遗传性肾脏疾病.pptx

内内 科科 学学第第五篇五篇 泌泌尿系统疾病尿系统疾病第十一章 遗传性肾脏疾病梅长林戴兵v发发病机病机制制v临临床表床表现现v诊诊断及鉴断及鉴别别诊诊断断v治疗治疗第一第一节节常染常染色色体显体显性性多囊多囊肾肾病病ADPKADPKD D流流行病学行病学vADPKDADPKD发病率发病率1/400-1/10001/400-1/1000v全世界大约全世界大约有有12501250万患者，我国约万患者，我国约有有150150万人患此病万人患此病vADPKDADPKD占终末期肾衰病占终末期肾衰病因因8-10%8-10%。可发生于任何年龄。可发生于任何年龄多囊肾病遗传学特征多囊肾病遗传学特征1 19 95757年，年，D Da al lg ga aa ardrd随随访访2 28 84 4名病人及名病人及其家其家系，系，首次首次提出提出多囊肾病多囊肾病是一种是一种常染色体常染色体显性显性遗传性疾遗传性疾病病。其特点其特点有有:(1 1)患者多患者多为为杂合杂合子子(2 2)代代发病代代发病(3 3)男女发男女发病病相相等等(4 4)1 1/2 2子子代代发发病病(5 5)致病基致病基因因外显率外显率为为100%100%PKPKD D致致病病基因基因-PKPKD D基因基因PKD1PKD2基因定位基因定位16p13.31985年年Reeders等等4q22-231995年年欧欧洲洲多囊肾病多囊肾病协作组协作组基因克隆基因克隆1994年年欧欧洲洲多囊肾病多囊肾病协会协会1996年年Somlo等等致病比例致病比例85901015基因全长基因全长50kb68kb外显子数外显子数4615转录转录mRNA14kb5.4kb编码蛋白编码蛋白多囊蛋白多囊蛋白1（PC1）多囊蛋多囊蛋白白2（PC2）PKDPKD基因产物基因产物多多囊囊蛋白蛋白PC1PC2氨基酸氨基酸4302968分子量分子量46万万11万万亚细胞定位亚细胞定位细胞膜细胞膜内质网膜内质网膜蛋白作用蛋白作用钙离子或钙离子或钠离钠离子子通通道道钙离子通道钙离子通道多囊多囊肾肾病的病的囊囊肿形成肿形成环境环境因素因素ADPKADPKD D的的临床临床表表现现v肾脏表现肾脏表现：形形态态、功能、功能、激素激素分泌、并分泌、并发症发症v肾外表现肾外表现：胃胃肠肠道、心血道、心血管、管、生殖系统生殖系统、其他、其他ADPKDADPKD的临的临床床表现表现颅内动脉颅内动脉瘤瘤10二尖瓣脱二尖瓣脱垂垂26肾脏囊肾脏囊肿肿100肝脏囊肝脏囊肿肿50腹壁疝腹壁疝前列腺囊肿前列腺囊肿肾脏肾脏形形态及态及功功能改变能改变肾脏肾脏表表现现发生率发生率形态改变形态改变肾囊肿肾囊肿1 10 00%0%肾腺瘤肾腺瘤2 21 1%囊肿钙化囊肿钙化常见常见功能改变功能改变肾脏浓缩肾脏浓缩功能减退功能减退1 10 00%0%尿枸橼酸尿枸橼酸排泄排泄降降低低6 67 7%尿酸化功尿酸化功能受损能受损未明未明激素分泌激素分泌肾素分泌肾素分泌增加增加高血压高血压病人病人促红素产促红素产生增加生增加E ES SR RD D病人病人肾脏并发症并发症并发症发生率发生率高血压高血压8080%ESRDESRD血尿血尿/出血出血50%50%急、慢性疼痛急、慢性疼痛60%60%泌尿系感染泌尿系感染常见常见肾结石肾结石20%20%肾功能衰竭肾功能衰竭5050%(6 60 0岁时岁时)多囊多囊肾肾病的病的诊诊断断n家族史家族史n临床临床n超声超声nCTCTn核磁共振核磁共振n基因诊断基因诊断症症状后诊状后诊断断症症状前、状前、产产前诊前诊断断临床诊断标准临床诊断标准有明确有明确ADPKDADPKD家族史家族史双侧肾脏各有双侧肾脏各有3 3个以上囊肿个以上囊肿无无ADPKDADPKD家族史家族史1515岁，双侧肾脏各有岁，双侧肾脏各有3 3个以上囊肿并排除下述疾病个以上囊肿并排除下述疾病1616岁，双侧肾脏各有岁，双侧肾脏各有5 5个以上囊肿并排除下述疾病个以上囊肿并排除下述疾病需需排除疾病排除疾病多发多发单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿获得性肾囊肿获得性肾囊肿髓质髓质囊囊性病性病肾小管酸中毒肾小管酸中毒多多房性囊性房性囊性肾病肾病囊囊性肾发育不良性肾发育不良B B超诊断标准超诊断标准v30岁 患者单侧或双侧有两个囊肿v30-59岁 患者双侧肾脏囊肿至少各2个v60岁 患者双侧肾脏囊肿至少各4个v如果同时具有其它ADPKD表现(如肝囊肿等)，可适当放宽C CT T诊断诊断v敏感性高敏感性高v无创无创v可检出可检出0.30.30.5cm0.5cm的囊肿的囊肿v胎儿和幼儿禁忌胎儿和幼儿禁忌MRMRI I诊断诊断v敏感性高敏感性高，无创，无创v计算肾脏囊肿体积计算肾脏囊肿体积/肾脏体积肾脏体积v用于监测疾病进展用于监测疾病进展v胎儿和幼儿禁忌胎儿和幼儿禁忌基因诊断基因诊断1.1.基因连锁分析基因连锁分析2.2.单链构象多态性分析单链构象多态性分析（SSCSSCP P）3.3.变性高效液相色谱分析变性高效液相色谱分析（DHPLCDHPLC）4.4.其其他他 RNAseRNAse酶切保护法、荧光素原位杂交酶切保护法、荧光素原位杂交ADPKDADPKD的鉴的鉴别别诊诊断（断（非非遗传遗传性性）n多囊性肾发育异多囊性肾发育异常常 婴幼儿婴幼儿，患肾无排泄功能双肾累患肾无排泄功能双肾累及早夭及早夭，单侧累及可至成人，单侧累及可至成人n多房性囊性肾多房性囊性肾病病 罕见罕见，阶段性肿瘤，阶段性肿瘤n多发性肾盂旁囊多发性肾盂旁囊肿肿 B B超超n髓质海绵肾髓质海绵肾 髓质髓质集合管小囊性扩张，放射学集合管小囊性扩张，放射学n获得性获得性肾囊肿肾囊肿 慢性慢性肾衰、维持性血透病人肾衰、维持性血透病人nHDHD时间相时间相关关333年：年：7575%88年：年：2%2%单纯单纯性性肾囊肿肾囊肿n肾脏不增大肾脏不增大n囊肿周围不伴小囊肿囊肿周围不伴小囊肿n分布在任一肾脏分布在任一肾脏n无肝囊肿无肝囊肿常染常染色色体隐体隐性性遗传遗传性性多囊多囊肾肾病病v隔代发病隔代发病，患者纯合，患者纯合，父母杂合，子代患病机父母杂合，子代患病机会为会为25%25%v肾脏对称性增大肾脏对称性增大，皮质，皮质充满直径充满直径1-2mm1-2mm小囊肿小囊肿v肝肝、脾肿大，门脉高压、脾肿大，门脉高压症表现症表现v肝活检示门管纤维化肝活检示门管纤维化，胆管发育不全，扩张和胆管发育不全，扩张和增生增生治疗治疗v一般治疗一般治疗v控制并发症控制并发症v肾外症状的处理肾外症状的处理v肾脏替代治疗肾脏替代治疗v饮食饮食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力巧克力v多饮水多饮水(1-2(1-2升升/天天)v适当运动适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创，避免剧烈的活动和腹部受创v尽量避免尿路介入性检查及治疗尽量避免尿路介入性检查及治疗一般治疗一般治疗1.疼痛疼痛原因疼痛原因n囊肿壁血管破裂出血囊肿壁血管破裂出血n感染感染n结石结石n血凝块或结石梗阻血凝块或结石梗阻疼痛治疗疼痛治疗n观察观察n卧床休息卧床休息n止痛剂止痛剂n囊肿穿刺囊肿穿刺n囊肿去顶减压术囊肿去顶减压术n血管栓塞血管栓塞n多囊肾切除术多囊肾切除术并发症治疗并发症治疗2.出血血尿原因血尿原因n囊肿或囊肿内血管破裂囊肿或囊肿内血管破裂n肾脏肾脏、膀胱感染、膀胱感染n肾结石肾结石出血治疗出血治疗n减少活动减少活动、卧床休息、卧床休息、多饮水多饮水n病因治疗病因治疗n输血治疗输血治疗n血透患者血透患者：抗凝；：抗凝；肾肾动脉栓塞术动脉栓塞术n单肾切除单肾切除并发症治疗并发症治疗3.感染发生率：男性发生率：男性19%19%，女性，女性6868%感染途径感染途径：上行性感染上行性感染诊断诊断：ADPKDADPKD病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断并发症治疗并发症治疗抗生素进入感染囊肿有三条主要途径抗生素进入感染囊肿有三条主要途径：(1)(1)肾小球滤过肾小球滤过(2 2)近端小管主动分泌近端小管主动分泌(3 3)依赖于抗生素脂溶性特性，依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散经囊壁弥散要同时选择水溶性和脂溶性抗生素要同时选择水溶性和脂溶性抗生素水溶性水溶性：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素三代头孢菌素脂溶性脂溶性：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑并并发发症治症治疗疗-感感染染治疗治疗并发症治疗并发症治疗4.高血压治疗v药物治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）v肾囊肿减压术v肾动脉拴塞术v肾脏切除术肾外肾外症状的处理症状的处理1.多囊肝v无症状时不需治疗无症状时不需治疗v症状明显时：症状明显时：n肝囊肿穿刺硬化肝囊肿穿刺硬化n腹腔镜下腹腔镜下n开放手术囊肿去顶减压术开放手术囊肿去顶减压术n肝部分切除术肝部分切除术n肝移植术肝移植术肾外肾外症状症状的的处理处理2.颅内动脉瘤年年龄龄1 18 8-35-35岁岁有颅内动有颅内动脉瘤脉瘤家族家族史史磁共振血磁共振血管造影管造影(-)(+)+)6 6m mm m颅内颅内动动脉脉瘤瘤2 2年后复查年后复查 6 6mmmm颅内动颅内动脉瘤脉瘤治疗治疗5 5年后重复年后重复血管造影血管造影手术手术治治疗疗vB B超引导下囊肿穿刺术超引导下囊肿穿刺术v囊肿去顶减压术囊肿去顶减压术开放手术开放手术腹腔镜囊肿减压手术腹腔镜囊肿减压手术v经皮肾动脉栓塞术经皮肾动脉栓塞术v肾脏切除术肾脏切除术囊肿囊肿穿穿刺刺在在B B超超的的引引导下，导下，对对直径大直径大于于5 5c cm m的的囊囊肿肿行行穿穿刺抽液刺抽液术术，并注，并注入入硬化剂硬化剂（无水酒无水酒精精、四环四环素素等等），可，可消消除部分除部分症症状状1 1）对单发性肾囊肿大）对单发性肾囊肿大于于8cm8cm以上伴有症状者以上伴有症状者2 2）囊肿大于）囊肿大于5cm5cm以上或囊肿位于肾盂旁，以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿不宜行囊肿穿刺术者穿刺术者3 3）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者囊肿囊肿去去顶减顶减压压术指征术指征囊肿去顶减压术禁忌症囊肿去顶减压术禁忌症v心肺并发症严重不能承受手术心肺并发症严重不能承受手术v巨大肾囊肿巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作v急性腹膜炎急性腹膜炎v囊肿并发症时间过长囊肿并发症时间过长，可能局部粘连，可能局部粘连v肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿v有上尿路手术史有上尿路手术史腹腔腹腔镜镜手术手术的的优点优点v手术时间短手术时间短，安全性较大，安全性较大v术中失血少术中失血少v术后止痛药用药量少术后止痛药用药量少v术后恢复快术后恢复快，住院时间短，术，住院时间短，术后后1-1-2 2周可正常工作周可正常工作v创口小创口小，且可同时做双侧肾手术，且可同时做双侧肾手术v腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用腹腔腹腔镜镜手术手术禁禁忌证忌证v年龄较大年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者v并发心并发心、脑等重要脏器损害、脑等重要脏器损害v血浆肌酐血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者经皮肾动脉栓塞术有出血倾向有出血倾向广泛腹部手术史广泛腹部手术史肾脏切除术巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时手术手术治治疗疗肾脏肾脏替替代治疗代治疗1 1）血血液液透透析析 首首选选 五五年年存存活率活率为为77%77%2 2）腹腹膜膜透透析析3)3)肾肾脏脏移移植植 五五年年存活率存活率为为7 79 9%v遗遗传方式传方式及及发病机发病机制制v临临床表床表现现v诊断诊断v治疗治疗第二第二节节AlAlp porort t综合征综合征遗传遗传方方式及式及发发病机制病机制vX连锁显性遗连锁显性遗传传:80%-85%，COL4A5基因突变或基因突变或COL4A5和和COL4A6两个基因突变两个基因突变v常染色体隐性遗常染色体隐性遗传传:14%-15%，COL4A3或或COL4A4基基因突变因突变v常染色体显性遗常染色体显性遗传传:非常罕见，非常罕见，COL4A3或或COL4A4基基因突变因突变诊断诊断肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿中有不明原因的血尿；持续性血尿持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据，无其他遗传性肾脏病的证据，如薄基如薄基底膜肾病底膜肾病、多囊肾病或、多囊肾病或IgA肾病；肾病；双侧双侧2000-8000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期没有婴儿早期没有，但多，但多于于30岁前出现；岁前出现；COL4An(n=3，4或或5)基因突变；基因突变；免疫荧光检查显示肾小球免疫荧光检查显示肾小球和和(或或)皮肤基底膜完全不表皮肤基底膜完全不表达或部分表达达或部分表达型胶原型胶原3链、链、4链和链和5链；链；诊断肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常，尤其肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分层是增厚、变薄和分层眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视障和视网膜斑点等；网膜斑点等；先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病；肾病；巨血小板减少症或白细胞包涵体；巨血小板减少症或白细胞包涵体；食管和食管和(或或)女性生殖道弥漫性平滑肌瘤。女性生殖道弥漫性平滑肌瘤。v诊断诊断AlpAlpo or rt t综合征家系：直系家庭成员需符综合征家系：直系家庭成员需符合合4 4条标准条标准（并非同一人必须具备所（并非同一人必须具备所有有4 4条标准条标准vAlporAlport t综合征家系中家庭成员受累：综合征家系中家庭成员受累：符合相应遗符合相应遗传类型传类型，且符，且符合合2 2条条v无家族史患者无家族史患者：至少应符：至少应符合合4 4条条诊断诊断治疗治疗v无特异性治无特异性治疗疗:积极治疗高积极治疗高血血压压、控控制制蛋白蛋白尿尿vESRD:血液透析或血液透析或肾移肾移植植谢谢谢谢