多重耐药科室宣教版ppt课件.ppt
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1、多重耐药菌感染的诊治策略多重耐药菌感染的诊治策略耐药菌感染常发生于院内院内获得性肺炎(院内获得性肺炎(HAP)是最常见院内感染)是最常见院内感染HAPHAP入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎,而且入院时不小时发生的肺炎,而且入院时不处于感染潜伏期。处于感染潜伏期。HAP可发生于医院的各个科室可发生于医院的各个科室呼吸机相关性肺炎(呼吸机相关性肺炎(VAP)是)是HAP的一种表的一种表现形式现形式早发与晚发早发与晚发HAP/VAPHAP/VAP早发性早发性HAPHAP:发生在住院发生在住院4 4天内天内的的HAP/VAPHAP/VAP。迟发性迟发性HAPHAP:发生在住院发生在住院5 5
2、天后天后的的HAP/VAPHAP/VAP。早发与晚发早发与晚发HAP/VAPHAP/VAP病原菌的不同病原菌的不同早早 发发肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA抗菌药物敏感的肠杆菌抗菌药物敏感的肠杆菌大肠大肠肺克肺克肠杆菌属肠杆菌属变形变形沙雷氏均属沙雷氏均属晚晚 发发多重耐药菌多重耐药菌绿脓绿脓肺克(肺克(ESBL+ESBL+)不动不动MRSAMRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌Am J Respir Crit Care Med Vol 2005;171:388416.中国中国13家大型教学医院呼吸科家大型教学医院呼吸科HAP临床调查临床调查致病原构成:致病原构成:VAP v
3、s.非非VAP鲍曼不动杆菌 P0.01铜绿假单胞菌 P0.05金黄色葡萄球菌 P0.01中华医学会呼吸病学年会 2011 暨第十二次全国呼吸病学学术会议 刘又宁教授报告加拿大加拿大CDCCDC关于关于HAPHAP的诊断标准的诊断标准1.1.肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音,并伴随以下任何一项肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音,并伴随以下任何一项新发脓性痰,或痰液性状发生变化新发脓性痰,或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌2.2.肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞
4、或胸腔积液,肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液,并伴随以下任何一项并伴随以下任何一项新发脓性痰,或痰液性状发生变化新发脓性痰,或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原达到诊断性的病原体抗体效价(达到诊断性的病原体抗体效价(IgMIgM)或效价呈)或效价呈4 4倍增长(倍增长(IgGIgG)Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):
5、19-53至少符合1或2的标准HAPHAP的临床特征的临床特征符合以下符合以下2 2项或以上项或以上体温大于体温大于3838 C C 或小于或小于 3636 C C白细胞升高或降低白细胞升高或降低脓性气道分泌物脓性气道分泌物动脉血氧分压下降动脉血氧分压下降Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53VAPVAP最常出现的临床表现最常出现的临床表现9 9个欧洲国家,个欧洲国家,2727个重症监护单位,个重症监护单位,24362436名名可评估患者获得数据可评估患者获得数据氧合下降(氧合下降(76.8%76.8%)呼吸道分泌物呈脓性或发生变化(呼吸
6、道分泌物呈脓性或发生变化(72.1%72.1%)体温升高(体温升高(69.2%69.2%)Crit Care Med.2009 Aug;37(8):2360-8.感染相关的常用实验室检查血常规(血常规(WBC,中性粒细胞,中性粒细胞%)尿常规尿常规CRP(动态观察)(动态观察)降钙素原降钙素原血培养血培养尿培养尿培养脑脊液常规、生化脑脊液常规、生化脑脊液培养脑脊液培养误吸是误吸是HAP的重要因素的重要因素45%45%50%50%的正常人在睡眠中,口咽部的分泌的正常人在睡眠中,口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道物被误吸入下呼吸道70%70%的意识障碍患者在在睡眠中,口咽部的的意识障碍患者在在睡眠中,
7、口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道分泌物被误吸入下呼吸道Am J Med.1978;64(4):564-8 Chest 1997;111;1266-127215造成吸入的高危因素造成吸入的高危因素老年老年神经系统慢性疾病神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素:医源性因素:气管切开、插管、鼻饲等气管切开、插管、鼻饲等体位体位长期仰卧长期仰卧免疫力低下免疫力低下其他其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷中毒、器官衰竭引起的意
8、识障碍或昏迷16HAP/VAPHAP/VAP的高危因素的高危因素Am J Infect Control 2008;36:S93-100男性男性原有的肺部疾患原有的肺部疾患多器官功能衰竭多器官功能衰竭气管插管气管插管机械通气机械通气卧位卧位老年患者老年患者APACHE IIAPACHE II评分评分1515此前抗生素使用超过此前抗生素使用超过2 2周周糖尿病糖尿病免疫抑制免疫抑制透析患者透析患者由于撤机失败再次气管插管由于撤机失败再次气管插管ICUICU的住院时间的住院时间使用麻醉性镇静剂使用麻醉性镇静剂17“封闭封闭”的气道也可以滴漏的气道也可以滴漏J Clin Monit Comput.20
9、10;24(2):161-8 An important contributing factor to the development of VAP is gross-or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.导致导致VAPVAP的一个重要原因是大的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管进入到远端支气管肠杆菌科细菌耐药的常见问题肠杆菌科细菌耐药的常见问题肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌ESBLsampC -内内酰胺胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶肺炎克雷
10、伯碳青霉肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC)金属金属-内内酰胺胺酶(MBL)新德里金属新德里金属-内内酰胺胺酶(NDM-1)9797例血流感染例血流感染ESBLESBL起始治疗使用起始治疗使用敏感敏感抗抗生素的生素的2121天病死率天病死率AAC,June 2007,p.19871994绿脓杆菌肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎支气管镜相关性肺炎支气管镜相关性肺炎社区获得性肺炎(极少见)社区获得性肺炎(极少见)绿脓杆菌的致病毒力绿脓杆菌的致病毒力外毒素外毒素酶类酶类生物被膜生物被膜保护细菌受环境因素影响(如抗菌药物)保护细菌受环境因素影响(如抗菌药物)保护细菌被宿主抗体
11、破坏,或被吞噬细胞吞噬保护细菌被宿主抗体破坏,或被吞噬细胞吞噬CHEST 2011;139(4):909919SEANIR监测中国15所教学医院绿脓杆菌的药物敏感性中国感染与化疗杂志2012年第12卷第4期头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南美洛培南美洛培南阿米卡星阿米卡星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星多粘菌素多粘菌素B抗绿脓杆菌活性的抗菌药物抗绿脓杆菌活性的抗菌药物抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、替
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