靶向药物不良反应的管理PPT课件.ppt

肾癌靶向治癌靶向治疗不良反不良反应管理管理上海市第一人民医院上海市第一人民医院 穆星宇穆星宇2024/3/1 周五1.20-30%：发生转移（晚期肾癌）1.Rini et al.J Clin Oncol.2009;27:322534.2.Urology 51,no.2(1998):203-205 3.Urol Clin North Am.2003;30:589600“早期”肾癌术后患者 20-40%：发生转移（晚期肾癌）晚期晚期肾癌癌诊疗概况概况肾癌初诊患者过去：免疫制剂(如干扰素、IL-2)疗效有限，患者生存期短效有限，患者生存期短现在：靶向药物 大大延大大延长患者的生存患者的生存时间晚期晚期肾癌治癌治疗目目标：最大化患者的生活：最大化患者的生活质量与便捷性的同量与便捷性的同时，控制疾病控制疾病进展，延展，延长生存生存时间治治疗方法方法如何保如何保证患者患者获益的最大化？益的最大化？2024/3/1 周五2.对不良反不良反应监测及悉心管理是关及悉心管理是关键可以减少患者疾病痛苦，提高患者生活质量可以增加患者用药依从性，减轻经济负担可以获得更好的疗效1.Porta et al.Clin Exp Med 2007;7:12734.2.Wood Commun Oncol 2006;3:558562.3.Robert et al.Lancet Oncol 2005;6:491500.4.Autier et al.Arch Dermatol 2008;144:88692.5.Lacouture et al.The Oncologist 2008;13:100111.2024/3/1 周五3.靶向治靶向治疗药物的主要不良反物的主要不良反应有哪些有哪些皮肤粘膜毒性血液系统毒性胃肠道反应心血管毒性全身及代谢毒性Escudier Expert Rev Anticancer Ther 2011;11:82536.2024/3/1 周五4.靶向治靶向治疗主要不良反主要不良反应：皮肤粘膜毒性皮肤粘膜毒性影响手足的一系列症状通常为双侧常同时或接连发生手足的受力区往往症状更严重通常出现于治疗前6周，尤其是前1-2周整个治疗过程中，症状逐渐减轻手手足足皮皮肤肤反反应特点1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.2024/3/1 周五5.不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑无疼痛 无功能缺失患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变痛感强烈功能完全丧失影响患者日常活动的皮肤改变可能会有痛感功能未受影响可能会轻微影响日常活动2级1级1级3级手足皮肤反手足皮肤反应的的分分级2级3级缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:226-227.2024/3/1 周五6.避免热水刺激及过度摩擦防止足部受压：穿棉袜或软垫,穿软底鞋或网球鞋,勿长时间站立 修剪脚皮：预防先前已有皮肤起茧的患者出现手足皮肤反应洗护手足：低度(1%-3%)硫酸镁溶液、金银花50克煮水浸泡手足芦荟汁、尿素软膏、手足护理霜等涂抹患处治治疗开始开始时告知患者靶向告知患者靶向药物可能引起物可能引起手足皮肤反手足皮肤反应，一般，一般较轻微微手足皮肤变硬或者起茧、发红、疼痛、肿胀、手掌或脚部起疱TIPS如何如何应对手足皮肤反手足皮肤反应 Viktor Grunwald.et al.Ocology 2007;30:519-524.2024/3/1 周五7.手足皮肤反手足皮肤反应的的剂量量调整建整建议1级任何时间出现建议:“继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状”2级首次出现 “继续使用靶向治疗，同时给予局部治疗以消除症状，7天内如果症状未改善，见下；”7天内症状无改善或第二次、第三次出现“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始靶向治疗时，减少至单剂量”第四次出现“终止靶向治疗”3级第一次或第二次出现“中断靶向治疗直到毒性缓解至0-1级；当重新开始本品治疗时，减少至单剂量”第三次出现“终止靶向治疗”靶向药物引起的手足皮肤反应剂量调整参考建议，具体请遵医嘱2024/3/1 周五8.部位：脸部或身体时间：一般会在治疗的早期出现三种类型：面部皮疹、身体出现的斑丘疹、伴小脓疱的身体红斑皮疹这些皮疹会随着时间而消退，但有皮肤会有颜色变化面部皮疹斑丘疹身体皮疹 靶向靶向药物的主要不良反物的主要不良反应：皮肤粘膜毒性皮肤粘膜毒性皮疹特点2024/3/1 周五9.使用去头屑的洗发水缓解头皮不适或作为浴液使用来缓解瘙痒避免热水沐浴沐浴后或睡觉前涂抹保湿霜穿宽松的衣服避免直接日晒使用SPF30防晒霜皮肤发痒时，使用止痒栓剂适当给予口服抗组胺药对改善皮疹有哪些建改善皮疹有哪些建议建议供参考，具体请遵医嘱2024/3/1 周五10.靶向靶向药物的主要不良反物的主要不良反应：胃胃肠毒性反毒性反应1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:250.可发生于药物治疗的任何任何时间段包括腹泻、恶心、呕吐等反应程度较轻，属炎症反应常常见症状症状2024/3/1 周五11.靶向靶向药物的不良反物的不良反应：胃胃肠道毒性道毒性1级2级3级4级与基与基线相比大相比大便次数增加便次数增加4 次次/天天与基与基线相比大相比大便次数增加便次数增加46 次次/天天，需要静脉需要静脉补液液24 小小时每日大便次数每日大便次数比基比基线水平增水平增加加7次或更多，次或更多，有大便失禁，有大便失禁，需要静脉需要静脉补液液超超过24小小时，需要住院治需要住院治疗出出现有生命危有生命危险，例如血液，例如血液动力学紊乱力学紊乱靶向治疗相关的腹泻通常表现为稀便和/或大便次数 增加，而不是水样便大多数为可以控制的轻度腹泻*NCI CTCAE v32024/3/1 周五12.2024/3/1 周五13.1级靶向靶向药物物剂量量调整建整建议继续原原剂量治量治疗同同时辅以支持治以支持治疗2级3级首次首次发生：中断治生：中断治疗直至恢复，以相同直至恢复，以相同剂量开始治量开始治疗同同时辅以支持治以支持治疗再次再次发生：中断治生：中断治疗直至恢复，以减量后直至恢复，以减量后的的剂量恢复治量恢复治疗同同时辅以支持治以支持治疗4级首次首次发生：中断治生：中断治疗直至恢复，以减量后直至恢复，以减量后的的剂量恢复治量恢复治疗同同时辅以支持治以支持治疗再次再次发生：生：讨论是否是否终止治止治疗3级以上腹泻需以上腹泻需调整整剂量或中断治量或中断治疗不同分不同分级腹泻腹泻该如何如何调整整剂量量2024/3/1 周五14.腹泻的腹泻的饮食食调节与与药物治物治疗清淡饮食饮食食药物物饮食食餐后1小时内避免饮水药物物口服洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯（泻特灵）易蒙停的标准剂量为4mg,随后每4小时2mg;严重者起始剂量4mg,随后每2小时2mg,每日最大剂量不超过16mg常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或吸附剂等粘膜保护剂如思密达避免辛辣和乳制品避免可加重腹泻的食物和大便软化剂，如纤维素等引用足够的液体避免脱水（但不是餐后）2024/3/1 周五15.其他胃其他胃肠反反应的的处理理常在空腹服药的患者出现改为饭后服药多可缓解，服药的水量足够 适当对症治疗（胃复安等）饮食调节：低脂、易消化食物烧心、食道反流心、食道反流恶心、呕吐心、呕吐钱炎均等.2010年第五次中美医院药学服务高级论坛论文集:340-3422024/3/1 周五16.靶向靶向药物的不良反物的不良反应：心血管毒性心血管毒性血压异常升高在靶向治疗患者中较为常见，多数为轻中度分级成年人高血压1高血压前期（收缩压120-139 mmHg，舒张压80-89 mmHg）;无需治疗21级高血压（收缩压140-159 mmHg，舒张压90-99 mmHg）；需要医学干预；反复或持久的（24小时）；有症状的收缩压增加20 mmHg或既往正常范围增加大于140/90 mmHg；需要单药治疗32级高血压（收缩压160 mmHg，舒张压100 mmHg）；需要医学干预；需要多种药物治疗4危及生命（如恶性高血压，一过性或持久性神经损伤，高血压危象）；需要紧急治疗高血高血压不良反不良反应分分级1.王小林.国际泌尿系统杂志 2009;29(1):74-77.2.缪景霞主编.肿瘤生物与分子靶向治疗.广东科技出版社 2011年8月第1版:241-242.2024/3/1 周五17.不同分不同分级高血高血压该如何如何调整整剂量量分级靶向药物剂量调整建议1级加强对血压的监控，无需调整剂量2级（无症状，且舒张压110mmHg）开始抗高血压治疗，无需调整剂量 2级（有症状/症状持续；或舒张压110mmHg）及3级1.暂停靶向治疗直至症状缓解，并且舒张压100mm Hg;而且当重新开始用靶向治疗时降低一个剂量水平2.如果舒张压仍没有很好的控制（100mmHg），再减低一个剂量水平4级终止靶向治疗 2024/3/1 周五18.如何如何对高血高血压进行行监测与与处理理监测基线血压监测治疗的前6周每周进行血压监测有既往高血压病史者需在用药前控制血压，服药期间密切监测血压治治疗标准抗高血压治疗：血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等优化药物选择(非肝代谢)：血压难以控制：CCB类降压药Naeem Bhojani.et al.Eur urol(2007).doi:10.1016/j.eururo.2007.11.0372024/3/1 周五19.靶向靶向药物的不良反物的不良反应：血液系血液系统毒性毒性血液系统不良反应包括:中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、贫血等血液系统不良反应大多数为12级，且可控制分级粒细胞（全白细胞）淋巴细胞血小板血红蛋白13.0109/L0.8109/L75109/L100g/L23.0 2.0109/L0.80.5109/L7550109/L10080 g/L32.0 1.0109/L0.5 0.2 109/L50 25109/L80 g/L41.0109/L0.2 109/L25109/L危及生命，需紧急干预*NCI CTCAE v32024/3/1 周五20.血液系血液系统不良反不良反应该如何如何处理理 淋巴及中性粒细胞减少白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子出现感染时给予广谱抗生素治疗 血小板减少密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状血小板小于50 x109/L，考虑应用止血药物预防出血；血小板低于30 x109/L或有出血时应停药，并考虑输注血小板必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生长和分化 出现3级及以下血液学毒性时需对症支持，密切监测 出现4级血液学不良反应时靶向治疗需减量或停药2024/3/1 周五21.靶向靶向药物的不良反物的不良反应：全身及代全身及代谢毒性毒性 主要包括疲乏，脱发，甲状腺功能减退，多为轻度精神兴奋药物治疗：排除疲乏的其他原因后，可使用盐酸哌醋甲酯或莫达非尼相关疾病的治疗：疼痛、抑郁和贫血对睡眠障碍、营养不足/失衡和合并症进行合理干预适当锻炼以加强体力体力恢复治疗心理社会干预营养咨询自我监测疲乏程度，保存体力分散注意力（小游戏、音乐等）告知患者疲乏不一定是疾病进展患者教育一般处理非药物干预药物干预治治疗期期间疲乏的疲乏的处理流程理流程2024/3/1 周五22.常常见不良反不良反应的的预防方法防方法HFSR腹泻腹泻高血高血压治疗前仔细检查手和脚为预防身体接触，可戴手套治疗前预防性使用尿素软膏可降低HFSR发生率避免食用含大量调味品、脂肪或咖啡因的食物缓泻药和粗纤维食物也应避免 若靶向治疗前观察到高血压，用药前需将其降至140/90mmHg2024/3/1 周五23.靶向靶向药物不良反物不良反应管理管理“四步法四步法”评估估预防措施防措施定期定期监测积极极应对正确的管理不良反正确的管理不良反应，可以，可以实现患者患者获益最大化益最大化大多数不良反大多数不良反应是可是可预防、可控制、可管理的防、可控制、可管理的2024/3/1 周五24.2024/3/1 周五25.2024/3/1 周五26.