围手术期的基本药物治疗.ppt

围手手术期的基本期的基本药物治物治疗1.明确几个概念明确几个概念（一）围手术期（二）基本药物（三）合理用药2.围手手术期的概念期的概念围手手术期期（peri-operative period）始）始见于于20世世纪的的70年代的国外文献，其后国年代的国外文献，其后国内逐内逐渐有人使用，有人使用，妇产科中早有科中早有围产期一期一词，意，意义较为明确（妊娠明确（妊娠28周周-分娩分娩1-4周）周）。然而，。然而，围手手术期期 至今仍没有明确的至今仍没有明确的时间规定。定。3.围手手术期的概念期的概念围手手术期期 peri-operative period peri-operative period 从确定手从确定手术治治疗时起，至与起，至与这次手次手术有关的治有关的治疗基本基本结束束为止的一段止的一段时间，是以手术治疗为中心，包括手术前、手术中以及手术后的一段时间。根据手根据手术类型不同，型不同，时间长短不一。短不一。平平诊/急急诊/日日间4.围手手术期的构成期的构成围围手手术术期期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心5.什么是基本什么是基本药物物 基本基本药物物是适是适应基本医基本医疗卫生需求，生需求，剂型适宜，价格合理，能型适宜，价格合理，能够保障供保障供应，公众，公众可公平可公平获得的得的药品。品。个人理解个人理解是一个是一个动态变化的概念与范畴，化的概念与范畴，是政策、医是政策、医疗、药品、市品、市场多因素多因素结合的合的产物物。6.新版基本新版基本药品目品目录20122012年目年目录包括包括317317种西种西药和和203203个重要品种，个重要品种，较之前的版本之前的版本370370种大大增加，种大大增加，临床用床用药有有了更多了更多选择不能替代不能替代手手术治治疗不能替代不能替代会会诊转诊7.什么是合理用什么是合理用药合理用药这个概念已经提倡了二三十年，也已经成为评价治疗、预防、保健用药质量的基本准则。但迄今为止，对合理用药概念的界定并不十分明确，对其深刻内涵的理解大多人仍然停留在字面上。“合理”这个词比较稳妥，简单讲就是符合一定的道理。从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的、与经验论相对立的更高层次的思维过程。8.什么是合理用什么是合理用药对合理用药的内容，内罗华国际合理用药专家研讨会曾提出，合理用药要求：对症开药、供药适时、价格低廉、配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药被表达为：9.什么是合理用什么是合理用药合理用合理用药（rational drug userational drug use）是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。WHOWHO定定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。10.合理用合理用药的基本原的基本原则1.1.正确的疾病正确的疾病诊断和正确的断和正确的药物物选用用2.2.注意病史和用注意病史和用药史，明确用史，明确用药指征指征3.3.用用药个体化个体化4.4.严格掌握适格掌握适应证5.5.注意注意药物相互作用物相互作用6.6.注意注意药物不良反物不良反应7.7.根据根据药物和制物和制剂的的药动学及学及药效学特点合效学特点合理理选择应用用11.不合理用不合理用药的后果及危害的后果及危害 制造耐制造耐药病原微生物病原微生物延延误疾病治疾病治疗产生不良的心理和社会影响生不良的心理和社会影响酿成成药疗事故事故降低降低药物治物治疗效果效果增加患者医增加患者医药消消费浪浪费医医药资源源后果后果12.手手术治治疗 VS 药物治物治疗手手术是外科主要手段是外科主要手段围手手术期是核心期是核心阶段段药物治物治疗是重要是重要补充充直接影响手直接影响手术效果与患者效果与患者预后后需要引起外科医生的高度重需要引起外科医生的高度重视13.主要内容主要内容1.1.抗菌抗菌药物合理物合理应用用2.2.促凝促凝药与抗凝与抗凝药3.3.解解热镇痛痛药物物4.4.羟乙基淀粉乙基淀粉5.5.结语14.WHOWHO最新最新统计显示示 我国住院患者抗菌我国住院患者抗菌药物使用率物使用率为80%80%以上，以上，远高高于于30%30%的国的国际平均水平平均水平我国我国实际使用率：使用率：三三级医院医院 70%70%二二级医院医院 80%80%一一级医院医院 90%90%现 状状2024/2/29周四15.近五年，我国医院中抗菌近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持物使用率均保持在在67678282之之间，占，占药品用量品用量35%35%（部分医院甚（部分医院甚至达至达50%50%以上），抗菌以上），抗菌药物的物的费用占全部用占全部药费的的4040左右。左右。在使用抗菌在使用抗菌药物人群中，物人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要使用抗菌素，使用抗菌素，约1/21/2以上并未起到作用。以上并未起到作用。抗菌抗菌药物使用率物使用率过高高2024/2/29周四16.耐耐药菌株和新的菌株和新的传染病加速染病加速产生生使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高用起点高耐耐药发生率高生率高用用药时间长细菌培养和菌培养和药敏敏试验率低率低耐耐药菌株菌株产生生 未来无未来无药可用可用2024/2/29周四17.外科医生的困惑外科医生的困惑围手手术期期应用抗生素的目的？用抗生素的目的？什么情况下需要什么情况下需要应用抗生素？用抗生素？怎怎样选择预防用抗生素？防用抗生素？什么什么时候开始用候开始用药？要用多要用多长时间？18.预防防应用抗生素目的用抗生素目的 预防清防清洁-污染或染或污染手染手术手手术部位感染部位感染 2术后可能后可能发生的全身性感染生的全身性感染3 预防手防手术后切口感染后切口感染 12024/2/29周四19.预防用防用药指征：指征：I类切口切口手手术野野为人体无菌部位，未人体无菌部位，未进入炎症区，未入炎症区，未进入入呼吸道呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及以及闭合性合性创伤手手术（骨科手（骨科手术）。）。大多数无需大多数无需预防使用抗菌防使用抗菌药 腹股沟疝修腹股沟疝修补术（包括（包括补片修片修补术）、甲状腺疾）、甲状腺疾病手病手术、乳腺疾病手、乳腺疾病手术、关、关节镜检查手手术、颈动脉脉内膜剥脱手内膜剥脱手术颅骨骨肿物切除手物切除手术和和经血管途径介入血管途径介入诊断手断手术患者。患者。原原则上不上不预防使用抗菌防使用抗菌药物物 2024/2/29周四20.特殊情况下可以特殊情况下可以预防用防用药手手术范范围大大高高龄（年（年龄 7070）出血多出血多免疫缺陷者免疫缺陷者手手术时间长糖尿病糖尿病有异物植入有异物植入恶性性肿瘤瘤手手术涉及重要涉及重要脏器器营养不良者养不良者21.口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用防用药指征：指征：II类切口切口需要需要预防使用抗菌防使用抗菌药物物22.预防用防用药指征：指征：III类切口切口需要需要预防使用抗菌防使用抗菌药物物新新鲜开放性开放性创伤手手术手手术进入急性炎症但未化入急性炎症但未化脓区域区域手手术中胃中胃肠道内容物有明道内容物有明显溢出溢出术中无菌技中无菌技术有明有明显缺陷缺陷手手术中胆道体液大量溢出中胆道体液大量溢出手手术中尿路体液大量溢出中尿路体液大量溢出23.预防用防用药选择青霉素青霉素类过敏反敏反应多且多且严重，不主重，不主张预防用防用药头孢类抗菌抗菌药物物为首首选，不推荐不推荐3 3、4 4代代头胞用于胞用于预防用防用药氨基糖苷氨基糖苷类有耳、有耳、肾毒性，不主毒性，不主张预防用防用药喹诺酮类药物，物，仅可用于泌尿系手可用于泌尿系手术大大环内内酯类属抑菌属抑菌剂，一般不作，一般不作为手手术预防用防用药对头孢菌素菌素类过敏者敏者，针对G+G+球菌可用克林霉素，球菌可用克林霉素，针对G-G-杆菌可用氨曲南（非）杆菌可用氨曲南（非）24.25.预防用防用药时机机 预防用防用药时机极机极为关关键，过早早给药无益无益术前前0.5-20.5-2小小时内，或麻醉开始内，或麻醉开始时首次首次给药保保证在在发生生污染前血清及染前血清及组织中已达到有效中已达到有效浓度度应在手在手术室室给药而不是在病房而不是在病房给药2024/2/29周四26.手手术时间超超过3 3小小时，术中可中可给予第二予第二剂失血量大于失血量大于1500mL1500mL，术中中给予第二予第二剂剖剖宫产术，钳夹脐带后后给药结直直肠手手术前前1 1天天给药行行肠道准道准备2024/2/29周四27.预防用防用药途径途径 术前前30min30min静脉静脉给药，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服不提倡肌注或口服给药 -个体吸收差异性个体吸收差异性 -影响影响药物吸收的因素多物吸收的因素多不提倡不提倡联合合给药2024/2/29周四28.术后后预防用防用药时间 类切口切口一般不用一般不用药，少数可用，少数可用药至至24h内停内停药 类切口切口需要用需要用药，但，但24h内停内停药，少，少数可用数可用药至至48h内内 类切口切口需要用需要用药，但但24h-48h内停内停药，少数可用，少数可用药3-7天天参照参照参照参照抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物临临床床床床应应用指用指用指用指导导原原原原则则制制制制订订 29.全球全球权威性循征医学威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）30.全球全球权威性循征医学威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）31.短短时间预防性防性应用的用的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易不易诱导产生耐生耐药菌株菌株不易引起不易引起肠道菌群紊乱道菌群紊乱减减轻病人病人经济负担担可以可以选用用单价价较高但效果高但效果较好的抗生素好的抗生素减少减少护理工作量理工作量32.预防用防用药易犯的易犯的错误时机不当机不当 手手术结束后再用束后再用药 时间太太长 择期期术后用后用药多日多日选药不当不当 缺乏缺乏针对性性 33.抗菌抗菌药物的局部物的局部预防防应用用局部抗生素冲洗局部抗生素冲洗创腔或腔或伤口无确切口无确切预防效防效果，不予提倡果，不予提倡尤其尤其不不应将日常全身性将日常全身性应用的抗生素用于用的抗生素用于伤口局部（口局部（诱导高耐高耐药）抗生素抗生素缓释系系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥大霉素骨水泥或胶原膜）局部或胶原膜）局部应用可能有一定益用可能有一定益处34.主要内容主要内容1.1.抗生素合理抗生素合理应用用2.2.促凝促凝药与抗凝与抗凝药3.3.羟乙基淀粉乙基淀粉4.4.解解热镇痛痛药物物5.5.结语35.基本促凝基本促凝药物物药药名名名名应应用用用用注注注注 意意意意 事事事事 项项凝血凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲氨甲环酸酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白精蛋白因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌 36.应用促凝用促凝药适适应症症(1)(1)已知凝血因子缺乏；已知凝血因子缺乏；(2)(2)有易出血病史有易出血病史,患者本人患者本人诉经常出常出现瘀斑瘀斑,出血后凝血出血后凝血慢慢,或者或者术前前检查凝血指凝血指标延延长1 1倍以上；倍以上；(3)(3)年老体虚有手年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)(4)饮食食长期不良期不良,严重重贫血血,术前中西医前中西医调整不能恢复整不能恢复,甚至甚至输血亦不能血亦不能纠正出血者；正出血者；(5)(5)大量出血大量出血,入院后大量入院后大量输入不新入不新鲜血者血者,经输入新入新鲜血血仍仍见伤口渗血口渗血较多者；多者；(6)(6)术中中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者(7)(7)出血出血800mL800mL以上以上，经补液使血液稀液使血液稀释者。者。37.血血小小板板数数量量过低低时使使用用作作用用于于凝凝血血因因子子的的药物物如如VitKVitK无效，需要同无效，需要同时补充充浓缩的血小板。的血小板。机机体体低低温温状状态可可使使血血小小板板扣扣押押在在内内脏，外外周周血血中血小板中血小板计数降低，止血功能受到抑制，数降低，止血功能受到抑制，长期期卧卧床床、大大手手术、血血管管炎炎、高高脂脂血血症症、糖糖尿尿病病等等能能够引引发高高凝凝状状态，那那么么纤溶溶亢亢进是是机机体体对抗抗高高凝凝状状态的的一一种种反反应，如如过量量使使用用抗抗纤溶溶药物物，容容易促易促发高凝状高凝状态，继而而DICDIC。应用促凝用促凝药的注意事的注意事项38.促凝促凝药应用的禁忌症用的禁忌症处于高凝状态的患者深静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓39.围手手术期期应用促凝用促凝药的原的原则如有必要可在如有必要可在术前前/术中中应用用术后原后原则上不用上不用药在排除手在排除手术止血不止血不彻底的因素后底的因素后，根据根据药物的物的药理性理性质,严格掌握适格掌握适应证,合理合理选择止血止血药严格掌握止血格掌握止血药的的剂量量,避免因避免因剂量不当量不当带来不良事件来不良事件40.常用的抗凝常用的抗凝药物物u基本抗凝基本抗凝药物物u非口服抗凝非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素：普通肝素、低分子量肝素u口服抗凝口服抗凝药：华法林法林u溶栓溶栓药：尿激：尿激酶阿司匹林和阿司匹林和氯比格雷不推荐比格雷不推荐应用于治用于治疗静脉血栓静脉血栓带“”表表示示应在在具具备相相应处方方资质的的医医师或或在在专科科医医师指指导下使用下使用41.静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)(VTE)指血液在静脉内不正指血液在静脉内不正常凝常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。静脉回流障碍性疾病。包括两种包括两种类型：型：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺肺动脉血栓栓塞症（脉血栓栓塞症（PTEPTE）即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的段的临床表床表现形式。形式。42.静脉血栓形成病因静脉血栓形成病因经典的典的VirchowVirchow理理论认为血管壁血管壁损伤血流淤滞血流淤滞血液高凝状血液高凝状态围手手术期患者期患者风险高！高！43.静脉瘀血静脉瘀血血管壁血管壁损伤血液成分异常血液成分异常卧床卧床创伤手手术后后阶段段手手术后后烧伤妊娠期妊娠期产后后下肢手下肢手术口服避孕口服避孕药妊娠期妊娠期败血症血症癌症癌症肥胖肥胖静脉曲静脉曲张肾病病综合征合征血栓形成后血栓形成后创伤、烧伤感染感染遗传性凝血蛋白性凝血蛋白质缺陷缺陷糖尿病糖尿病血液病血液病危危险因素因素有研究有研究认为术后后应用止血用止血药物是物是DVTDVT的的独立危独立危险因素因素44.住院患者静脉血栓栓塞的住院患者静脉血栓栓塞的风险风险估算估算患者患者静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞风险风险%内科患者内科患者普外科手普外科手术术妇妇科大手科大手术术泌尿外科大手泌尿外科大手术术神神经经外科手外科手术术卒中卒中膝关膝关节节或或髋髋关关节节成形成形术术，股骨骨折手，股骨骨折手术术大大创伤创伤脊髓脊髓损伤损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-8010-8045.围手手术期期VTE的高的高发时间据有关据有关资料料报道，静脉血栓在道，静脉血栓在手手术中及中及手手术后后2424小小时内内发生率最高，有生率最高，有45%45%以上以上静脉血栓静脉血栓发生在此生在此时间内。内。术后后预防的防的时限限7-107-10天，可以延天，可以延迟至至30-30-3535天天不推荐不推荐联合用合用药。46.普通外科手普通外科手术 低危患者：接受小手低危患者：接受小手术、年、年龄小于小于4040岁和无其他危和无其他危险因素的。我因素的。我们推荐推荐,除早期和除早期和坚持活持活动外外,不需特殊的不需特殊的预防。防。中度危中度危险患者患者,即年即年龄在在40604060岁,而且接受非而且接受非大型手大型手术,或者有其他危或者有其他危险因素的患者因素的患者,以及以及对于年于年龄在在4040岁以下、接受大手以下、接受大手术而且无其他危而且无其他危险因素的因素的患者。我患者。我们推荐推荐,低低剂量普通肝素量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天2 2次次,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次。次。47.更高危更高危险患者：接受非大型手患者：接受非大型手术而且年而且年龄大于大于6060岁或者有其他危或者有其他危险因素因素,以及以及对于接受大于接受大型手型手术而且年而且年龄大于大于4040岁或有其他危或有其他危险因素的。因素的。我我们推荐推荐,低低剂量普通肝素量普通肝素5000 U5000 U皮下注射皮下注射,每日每日3 3次次,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次次。对于有多种危于有多种危险因素的高危普通外科手因素的高危普通外科手术患者患者,我我们推荐推荐,药物方法物方法(如低如低剂量普通肝素量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天3 3次次,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U/3400 U/天天)和和弹力袜力袜或或间歇气囊歇气囊压迫装置迫装置联合合应用用。请专科医生会科医生会诊处理！理！48.药物物预防的禁忌症防的禁忌症 绝对禁忌症禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍；严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；血小板低于20109/L相相对禁忌症禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至20100109/L49.主要内容主要内容1.1.抗生素合理抗生素合理应用用2.2.促凝促凝药与抗凝与抗凝药3.3.解解热镇痛抗炎痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉乙基淀粉5.5.结语50.解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧酶（COX）而减少前列腺素前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性消化性溃疡有关。基本概念基本概念51.磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸（AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发热、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解解热镇痛痛药和和甾体抗炎甾体抗炎药解热镇痛药和甾体抗炎药（解解热镇痛痛药和非甾体抗炎和非甾体抗炎药作用机制作用机制）52.代表性代表性药物物对乙乙酰氨基酚氨基酚阿司匹林阿司匹林布洛芬布洛芬双双氯芬酸芬酸钠吲哚美辛美辛53.又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。阿司匹林阿司匹林54.口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。胃肠道反应 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘）水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。出现水杨酸反应 立即停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量避免使用。55.手术与阿司匹林过去去认为手手术前前应停停药77天天现在在认为需要需要综合考合考虑每个个体的效益和每个个体的效益和风险 患有心患有心脏病的老年人在手病的老年人在手术时不建不建议停停药。作。作小手小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危生出血的危险比不用阿司匹林而比不用阿司匹林而发生心血管事生心血管事件的危件的危险低。即使在低。即使在继续应用阿司匹林用阿司匹林时行冠脉行冠脉搭搭桥术，也未，也未发生其他并生其他并发症。症。一般情况下手一般情况下手术前前48h48h停用阿司匹林就足停用阿司匹林就足够56.双双氯芬酸芬酸钠作用特点作用特点：有：有显著的抗著的抗风湿、消炎、湿、消炎、镇痛作用，作痛作用，作用比用比吲哚美辛美辛强22.522.5倍，比阿司匹林倍，比阿司匹林强26502650倍，倍，并且并且剂量小、个体差异小、不良反量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸。口服吸收迅速，食物收迅速，食物对其吸收影响不大，其吸收影响不大，约50%50%在肝在肝脏经过首首过代代谢，50%50%进入血液，入血液，经肝肝脏代代谢后，后，65%65%由尿由尿液排泄，液排泄，35%35%由胆汁排泄。由胆汁排泄。栓栓剂应用普遍用普遍。主要不良反主要不良反应仍仍为胃胃肠道刺激，道刺激，严重可引起出血及重可引起出血及溃疡穿孔穿孔肝肝脏转氨氨酶升高、皮疹、水升高、皮疹、水肿等，罕等，罕见肾功能功能损伤孕孕妇及哺乳期及哺乳期妇女不宜使用女不宜使用57.主要内容主要内容1.1.抗生素合理抗生素合理应用用2.2.促凝促凝药与抗凝与抗凝药3.3.解解热镇痛抗炎痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉乙基淀粉5.5.结语58.血容量血容量扩充充剂晶体溶液生理生理盐水水乳酸林格液乳酸林格液其它其它电解解质溶液溶液天然胶体全血全血新新鲜冻干血干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖右旋糖酐羟乙基淀粉乙基淀粉59.近期研究近期研究发现与晶体液比与晶体液比较，严重重脓血症患者血症患者采用采用HES 130/0.4 HES 130/0.4 进行液体复行液体复苏可可导致患者致患者90d 90d 死死亡亡风险上升，且更可能需上升，且更可能需进行行肾脏替代治替代治疗。S6实验(N=798)ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock6StrialNEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.CHEST实验(N=6999)TheCrystalloidversusHydroxyethylStarchTrialCritCareResusc.2012Mar;14(1):44-52.2012年年S6和和CHEST实验60.Boldt论文造假事件文造假事件德国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！61.德国Ludwigshafen大学医学院的Joachim Boldt教授，曾经是液体治疗领域尤其是胶体治疗领域是超级大腕，但Boldt也已经不再是教授，被医学院扫地出门。2013年3月19日，四大名刊之一的BMJ刊登了一篇有关Boldt的文章，文章的标题是：Blodt，伟大的造假者（Boldt:the great pretender）Blodt曾经创造了医学界的造假记录：超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物。（这一记录已经被日本麻醉专家藤井吉高(Yoshitaka Fujii)打破，藤井吉高共伪造了172篇论文，创造单人伪造论文数量的新世界纪录）62.Blodt事迹败露是因为其2009年发表在Anesthesia and Analgesia上的一篇文章。这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后，对术后炎性因子与脏器功能影响的论著。羟乙基淀粉以近乎完美的数据表现成为文章中的明星。相对白蛋白而言，羟乙基淀粉俨然就是物美价廉、质优量足。也正是由于数据的完美，使得很多读者起了疑心，不停有读者写信质疑这梦幻般的研究数据。杂志主编Steven Shafer也因此不得不写信希望Boldt对于这些质疑给以答复。Boldt的态度是：不予回应！63.现羟乙基淀粉效果不优于晶体，并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加。性价比就更不要说了，平衡盐溶液的价格差不多是羟乙基淀粉的十分之一吧？在美国，胶体的使用极为少见（仅有少数人用 Hespan），重病人治疗比欧洲还多，也没见死亡率高于欧洲。64.美国美国FDA建建议 2013.6.24不要不要给危重患者使用危重患者使用羟乙基淀粉乙基淀粉，包括，包括败血症及血症及ICUICU患者患者肾功能不全的患者避免使用功能不全的患者避免使用患者一旦出患者一旦出现肾功能不全，功能不全，应停用停用羟乙基淀粉乙基淀粉已有相关病已有相关病历显示，使用示，使用羟乙基淀粉之后乙基淀粉之后9090天，天，仍然存在需要仍然存在需要肾脏替代治替代治疗的可能性，因此的可能性，因此对于于使用使用羟乙基淀粉的所有患者，均乙基淀粉的所有患者，均应持持续监测患者患者的的肾功能至少功能至少9090天天体外循体外循环的开胸手的开胸手术患者患者避免使用避免使用羟乙基淀粉乙基淀粉一旦出一旦出现凝血功能障碍凝血功能障碍，应立即停用立即停用羟乙基淀粉乙基淀粉65.争争论继续欧洲药品管理局（EMA）2013年6月14日，建议羟乙基淀粉退市当然也存在一些不同的意见，比如不用人工胶体之后，在我国血制品不足的大环境下，用什么可以替代等我国2012版基本药品目录仍然收录临床应用需要根据实际情况审慎抉择，注意急危重症、肾功能不全、凝血功能障碍66.结 语 外科医外科医师需要高度重需要高度重视围手手术期的期的药物物治治疗，不合理的用，不合理的用药会增加会增加围手手术期并期并发症，并危及自身以及患者的安全症，并危及自身以及患者的安全 更新更新药物知物知识结构构 改改变不良用不良用药习惯 掌握适掌握适应症禁忌症症禁忌症 尽量尽量选择基本基本药物物 平衡平衡经济社会效益社会效益 会做手会做手术合理用合理用药67.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析68.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求69.感感谢您的您的观看和下看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield70.