia专题知识专家讲座,第60页,