常用抗菌药物的特征与合理应用.ppt
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1、1孙淑娟简介博士博士,主任药师,山东省千佛山医院药学部副主任,主要从事临床药学与临床药师培训带教工作。山东大学教授,硕士研究生导师,发表论文80余篇,SCI收录16篇,主编书籍6部。2007年去亚特兰大参加了“美国药师协会学术年会”2009年去美国Samford University 与Princeton Baptist Medical Center进修临床药学实践半年。2009-2013连续4年参加了亚洲临床药学大会,并在大会上进行了学术交流。2n中国医药教育协会中国医药教育协会 药物临药物临床应用床应用 专专业业委委员员会会 副主任委员副主任委员n中国药理学会中国药理学会 化疗药理专化疗药
2、理专业委员会业委员会 委员委员n山东省药学会山东省药学会 医院药学专医院药学专业委员会业委员会 副主任委员副主任委员n山东省医师协会山东省医师协会 临床药学临床药学专委会专委会 副主任委员副主任委员n山东省药学会山东省药学会 抗生素临床抗生素临床合理应用合理应用 专业委员会专业委员会 委员委员nBritish Journal of Pharmacetical Research 审审稿稿专专家家nAnnals of Clinical Microbiology and Antimicrobials阅稿专家阅稿专家n Journal of Infection in Developing Countr
3、ies 阅稿专家阅稿专家 常用抗菌药物的特征与合理应用山山东省千佛山医院省千佛山医院 孙淑娟淑娟2015.4.243抗菌药物应用现状抗菌抗菌药物的物的临床地位:床地位:感染的治感染的治疗与与预防防涉及涉及临床各个科室床各个科室消耗量大消耗量大不合不合应用用现象普遍存在象普遍存在4不合理用药的结果不合理用不合理用药现象的普遍存在,象的普遍存在,导致致:ADRs(1/3)医医药资源的浪源的浪费和医和医药费用的增加用的增加 真菌感染真菌感染发生率增加生率增加 耐耐药菌分离率不断增高菌分离率不断增高u不不合合理理用用药-是是细菌菌耐耐药性性产生生的的重重要因素。要因素。5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性
4、MDR 铜铜绿绿假假单胞菌单胞菌PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难难辨辨梭梭状状芽芽孢孢杆菌杆菌MRSAVRE喹喹诺诺酮酮三三代代头头孢孢四四代代头头孢孢菌素菌素(头头孢孢吡吡肟)肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚亚胺胺培培南南/美美罗培南)罗培南)嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞菌胞菌6抗感染面临的挑战革革兰阳性菌:阳性菌:MRSA,MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄葡萄珠菌珠菌VRE 耐万古霉素的耐万古霉素的肠珠菌珠菌PRSP 耐青霉素的耐青霉素的链珠菌珠菌革革兰阴性菌:阴性菌:产ESBL和和AmpC的的肠杆菌科杆菌科细菌菌多多药耐耐药(MDR)铜绿假假单胞菌胞菌泛耐泛耐药(PDR)鲍
5、曼不曼不动杆菌杆菌CRE 耐耐碳青霉碳青霉烯类抗菌抗菌药物的物的肠道道菌菌KPC(产碳青霉碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏肺炎克雷伯氏菌菌)NDM-1超超级细菌菌7面面对上百种上百种抗菌抗菌药物物?全球性的全球性的问题使使发病率、死亡率、病率、死亡率、医医疗成本增加成本增加 医院和社区均可医院和社区均可发生生2011年年4.7号世界号世界卫生日生日No action today,no cure tomorrow.摘自摘自 Infectious Diseases Society of American(IDSA).由由 http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_fina
6、l_web.pdf 提供提供 访问于于 2005年年7月月;Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190;Ben-David D,Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156;Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状8如何合理使用抗菌如何合理使用抗菌药物物?掌握抗菌掌握抗菌药物的作用物的作用特征特征如何避免或减少如何避免或减少ADRs?掌握各掌握各类抗菌抗菌药物物应注意事注意事项9 Cont
7、ents注意事注意事项作用特征作用特征品种分布品种分布常常用用抗抗菌菌药物物10抗菌药物的分类与相关概念 来源:来源:抗生素、合成抗菌抗生素、合成抗菌药物物 抗菌效果:抗菌效果:抑抑菌菌剂&杀菌菌剂(体外体外)PK/PD分分类:时间依依赖、浓度依度依赖 管理分管理分类:非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、特殊使用特殊使用 作用机制:作用机制:化学化学结构构:11抗菌抗菌药物物化学化学结构分构分类、抗生素、抗生素、合成合成抗菌抗菌药物物1.1.内内酰胺胺类青霉素青霉素等;等;2.2.氨基糖苷氨基糖苷类庆大大霉素等;霉素等;3.3.大大环内内酯类红霉霉素等;素等;4.4.四四环素素类四四环
8、素等;素等;5.5.多多肽类万古万古霉素等;霉素等;6.林可霉素林可霉素类林可林可霉素等;霉素等;7.呋西地酸西地酸 1.1.喹诺酮类吡吡哌酸酸等;等;2.2.磺胺磺胺类及甲氧及甲氧苄氨氨嘧啶;3.3.硝基咪硝基咪唑类甲硝甲硝唑等;等;4.4.硝基硝基呋喃喃类呋喃喃唑酮等。等。5.恶唑烷酮类利奈利奈唑胺胺12、抗生素(Antibiotics)1、-内酰胺类(-Lactams)13青霉素类品种分布窄窄谱(天然)(天然):青霉素青霉素G、苄星青霉素、青星青霉素、青霉素霉素V。的。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体旋体耐耐酶青霉素青霉素:甲氧西林、甲氧西林、苯苯唑西林西林、氯
9、唑西西林、林、双双氯西林、氟西林、氟氯西林(骨西林(骨组织C高);高);替莫西林替莫西林广广谱青霉素青霉素类:氨氨苄西林、西林、阿莫西林阿莫西林对铜绿假假单胞菌有效的广胞菌有效的广谱青霉素:青霉素:羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林、磺、磺苄西林、西林、哌拉拉西林(复方)西林(复方)呋苄西林西林美洛西林(复方)美洛西林(复方)、阿洛西林(胆、阿洛西林(胆C血血C)-内酰胺类 -内酰胺类 14药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉不产青霉素酶金葡素酶金葡菌菌产青霉产青霉素酶金素酶金葡菌葡菌表皮表皮葡萄葡萄球菌球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌
10、李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注:注:“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%,“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%,“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%,空白表示,空白表示资资料欠缺。料欠缺。15药物名药物名称称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠大肠埃希埃希菌菌肺炎肺炎克雷克雷伯菌伯菌奇
11、异奇异变形变形杆菌杆菌普通普通变形变形杆菌杆菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌卡他卡他莫拉莫拉菌菌脑膜脑膜炎奈炎奈瑟菌瑟菌流感流感嗜血嗜血杆菌杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西甲氧西林林-奈夫西奈夫西林林-苯唑西苯唑西林林-氯唑西氯唑西林林-双氯西双氯西林林-氨苄西氨苄西林林+-+-+阿莫西阿莫西林林+-+-+替卡西替卡西林林+-+-+哌拉西哌拉西林林+注:注:“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%60%,“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不不确定或敏感菌确定或敏感菌30%-60%30%-60%,“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无效或敏感菌30%30%,空白表示,空白
12、表示资资料欠缺。料欠缺。16头孢菌素类头孢菌素菌素类抗生素是目前抗生素是目前临床上床上应用最用最广泛的一广泛的一类抗生素,按其抗菌性能分四抗生素,按其抗菌性能分四代:代:G+G-酶绿脓厌氧菌氧菌 肾毒性毒性代:代:+不不稳定定 无效无效-+代:代:+稳定定无效无效+代:代:+稳定定有效有效+代:代:+稳定定有效有效+代:代:对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类 R1 抗菌抗菌活性活性 药代代特征特征 R2抗菌活抗菌活性性 药代特代特征征 对酶稳定性定性17头孢菌素类品种分布代代头孢(抗(抗G+菌)菌)代代头孢(19621970)品种品种:头孢氨氨
13、苄、头孢唑林林、头孢拉定、拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、吩、头孢羟氨氨苄、头孢沙定、沙定、头孢曲曲嗪、头孢雷特、雷特、头孢匹林、匹林、氯碳碳头孢、头孢硫硫脒头孢唑林(林(Cefazolin):G+,预防切口防切口感染感染头孢拉定(拉定(Cefradine):G+,预防切口防切口感染感染头孢硫硫脒(Cefathiamidine):G+,肠球菌有效球菌有效代缺点代缺点:对酶不不稳定定,有一定,有一定肾毒性。毒性。不能透不能透过 血血脑屏障,不用于屏障,不用于细菌性菌性脑膜炎的膜炎的治治疗。-内酰胺类-内酰胺类 18代:代:对G+、G-有效有效头孢孟多:孟多:代中代中对G+菌作用最菌作用最强(同(同代)
14、,代),对酶不不稳;头孢呋辛:辛:可通可通过血血脑屏障,屏障,毒性低;毒性低;口服制口服制剂血血药浓度是静脉的度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎尿路感染与中耳炎 围手手术期期预防用防用药头孢克洛:克洛:药代代优于于头孢呋辛(达峰辛(达峰时、峰、峰浓度、度、生物利用度均生物利用度均优于前者),于前者),对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用作用强。头孢替安替安:分布广泛,血液、分布广泛,血液、肾组织及胆汁中及胆汁中浓度度较 高高,难以透以透过血血脑屏障,屏障,口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙丙烯:(施复捷)施复捷)用于社区用于社区获得性呼吸道感得性呼吸道感染。染。头孢呋辛辛19代:代:应用不当,
15、用不当,诱导ESBLS (1979(197919881988)抗抗G-菌,但菌,但对阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌无效杆菌无效头孢他他啶:抗:抗绿脓,对酶稳定,定,诱导产生生ESBLs作作用用强;对MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌的作用差;氧菌的作用差;头孢哌酮(复方)(复方):抗抗绿脓仅次于次于头孢他他啶,对酶不不稳,对链球菌、肺炎球菌有作用球菌、肺炎球菌有作用,胆汁中,胆汁中浓度高;度高;肝肝肾双途双途经排泄。排泄。头孢曲松曲松:对肠杆科菌有杆科菌有强大作用,大作用,对溶血性溶血性链球球菌、肺炎球菌亦菌、肺炎球菌亦有良好作用。有良好作用。对酶稳定,定,t1/2=8,可以可以OD 给药。肝。
16、肝肾双途双途经排泄;可透排泄;可透过血血脑屏障;屏障;对绿脓、MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌、氧菌、阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌属杆菌属不敏感。不敏感。头孢噻肟:抗:抗G-与与头孢三三嗪相似,但相似,但t1/2=0.5-1h,需需q6-8h给药。肾排,在胆囊不形成淤排,在胆囊不形成淤积。头孢地地嗪:有免疫有免疫调节作用。作用。头孢唑肟:(益左欣)(益左欣)对本品及其它本品及其它头孢过敏者禁敏者禁用用头孢匹胺:匹胺:(斯壮)(斯壮)在静滴中与其它在静滴中与其它药液液连续输入入时输液器中容易出液器中容易出 现乳白色乳白色结晶。晶。内酰胺类 20第三代第三代头孢菌素比菌素比较头孢头孢他他啶啶CA
17、Z头孢头孢曲松曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血后血药药峰峰浓浓度度(mg/L)102 150 102153半衰期(半衰期(hr)1.7821.7蛋白蛋白结结合率合率(%)10-179535-4590抗抗肠肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+抗抗G+菌菌+厌厌氧菌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代体内代谢谢和和肾肾肝、胆肝、胆组织浓组织浓度高部位度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子肝、胆、子宫宫、副鼻副鼻窦窦对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐21代口服头孢菌素头孢
18、地尼:地尼:定位:社区定位:社区获得性感染得性感染(CAP)抗抗G+球菌作用球菌作用优于于头孢克洛克洛,耐耐酶:对由于由于产酶而耐青而耐青G的菌敏感,的菌敏感,对由于由于PBP改改变而耐青而耐青G的菌无效。的菌无效。含含铁、镁、铝的抗酸的抗酸药,至少在使用,至少在使用前前2h使用本品。使用本品。头孢布布烯:对肠杆菌科菌活性杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、金葡、肠球菌、不球菌、不动杆菌、杆菌、厌氧菌氧菌无效无效。头孢克克肟:抗菌抗菌谱包括:包括:链球菌、肺炎球菌、肺炎链球菌、球菌、淋球菌、淋球菌、大大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、菌、沙雷杆菌、枸沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、
19、阴沟酸杆菌、阴沟肠杆菌、杆菌、产气气肠杆菌、流感嗜血杆菌等,杆菌、流感嗜血杆菌等,但但对葡萄球菌无效。葡萄球菌无效。酯型前体型前体药:头孢特特仑酯(美美爱克)克)、头孢他美他美酯(珍良)珍良)、头孢泊泊肟酯22代头孢:头孢吡肟(Cefepime)、Cefoselis)、头孢匹罗(Cefpiome)头孢噻利(更易透更易透过G-外膜,菌体内外膜,菌体内浓度高,并与度高,并与PBP亲和力更和力更强,作用快,抗,作用快,抗绿脓作用作用强。对G+球菌,如葡萄球菌、球菌,如葡萄球菌、链球菌作用球菌作用强于三于三代代头孢,但,但对MRSA作用仍不理想作用仍不理想;对-内内酰胺胺酶较三代三代稳定,但定,但对E
20、SBLs仍不仍不稳定。定。产AmpC 酶菌感染:可用四代菌感染:可用四代头孢,三代无三代无效效肾功能不全患者而未相功能不全患者而未相应调整整头孢吡吡肟剂量量时,可引起:,可引起:脑病、肌病、肌痉挛、癫痫、如、如发生生与治与治疗有关的有关的癫痫,应停止用停止用药,必要,必要时,应进行抗惊厥治行抗惊厥治疗。老年人老年人应用用头孢吡吡肟易引起易引起脑病与肌病与肌痉挛-内酰胺类 头孢吡肟(头孢吡肟(Cefepime)23常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球链球菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球葡萄球菌菌甲氧西林甲
21、氧西林敏感金葡敏感金葡菌菌耐甲氧耐甲氧西林金西林金葡菌葡菌粪肠粪肠球菌球菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注:注:“+”表示表示临临床有效或敏感菌床有效或敏感菌60%,“+”表示表示临临床敏感床敏感/耐耐药药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%,“-”表示表示临临床无效或敏感菌床无
22、效或敏感菌30%,空白表示,空白表示资资料欠缺。料欠缺。24药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨头孢羟氨苄苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头
23、孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+25非典型-内酰胺类-碳青霉烯类特点:特点:抗菌抗菌谱广,广,对 G、G 菌、菌、厌氧菌作用氧菌作用显著;著;两性离子,两性离子,组织穿透力穿透力强。对内内酰胺胺酶高度高度稳定,但定,但对金属金属酶不不稳定。定。品种分布:品种分布:类:厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。杆菌无效。类:亚胺培南胺培南+西司他丁西司他丁钠泰能;高泰能;高剂量量引起引起癫痫,特特别是是肾功能不者功能不者应用用时要注意。要注意。美洛培南美洛培南对肾脱脱氢肽酶稳定,提高了定,提高了抗菌活性,又降低抗菌活性,又降低 了其了其对肾及中枢的毒性。及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆
24、卡卡尔倍宁倍宁 多利培南:多利培南:抗抗绿脓活性最活性最强 比阿培南:比阿培南:中枢毒性低中枢毒性低 类:抗抗G、G 菌,包括耐菌,包括耐药菌。菌。临床床应用:用:适用于各种敏感菌所致的危重感染,适用于各种敏感菌所致的危重感染,包括包括ESBL或或AmpC菌菌局限性局限性:屎:屎肠球菌、嗜麦芽窄食球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌胞菌、黄杆菌属、属、MRSA、PRSP、难辩梭状芽梭状芽孢杆菌。杆菌。-内酰胺类-内酰胺类 26头霉素类、氧头孢烯类氧氧头孢烯类:氟氧氟氧头孢(MRSA)、)、拉拉氧氧头孢作用与三代作用与三代头孢相当,相当,对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸
25、杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差;对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素霉素类:(G+、G-,耐,耐酶)头孢西丁:西丁:+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一盆腔炎一线治治 疗药物,也用于治物,也用于治疗混合感染,包括糖尿病足混合感染,包括糖尿病足感染。感染。头孢替坦:替坦:+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)头孢美美唑:+抗抗ESBL菌、革菌、革兰氏阳性氏阳性厌氧菌氧菌(消化消化球菌、消化球菌、消化链球菌球菌)头孢米米诺:G+、G-,特别
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