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外外 科科 换换 药药奉化市中医院外科王王 鸿定义：定义：又名更换敷料或上药更换敷料或上药，包括检查创面，清除脓液、分泌物及坏死组织，放置或去除引流物，清洁伤口及覆盖敷料等。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合的因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。换药的目的1.1.检查观察：检查观察：检查观察：检查观察：观察伤口，了解愈合情况。观察伤口，了解愈合情况。2.2.改善创面：改善创面：改善创面：改善创面：清洁创面，通畅引流。清洁创面，通畅引流。清除伤口异清除伤口异物、坏死组织、分泌物，保持伤口引流通畅，防物、坏死组织、分泌物，保持伤口引流通畅，防止和减少细菌繁殖、毒性分解产物的吸收和分泌止和减少细菌繁殖、毒性分解产物的吸收和分泌物的刺激。促进组织生长：直接敷中、西药，使物的刺激。促进组织生长：直接敷中、西药，使炎症局限，促进肉芽组织及上皮生长，促进伤口炎症局限，促进肉芽组织及上皮生长，促进伤口愈合。愈合。3.3.包扎固定包扎固定包扎固定包扎固定，保护伤口，防止伤口污染及附加损，保护伤口，防止伤口污染及附加损伤。伤。总的目的其实就是两个提供两个提供：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。环境，使其尽早愈合。适应症：1.伤口愈合需拆线者。2.伤口内放置引流物需松动或拔除者。3.伤口有渗出、出血征象者或引流液渗出液过多湿透敷料4.伤口敷料松、脱或被污染者。5.需要观察局部伤口情况者。6.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者换药时机1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。5烟卷（雪茄条）引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜（皮片）引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。认识误区认识误区换药次数愈多愈好间隔时间越短越好(以为这样创面才能保持清洁，伤口愈合也就更快)辩证的认识辩证的认识换药可改善伤口愈合的条件，有利于伤口愈合每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长即便是轻微的擦拭也是如此！企图通过勤换药“彻底”冲洗伤口而达到伤口“无菌”是不可能的，相反会对伤口的愈合产生不良刺激换药前准备（1）病人准备：首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；条件允许多要求病人到换药室换药；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。（2）掌握换药时机：换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；应避开打扫病房卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。操作者准备操作者准备1.1.充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全。2.穿工作服，戴好帽子、口罩，换药前后洗手。3.物品准备：无菌弯碗两个，盛无菌敷料；镊子2把，剪刀把，依情况备消毒液棉球、干棉球、纱布、引流条、胶布、刀片等。4.制定合适的顺序安排：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。换药注意事项1.外科换药首先要严格遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。如何使用敷料包。先看消毒日期，注意有无过期如何使用持物钳。保持垂直向下的姿势如何分类丢弃污染物、易损伤物。2.操作轻巧、动作要熟练迅速、以免增加病人的疼痛、加重伤口的损伤，以免暴露伤口太久，防止创面感染。3.准备需要的特殊物品或药品，如探针、必须的外用药。5.按伤口及创面情况选择换药次数，过于频繁的换药可损伤新生上皮和肉芽组织。6.根据不同情况选择局部用药，要求药物对组织无刺激性，对细菌敏感，并可促进伤口愈合。7.凡能离床的病人一律选择在换药室换药，不能离床的患者在床边换药。8.尊重患者隐私。换药前先通知患者。创面位于隐私部位者，必须先让无关人员离场或做好屏风遮掩。男医师为女病人换药时需要有第三者在场。9.正确估计需要用的敷料量，避免浪费。具体操作1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用75酒精棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）；消毒范围一般应达伤口周围5cm。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。（医护配合）?3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如双氧水等）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过抗菌药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5覆盖无菌纱布。正确的胶布粘贴应与肢体纵轴垂直再次啰嗦几个要点：医生当天有手术时，术前不宜做感染伤口的换药。换药人员进入换药室前必须穿工作服，带工作帽和口罩，用肥皂水洗手后再开始操作。应避开打扫卫生、晨间和晚间护理、治疗以及开饭的时间。换药前需了解伤口的情况，对所用的敷料的种类和数量做出准确的估计。敷料一经由容器取出即不准再放回去。换药中途如需增添敷料，应请护士代取或洗手后自取，换药物品必须用无菌持物钳或大镊子来取。换药时要用两个弯盘，两把镊子。镊子柄端置于盘外，以免拿镊子时盘中敷料被手污染。取敷料时，宜将最后使用的部分放在盘底，最先使用的部分放在上层，以便顺序使用（后用的先拿）。不同的药物不能混放在一起。严格遵守无菌外科操作技术。如换药者已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗（盘）。各种无菌锦球、敷料从容器中取出后，不得回放入原容器内。换药动作应轻柔，保护健康组织。对于疼痛较重的伤口，可于换药前1530min注射或口服止痛剂。取下的敷料应放人另一空盘内，不得放在床上或乱丢，以防污染环境和交叉感染。换药完毕，将脏敷料倒入污物桶内，弯盘和器械放人洗涤池中，用肥皂洗手后再给另一患者换药。换药者如需在同一段时间内进行多个患者的伤口换药，其换药的顺序应做到三先三后原则三先三后原则：先换无菌伤口，后换有菌伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。对于特殊感染特殊感染或传染性强的需要行接触隔离的伤口（如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞茵和溶血性链球菌等感染），要严格执行隔离制度，用过的器械应在病室内浸泡消毒，敷料用纸包好送去烧毁。医生换药后用消毒液洗手。换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；拆线操作原则（1）组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线除可吸收线外需要拆除。（2）拆线时间。头、颈部46天；面部45天；下腹、会阴部79天；胸部、上腹、背、臀部9天；四肢1012天，关节及其附近的手术，术后14天拆线较为适宜；减张切口手术后2周；切口裂开再缝合者1518天。长切口可分次间断拆线。操作步骤（1）拆线的时候先用消毒棉球消毒皮肤。（2）先用镊子提起缝线的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪头将露出部剪断，拉出缝线。（3）全部拆除完毕后，再用消毒棉球消毒一遍，盖无菌敷料，胶布固定。注意事项（1）拆线的时候剪线部位不应在缝合线的中间或线结处，否则拉出线头时会将暴露在皮肤外，已被污染的部分缝线拉过皮下，增加局部感染的机会。（2）拆线的时候最好用剪尖剪断缝线，可避免过度牵拉缝线导致局部疼痛和移动缝线致局部感染。3.拆线后12天应观察伤口情况：是否有伤口裂开。如伤口愈合不良或裂开，可用蝶形胶布牵拉保护伤口至伤口愈合。4.下列情况应延迟拆线：严重贫血、消瘦或恶液质者；严重失水、水电解质紊乱未纠正者；老年体弱及婴幼儿伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染、咳嗽未消除的胸、腹部切口；切口局部明显水肿且持续时间较长者。本院常用换药药本院常用换药药品选择品选择 1.酒精：褥疮防护（50的）、皮肤及器械消毒（70的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了。2、聚维酮碘溶液（聚维酮碘溶液（pvp-1）为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。是目前国内外直接用于人体皮肤、粘膜的首选消毒防腐药。0.05%0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。5%手术部位的消毒。优点：优点：对粘膜刺激性小，无须乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。我们医院基本上不用碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。注意：注意：1.PVP是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。2.对碘过敏者慎用。3.烧伤面积大于者不宜用。4.妊娠妇女和新生儿大面积使用时应谨慎。5.4岁以下儿童不推荐使用。3.生理盐水（生理盐水（0.9）：）：有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。5.高渗葡萄糖：高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。6.双氧水（3）：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用于厌氧菌感染的伤口。7.油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可23天更换一次。常用有：凡士林纱布：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。8.抗生素溶液：0.1%雷佛奴尔0.02%呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9.硫酸镁（50）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。10.红汞、龙胆紫红汞（2）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎，现不用或少用。2%4%甲紫（龙胆紫）溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。少用。11纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。12中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。切口愈合的登记：切口分类：1、清洁切口（类切口），用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；即指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术、疝手术切口等。2、可能污染的切口（类切口），用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位（阴囊、会阴）、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口（类切口），用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三：1 1、甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合，用，用“甲甲”代表，是指愈合优良，伤代表，是指愈合优良，伤口没有不良反应，可获得优良的一期愈合。口没有不良反应，可获得优良的一期愈合。2 2、乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合，用，用“乙乙”代表，是指愈合欠佳，愈代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿血肿、积液等、积液等但未化脓。但未化脓。3 3、丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合，用，用“丙丙”代表，是指切口化脓，需代表，是指切口化脓，需切开引流。切开引流。记录方法：如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“-甲”或“/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“-乙”“/乙”，余类推.创伤愈合分为三种类型：1 1 一期愈合（一期愈合（一期愈合（一期愈合（healing by first intentionhealing by first intention）：系最简单的伤口愈合，也是组织的直接结合所致。系最简单的伤口愈合，也是组织的直接结合所致。一期缝合后无菌、对合良好的愈合，肉芽组织最一期缝合后无菌、对合良好的愈合，肉芽组织最少。少。于伤后于伤后484872h72h，肉芽组织开始长出并迅速，肉芽组织开始长出并迅速填满伤口，填满伤口，伤后伤后5 56d6d新的胶原纤维形成新的胶原纤维形成（通常此（通常此时可拆线），时可拆线），约于伤口后约于伤口后2 23 3周伤口可完全愈合周伤口可完全愈合，仅遗留一条线状的瘢痕。故一期愈合的时间短，仅遗留一条线状的瘢痕。故一期愈合的时间短，所形成瘢痕少，不留功能障碍长。所形成瘢痕少，不留功能障碍长。2 2 二期愈合二期愈合二期愈合二期愈合（healing by second healing by second intentionintention）:见于皮肤见于皮肤创面过大，伴有感染创面过大，伴有感染的伤的伤口，由于创面较大，新生的细胞不能越过；由于口，由于创面较大，新生的细胞不能越过；由于感染，常同时存在炎症和组织坏死，因而其感染，常同时存在炎症和组织坏死，因而其愈合愈合只能先由肉芽组织填补，继之再由新生的表皮将只能先由肉芽组织填补，继之再由新生的表皮将其表面覆盖。其表面覆盖。与一期愈合比较，二期愈合的特点与一期愈合比较，二期愈合的特点在于：在于：只有当感染被控制，坏死组织基本清除只有当感染被控制，坏死组织基本清除后，表皮再生才能开始；后，表皮再生才能开始；肉芽组织多，所形成肉芽组织多，所形成瘢痕大；瘢痕大；愈合的时间较长，愈合的时间较长，通常需要通常需要4 45 5周以周以上。上。3痂下愈合痂下愈合（healing under-scab）:是一种特殊条件下特殊伤口的修复愈合方式，系指在伤口表面的由渗出液、血液及坏死脱落的组织干燥后形成的一层褐色硬痂下所进行的上述二期愈合过程，如深二度或三度烧伤后皮革样硬痂下的愈合过程即属此类。痂皮痂下渗出物较多，尤当已有细菌感染时，痂皮却成为渗出液引流的障碍，成为痂下“培养基”，细菌感染往往加重，影响其愈合过程，故常需实施“切痂”或“削痂”手术，以暴露创面，加速愈合。谢谢！