DN-糖尿病肾病ppt课件.ppt

1 1糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)2 2DNDN是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)慢性微血管病变的一种重慢性微血管病变的一种重要表现，是要表现，是DMDM致残、致死的重要原因致残、致死的重要原因1 1型型DMDM约有约有4040死于死于DNDN尿毒症；尿毒症；2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约2020，其严重性仅次于心脑血管病，其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因在欧美国家，因DNDN已导致慢性肾功能不全、而需血液透已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的移植的1/31/3；在我国，；在我国，人数也占相当大的比例人数也占相当大的比例3 3DN的发病机理的发病机理(一一)尚未完全阐明，尚未完全阐明，DNDN的发生发展是遗传与环境的发生发展是遗传与环境因素相互因素相互 作用的结果作用的结果遗传因素：遗传因素：有有DNDN的家族聚集性，有报告的家族聚集性，有报告DNDN患者的同胞患者的同胞中有中有33338383发生发生DNDN而无而无DNDN者的者的DMDM患者，其同胞发生患者，其同胞发生DNDN的仅有的仅有10101717发现发现DNDN与血管紧张素转换酶与血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)基因基因多态性可能有关联多态性可能有关联4 4 DN的发病机理的发病机理(二二)代谢紊乱A 1.高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降 速度快；速度快；2.DCCT2.DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少病变少 ;3.3.也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止止 DMDM发生发生DNDN5 5 DN的发病机理的发病机理(三三)代谢紊乱 B B脂代谢紊乱脂代谢紊乱高胆固醇高胆固醇(TC)(TC)可促进可促进GFRGFR的下降速度和肾小的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血球硬化的发展。有证据显示，降低血TCTC 后可使尿蛋白的排泄率减低后可使尿蛋白的排泄率减低 C C高血压高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压家族史的压家族史的DMDM患者发生患者发生DNDN危险性增加危险性增加3 3倍倍血压昼夜节律失常对血压昼夜节律失常对DNDN发展有重要影响，夜间发展有重要影响，夜间血压不降可使血压不降可使GFRGFR下降速率加快下降速率加快6 6DN的发病机理的发病机理(四四)肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关7 7DN的发病机理的发病机理(五五)肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可高滤过可延缓延缓DNDN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)1)高高血糖血糖 2)2)高蛋白摄入高蛋白摄入 3)3)肾体积增大，致滤过面积增大肾体积增大，致滤过面积增大 4)4)血管活性物质如血血管活性物质如血 管紧张素管紧张素(A(A)、内皮素、内皮素(ET)(ET)、NONO、心、心 钠素、胰岛素样生长因子钠素、胰岛素样生长因子(IGF)(IGF)以及伴随出现的以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等胰高血糖素及生长激素增高等8 8DN的发病机理的发病机理(六六)肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白加，开始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N N乙酰乙酰 D D氨基氨基葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶(NAG)(NAG)活性增加，再进一步发活性增加，再进一步发展可使尿蛋白排泄增多、展可使尿蛋白排泄增多、GFRGFR下降，大量蛋白尿下降，大量蛋白尿发展至肾功能不全发展至肾功能不全9 9DN的发病机理的发病机理(七七)细胞生长因子 由于由于DMDM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在细胞生长因子的改变，而在DNDN发生发展中起一定发生发展中起一定 作用，作用，例如：转化生长因子例如：转化生长因子(TGF-)(TGF-)、胰岛素样胰岛素样 生长因子生长因子(IGF)(IGF)、血小板源性生长因子、血小板源性生长因子(PDGF)(PDGF)、AngAng,ET(ET(内皮素内皮素)和前列腺素等和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化1010DN分期分期(一一)第一期第一期 肾增生肥大高滤过肾增生肥大高滤过 已诊断已诊断DM GFR DM GFR 肾体积增大肾体积增大(B(B超超)GFR130ml/min GFR130ml/min第二期第二期 肾组织有改变肾组织有改变 DM 2DM 25 5年年 GFR GFR 肾增大，基底膜增肾增大，基底膜增 临床无症状临床无症状 20204040 厚，系膜区扩大厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常尿白蛋白的排汇正常)第三期第三期 隐匿期隐匿期(早期早期)DN DM5)DN DM51010年年 微量白蛋白微量白蛋白 1/51/5患高血压患高血压 (微量白蛋白尿微量白蛋白尿)(20-200g/)(20-200g/视网膜病变视网膜病变 分分,或或3030300mg/24h)300mg/24h)尿蛋白尿蛋白0.15-0.5g/24h0.15-0.5g/24h GFR or=GFR or=正常正常 1111DN分期分期(二二)第四期第四期 症状性症状性 DN DM10DN DM102525年年 尿白蛋白尿白蛋白300mg/300mg/日日 60607070人有人有 (大量蛋白尿大量蛋白尿)尿蛋白尿蛋白0.5g/0.5g/日日 ，高血压，水肿高血压，水肿 GFR(GFR(当当UAER=100 mg/24hUAER=100 mg/24h时开始下降，时开始下降，下降速率下降速率1ml/1ml/分分/月月)视网膜病变视网膜病变 第五期第五期 终末期终末期DN DM15DN DM1530 30 蛋白尿蛋白尿 氮质血症氮质血症尿尿 GFRGFR20mg/L,20mg/L,或晨尿或晨尿(6ml)(6ml)白蛋白白蛋白/肌酐肌酐2.5mg/mmolCr,2.5mg/mmolCr,进一步测进一步测24h24h尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)(UAER)排出量有变异，应在排出量有变异，应在1 16 6月内收集月内收集3 3次次24h24h尿，若二次尿，若二次为为2020200g/200g/分或分或3030300mg/300mg/日，或日，或3 3次平均值为次平均值为 3030300mg/300mg/日可诊断日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病泌尿系统感染、其他肾病1313早期诊断指标早期诊断指标(二二)血肌肝清除率血肌肝清除率(ml/min)=(ml/min)=(140-(140-年龄年龄)x)x体重体重(kg)(kg)72x72x血肌酐血肌酐(mg/dl)(mg/dl)为常数，为常数，男男 =1.23 =1.23 女女 =1.05 =1.05 或=(140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L)1414早期诊断指标早期诊断指标(三三)尿尿N N乙酰乙酰 D D氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG)(NAG)活性增活性增 高，尿高，尿NAG/CrNAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高增高;尿转铁蛋白尿转铁蛋白(TRF):(TRF):其分子量与白蛋白相似，但其分子量与白蛋白相似，但TRF TRF 所带负电荷所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大荷减少而裂孔尚无增大时，时，TRFTRF可以从肾小球滤过，可以从肾小球滤过，TRFTRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;尿内皮素尿内皮素1(ET1)1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血升高可反映早期肾小管损伤，血ETET1 1升高反升高反映早期肾小球的病变映早期肾小球的病变。1515治治疗疗(一一)控制血糖水平：使空腹血糖达控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,5.67.0mmol/L,餐后血餐后血糖达糖达8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%;7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/1g/kg/日，进日，进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，摄入蛋白日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/0.6g/kg/日，其中日，其中2/32/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFRGFR作适当作适当调整：调整：GFR50ml/GFR20ml0.6g/kg,20ml分者可加分者可加5g/5g/日，日，5ml140/90mmHg140/90mmHg时就应开始降压治疗时就应开始降压治疗,控制在控制在135/85mmHg135/85mmHg，以，以ACEI ACEI 或或 ACEACE受体阻断受体阻断剂剂最好最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEIACEI；治疗高血脂；治疗高血脂；血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):(ACEI):作用机理作用机理 A.A.阻滞阻滞 A A形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋 白尿，目前已证实白尿，目前已证实ACEIACEI还可以直接改善肾小球毛还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用细血管的选择滤过作用;B.B.降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;1717治治疗疗(三三)C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;D.抑制A诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1减少;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F.抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;1818治治疗疗(四四)H.H.以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好者也可用此药效果也好;I.I.其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者，型肾小管酸中毒者，因为可以加重高血钾因为可以加重高血钾;血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(AT(AT1 1Ra):Ra):能特异性抑制全身及局能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌部器官组织的自分泌与旁分泌AA的生物效应，作用与的生物效应，作用与ACEIACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用;腹膜透析与血液透性腹膜透析与血液透性;肾移植。肾移植。1919预预后后蛋白尿是中年蛋白尿是中年DMDM患者致残致死的一个常见和重要的危险患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，竭有因果关系，1 1型型DMDM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而最密切，而2 2型型DMDM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。1 1型型DMDM出现蛋白尿，出现蛋白尿，4545在在5555岁以前死于尿毒症，其次岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而是冠心病。而2 2型型DMDM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在因此在DMDM早期，防治肾小球早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施