病理学第八章泌尿系统疾病ppt课件.ppt

第八章第八章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病Diseases of Urinary System商丘医学高等商丘医学高等专科学校病理教研室科学校病理教研室程程 亚亚解剖生理解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成胱和尿道组成。肾冠状切面肾冠状切面1.肾单位肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。是由肾小球及其相连的肾小管组成。2.肾小球肾小球由血管球和肾球囊构成。由血管球和肾球囊构成。肾小球肾小球3.滤过膜滤过膜:内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 脏层上皮脏层上皮第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎glomerulonephritis 概念概念：是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。分类分类1、原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。遗传性家族性肾脏疾病。一一 、病因及发病机制、病因及发病机制 免疫复合物免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合物沉积部位取决：物沉积部位取决：大小大小 电荷电荷 2 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 GBM结构改变结构改变 GBM交叉反应交叉反应 （线性荧光线性荧光）Heymann肾炎肾炎 GBM抗原植入抗原植入 （颗粒状荧光颗粒状荧光）3.抗肾小球细胞抗体抗肾小球细胞抗体4.细胞免疫细胞免疫 （后两者无免疫复合物后两者无免疫复合物）损伤机制损伤机制 补补体体激激活活后后产产生生C5a等等趋趋化化因因子子，引引起起中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润。释释放放蛋蛋白白酶酶、氧氧自自由由基基和和花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢产产物物。蛋蛋白白酶酶使使肾肾小小球球基基底底膜膜降降解解，氧氧自自由由基基引引起起细细胞胞损损伤伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。补补体体替替代代途途径径的的激激活活 个个别别类类型型肾肾炎炎的的发发生生主主要要由由补补体体替替代代途途径径的的激激活活引引起起，可可不不伴伴免免疫疫复合物沉积。复合物沉积。二、基本病理变化二、基本病理变化1.肾肾小小球球细细胞胞增增多多（hypercellularity）肾肾小小球球系系膜膜细细胞胞、内内皮皮细细胞胞和和上上皮皮细细胞胞增增生生，伴伴中中性性粒粒细细胞胞、单单核核巨巨噬噬细细胞胞及及淋淋巴巴细细胞胞浸润，肾小球体积增大。浸润，肾小球体积增大。2.基基底底膜膜增增厚厚和和系系膜膜基基质质增增多多 IC沉沉积积 基基底底膜膜理理化化性性状状改改变变、通通透透性性增增高高、代代谢谢转转换换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。率降低，可导致血管袢或血管球硬化。3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 中中性性粒粒细细胞胞等等炎炎细细胞胞和和纤纤维维素素渗渗出出，毛毛细细血血管管壁壁可可发发生生纤纤维维素素样样坏坏死死，并并可可伴血栓形成。伴血栓形成。4.玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化 沉沉积积的的血血浆浆蛋蛋白白、增增厚厚的的基基底底膜膜和和增增多的系膜基质致玻璃样变。多的系膜基质致玻璃样变。5.肾小管和间质的改变肾小管和间质的改变 肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞可可发发生生变变性性。管管腔腔内内出出现现由由蛋蛋白白质质、细细胞胞或或细细胞胞碎碎片片凝凝聚聚形形成成的的管管型型。肾肾间间质质可可发发生生出出血血、水水肿肿，并并有有少少量量炎炎细细胞胞浸浸润润。肾肾小小球球发发生生玻玻璃璃样样变变或或硬硬化化时时，肾肾小小管管可可萎萎缩、消失。间质可纤维化。缩、消失。间质可纤维化。三、临床表现三、临床表现肾肾小小球球肾肾炎炎引引起起不不同同的的临临床床表表现现和和体体征征，包包括括尿尿量量的的改改变变（少少尿尿、无无尿尿、多多尿尿或或夜夜尿尿）、尿尿性性状状的的改改变变（血血尿尿、蛋蛋白白尿尿和和管管型型尿尿）、水肿和高血压水肿和高血压。临床表现主要有以下几种类型：临床表现主要有以下几种类型：1.急急 性性 肾肾 炎炎 综综 合合 征征（acute nephritic syndrome）起起病病急急，常常表表现现为为明明显显的的血血尿尿、轻轻至至中中度度蛋蛋白白尿尿，常常有有水水肿肿和和高高血血压压。严严重重者者出出现现蛋蛋质质血症。血症。2.快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）起起病病急急，进进展展快快。出出现现水水肿肿、血血尿尿、蛋蛋白白尿尿改改变变后后，迅迅速速发发生生少少尿尿或或无无尿尿，伴伴氮氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。质血症，并发展为急性肾功能衰竭。3.肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）三三高高一一低低：（1）大大量量蛋蛋白白尿尿，3.5g/d；（2）明明显显水水肿肿；（3）低低蛋蛋白白血血症症；（4）高脂血症和脂尿。高脂血症和脂尿。4.无无症症状状性性血血尿尿或或蛋蛋白白尿尿（asymptomatic hematuria or proteinuria）持持续续或或复复发发性性肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。或轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）终终末末阶阶段段：多多尿尿、夜夜尿尿、低低比比重重尿尿、高高血血压压、贫贫血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。氮氮质质血血症症（azotemia）：肾肾小小球球病病变变使使肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降，引引起起血血尿尿素素氮氮和和血血浆浆肌肌酐酐水水平平增增高高，此此类生化改变称为氮质血症。类生化改变称为氮质血症。尿尿毒毒症症（uremia）：发发生生于于急急性性或或慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭晚晚期期，除除氮氮质质血血症症外外，还还有有一一系系列列自自体体中中毒毒的的症症状和体征。状和体征。四、肾小球肾炎的病理类型四、肾小球肾炎的病理类型 弥弥漫漫性性累累及及肾肾小小球球（50%）以以上上；局局灶灶性性累累及及（50%以以下下）；球球性性：全全部部或或大大部部分分毛毛细细血血管管袢袢；节节段段性性：部部分分毛毛细细血血管管袢袢（不不超超过过肾肾小小球球切面的切面的50%）。）。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以以毛毛细细血血管管丛丛的的系系膜膜细细胞胞和和内内皮皮细细胞胞为为主主，以以A组组乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌感感染染最最为为常常见见，常常发发生生在在感感染染后后1-4周周。多多见见于于5-14岁岁儿儿童童。临临床床主主要要表现为表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。病因与发病机制病因与发病机制：病病原原微微生生物物感感染染为为引引发发疾疾病病的的主主要要因因素素。最最常常见见的的病病原原体体为为A族族B型型溶溶血血性性链链球球菌菌中中的的致致肾肾炎炎菌菌株株（12、4和和1型型）。肾肾炎炎通通常常在在感感染染1-4周周后后发发生生，此此间间隔隔期期与与抗抗体体形形成成时时间间相相符符。急急性性增增生生性性肾肾炎炎由由免免疫疫复复合合物物引引起起，但但确确切切抗抗原成分尚未阐明。原成分尚未阐明。病理变化病理变化 肉眼：肉眼：大红肾或蚤咬肾。大红肾或蚤咬肾。电镜电镜：基基底底膜膜和和脏脏层层上上皮皮细细胞胞之之间间有有驼驼峰峰状致密物沉积。状致密物沉积。免疫荧光免疫荧光：颗粒状。颗粒状。镜下：肾小球镜下：肾小球 肾小管肾小管 间质间质临床病理联系：急性肾炎综合症临床病理联系：急性肾炎综合症少尿、蛋白尿、少尿、蛋白尿、血尿血尿、水肿水肿和和高血压高血压等。等。结局：结局：（1）多数痊愈；）多数痊愈；（2）少数转为慢性；）少数转为慢性；（3）极少数转为新月体性肾炎。）极少数转为新月体性肾炎。（二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis）又又称称新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎（crescentic glomerulonephritis,CrGN）病病理理学学特特征征为为肾肾小小球球壁壁层层上上皮皮细细胞胞增增生生，新月体形成新月体形成。分类、病因和发病机制分类、病因和发病机制 免疫学和病理学免疫学和病理学CrGN可分为以下三型：可分为以下三型：I型型：抗抗GBM肾肾炎炎。基基底底膜膜内内IgG和和 C3的的线线性性沉积，沉积，Goodpasture syndromeII型型：为为免免疫疫复复合合物物性性肾肾炎炎，我我国国较较常常见见。免免疫荧光检查显示颗粒状荧光。疫荧光检查显示颗粒状荧光。III型型：免免疫疫反反应应缺缺乏乏型型。免免疫疫荧荧光光和和电电镜镜均均不不能能检检查查出出肾肾组组织织内内抗抗基基底底膜膜抗抗体体或或抗抗原原抗抗体体复合物。复合物。病理变化病理变化肉肉眼眼：双双侧侧肾肾脏脏体体积积增增大大，色色苍苍白白，皮皮质质表表面面有有点点状状出出血血。切切面面皮质增厚。皮质增厚。镜下：镜下：Crescentic glomerulonephritis电镜：电镜：各各型型均均见见基基底底膜缺损、断裂。膜缺损、断裂。免疫荧光：免疫荧光：I型型为为线线性性荧荧光光，II型型为为颗颗粒粒状状荧荧光光，III型为阴性。型为阴性。临床病理联系：临床病理联系：快快速速进进行行性性肾肾炎炎综综合合症症先先出出现现血血尿尿，快快速速出出现现少少尿尿、无无尿尿、氮氮质质血血症症，晚晚期期发发生肾功能衰竭。生肾功能衰竭。结局：结局：其预后与新月体性形成的数目有关；其预后与新月体性形成的数目有关；（1）少于）少于50%预后较好；预后较好；（2）5080%可维持或缓解；可维持或缓解；（3）80%以上则肾功能不能恢复。以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁损损伤伤 血血浆浆蛋蛋白白滤滤过过增增加加 大大量量蛋蛋白白尿尿 低低蛋蛋白白血血症症 血血浆浆 胶胶 体体 渗渗 透透 压压 降降 低低 组组 织织 间间 液液 增增 多多 血血容容量量下下降降、肾肾小小球球滤滤过过减减少少，醛醛固固酮酮和和抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌增增加加，致致水水钠钠潴潴留留 水水肿加重。肿加重。高高脂脂血血症症机机制制未未明明：低低蛋蛋白白血血症症刺刺激激肝肝脏脏脂脂蛋蛋白白合合成成，还还可可能能与与血血液液循循环环中中脂脂质质颗颗粒粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。1.1.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）又又称称膜膜性性肾肾病病。多多见见于于30-50岁岁，病病变变特特征征为为上上皮皮下下电电子子致致密密沉沉积积物物沉沉积积，引引起起弥弥漫漫性性毛毛细细血管壁增厚。血管壁增厚。发发病病机机制制：多多认认为为由由抗抗体体与与内内源源性性或或植植入入的的肾肾小小球球抗抗原原在在原原位位反反应应引引起起的的。自自身身抗抗体体与与肾肾小小球球上上皮皮细细胞胞膜膜抗抗原原反反应应，在在上上皮皮细细胞胞与与基基底底膜膜之间形成免疫复合物。之间形成免疫复合物。病理变化病理变化肉眼：肉眼：“大白肾大白肾”双双侧侧肾肾脏脏对对称称性性肿肿大大，色苍白。色苍白。光镜：光镜：早早期期肾肾小小球球基基本本正正常常，以以后后基基底底膜膜弥弥漫漫性性增厚增厚。银染色：银染色：1.早早期期基基底底膜膜外外侧侧有有很很多多黑色钉突伸向沉积物内。黑色钉突伸向沉积物内。2.钉钉突突增增大大、融融合合，沉沉积积物物被被包包埋埋在在GBM内内，使使其其增增厚厚，沉沉积积物物逐逐渐渐被被溶溶解解，形形成成“虫虫蚀蚀状状”空空隙隙。空空隙隙渐渐被被基基膜膜样物质充填。样物质充填。电镜：电镜：上上皮皮细细胞胞肿肿胀胀，足足突突消消失失，上上皮皮下下有有大大量电子致密物沉积。量电子致密物沉积。免免疫疫荧荧光光：GBM内内有有IgG和和补补体体沉沉积积，为为典典型型的的颗颗粒粒状状荧荧光。光。临床病理联系：临床病理联系：肾肾病病综综合合症症：由由于于GBM损损伤伤严严重重，通通透透性性明明显显增增高高，小小分分子子和和大大分分子子蛋蛋白白均均可可滤滤过，表现为过，表现为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿。结局：结局：少数预后较好，多数病变缓慢进展，少数预后较好，多数病变缓慢进展，最后演变成硬化性肾小球肾炎。最后演变成硬化性肾小球肾炎。2.2.微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis）又又称称脂脂性性肾肾病病。多多见见于于26岁岁儿儿童童，病病变变特特点点：弥弥漫漫性性上上皮皮细细胞胞足足突突消消失失。肾肾小小球球基基本本正正常常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。肾小管上皮细胞内有脂质沉积。发病机制：发病机制：其其发发生生与与T细细胞胞功功能能异异常常有有关关。T细细胞胞产产生生的的细细胞胞因因子子或或细细胞胞因因子子样样物物质质作作用用于于上上皮皮细细胞胞，导致足突消失和蛋白尿形成。导致足突消失和蛋白尿形成。nephrin 基基因因的的突突变变可可引引起起具具有有微微小小病病变变性性改变的先天性肾病综合征。改变的先天性肾病综合征。病理变化病理变化：肉肉眼眼：肾肾脏脏肿肿胀胀，色色苍苍白白，切切面面肾肾皮皮质质内内出现黄白色的条纹。出现黄白色的条纹。光镜：光镜：1.肾小球基本正常。肾小球基本正常。2.近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞内内出出现现大大量量脂脂滴滴，因因 其对脂蛋白重吸收引起。其对脂蛋白重吸收引起。电电镜镜：肾肾小小球球内内无无致致密密物物沉沉积积，脏脏层层上上皮皮细细胞胞足足突突消消失失。足足细细胞胞的的改改变变经经皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗后可恢复正常。后可恢复正常。临床病理联系：临床病理联系：儿儿童童肾肾病病综综合合症症高高度度选选择择性性蛋蛋白白尿尿，蛋蛋白白尿尿的的成成分分主主要要是是小小分子的白蛋白。分子的白蛋白。高脂血症、高脂血症、高度水肿、高度水肿、低蛋白血症。低蛋白血症。结局：预后较好。结局：预后较好。3.3.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis,FSG）病病变变特特点点：部部分分肾肾小小球球的的部部分分小小叶叶或或毛毛细细血血管管袢发生硬化。袢发生硬化。发病机制：尚不明确。发病机制：尚不明确。免疫荧光：病变处有免疫荧光：病变处有IgG和补体沉积。和补体沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从上皮细胞从GBM剥脱现象。剥脱现象。临床病理联系：多为临床病理联系：多为肾病综合征肾病综合征，少数表现为蛋白，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。尿。是儿童肾病综合征常见的原因。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特本病特点点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和和C3的沉积。的沉积。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。人较差。4.4.膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎（membranoproliferative glomerulonephritis）又又常常称称为为系系膜膜毛毛细细血血管管性性肾肾小小球球肾肾炎炎。病病变变特特点点是是肾肾小小球球基基底底膜膜增增厚厚、系系膜膜细细胞胞增增生生和和系系膜膜基基质质增增多多。本本病病可可以以原原发发，也也可可以以继继发发。原发性膜增生性肾炎分为原发性膜增生性肾炎分为I型和型和II型。型。发发病病机机制制：I型型通通常常由由循循环环免免疫疫复复合合物物沉沉积积引引起起，并并有有补补体体参参与与。II型型常常出出现现补补体体替替代代途途径径的的激激活活，50%-60%患患者者血血清清C3明明显显降降低低，血血清清中中可有可有C3肾炎因子。肾炎因子。病病理理变变化化：光光镜镜下下I型型和和II型型病病变变相相似似。肾肾小小球球体体积积增增大大、细细胞胞增增多多。主主要要为为系系膜膜细细胞胞，有有的的病病例例可可有有浸浸润润的的白白细细胞胞和和脏脏层层上上皮皮细细胞胞参参与与。因因细细胞胞增增生生和和系系膜膜基基质质增增多多，血血管管球球小小叶叶分分隔隔增增宽宽，呈呈分分叶叶状状。肾肾小小球球基基底底膜膜明明显显增增厚厚。六六胺胺银银和和PAS染染色显示色显示增厚的基膜呈双轨状增厚的基膜呈双轨状。电电镜镜：I型型内内皮皮细细胞胞下下出出现现电电子子致致密密沉沉积积物物。II型型基基膜膜致致密密层层内内有有大大量量块块状状高高电电子子密密度度的沉积物呈带状沉积。的沉积物呈带状沉积。免免疫疫荧荧光光：I型型可可见见C3颗颗粒粒状状沉沉积积，并并可可出出现现IgG及及C1q和和C4等等早早期期补补体体成成分分。II型型显显示示C3沉沉积积，通通常常无无IgG、C1q和和C4。临临床床病病理理联联系系：主主要要发发生生于于儿儿童童和和青青年年，多多表表现现为为肾肾病病综综合合征征，也也可可出出现现血血尿尿或或蛋白尿。蛋白尿。结局：预后差。结局：预后差。II型较型较I型预后差。型预后差。5.5.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis）病病变变特特点点是是弥弥漫漫性性系系膜膜细细胞胞增增生生及及系系膜膜基基质质增增多。我国及亚太地区多见。多。我国及亚太地区多见。病因及发病机制未明。病因及发病机制未明。临临床床病病理理联联系系：多多见见于于青青少少年年，男男多多于于女女。临临床床表表现现可可以以是是肾肾病病综综合合征征，也也可可以以是是无无症症状状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。结局：取决于病变的严重程度。结局：取决于病变的严重程度。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（四）（四）IgA肾病（肾病（IgA nephropathy）Berger于于1968年年最最先先描描述述，又又称称Berger病病。本本病是反复发作的病是反复发作的镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿的最常见原因。的最常见原因。发发病病机机制制：未未阐阐明明。许许多多证证据据表表明明，本本病病与与 IgA的产生与清除异常有关。的产生与清除异常有关。病病理理变变化化：组组织织学学改改变变差差异异很很大大。最最常常见见系系膜膜增增生生性性改改变变；也也可可表表现现为为局局灶灶性性节节段段性性增增生生或或硬硬化化性性改改变变；偶偶可可有有新新月月体体形形成成。诊诊断断 IgA肾肾病病的的必必要要依依据据：免免疫疫荧荧光光检检查查显显示示系系膜膜区区有有IgA或或以以IgA为为主主的的免免疫疫球球蛋蛋白白沉沉积积，常常伴伴C3和备解素，也可有少量和备解素，也可有少量IgG和和IgM。临临床床病病理理联联系系：多多发发生生于于儿儿童童和和青青年年，发发病病前前常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染、消消化化道道或或泌泌尿尿道道感感染染。50%以以上上病病人人表表现现为为肉肉眼眼血血尿尿，30%-50%病病人人仅仅出出现现镜镜下下血血尿尿，可可伴伴轻轻度度蛋蛋白白尿尿。血血尿尿通通常常持持续续数数天天后后消消失失，每每隔隔数数月月复复发发。少少数数病病人人表表现现为为急急性性肾肾炎综合征或肾病综合征。炎综合征或肾病综合征。结结局局；发发病病年年龄龄大大，出出现现大大量量蛋蛋白白尿尿、高高血血压压或或肾肾活活检检时时发发现现血血管管硬硬化化或或新新月月体体形成者预后较差。形成者预后较差。（五）慢性肾小球肾炎（五）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis）是是各各型型肾肾炎炎发发展展到到晚晚期期的的共共同同结结果果。病病变变特特点点是是大大量量肾肾小小球球发发生生玻玻璃璃样样变变和和硬硬化化，又又称称慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）。）。病因和发病机制：病因和发病机制：（1）部分有明显肾炎的病史；）部分有明显肾炎的病史；（2）部分无明显肾炎的病史。）部分无明显肾炎的病史。病理变化病理变化。光镜：光镜：临床病理联系：临床病理联系：慢慢性性肾肾炎炎综综合合症症进进行行性性贫贫血血、持持续续性性高高血血压压、多多尿尿、夜夜尿尿和和低低比比重重尿尿、氮氮质质血血症症，最最后发展为尿毒症。后发展为尿毒症。结局：结局：多多数数病病变变缓缓慢慢进进展展，积积极极治治疗疗可可控控制制发发展展，晚晚期可形成肾衰、心衰等。期可形成肾衰、心衰等。第二节第二节 肾小管肾小管-间质性肾炎间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis）是一组主要累及是一组主要累及肾小管和肾间质肾小管和肾间质的炎性疾病。大部分由细菌的炎性疾病。大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎。间质性肾炎指感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎。间质性肾炎指非感染因素引起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、非感染因素引起的疾病，包括药物、低血钾等代谢性疾病、放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管和间质损伤。放射等物理损伤和免疫反应等引起的肾小管和间质损伤。类型：分为急性和慢性。类型：分为急性和慢性。一、肾盂肾炎一、肾盂肾炎（pyelonephritis）由由感染感染引起的累及引起的累及肾盂肾盂、肾间质肾间质和和肾小管肾小管的炎性疾病。的炎性疾病。（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）由由细细菌菌感感染染引引起起的的肾肾盂盂、肾肾间间质质和和肾肾小小管管的的化化脓脓性性炎炎症症，是是尿尿路路感感染染的的重重要要部部分分。其其发发生生一一般般与与下下尿尿路感染有关。路感染有关。病因和发病机制病因和发病机制病病因因：主主要要是是大大肠肠杆杆菌菌，其其次次是是变变形形杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、产产气气杆杆菌菌、副副大大肠肠杆杆菌菌、肠肠球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌和和粪粪球球菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。菌等。急性肾盂肾炎多由一种细菌引起。感染途径：感染途径：1.上行性上行性感染：常由泌尿道炎症引起，最常见。感染：常由泌尿道炎症引起，最常见。2.血源性血源性感染：全身感染的一部分，较少见。感染：全身感染的一部分，较少见。泌尿道正常防御机能：泌尿道正常防御机能：1.1.尿液的冲刷作用尿液的冲刷作用2.2.膀胱壁能产生抗体膀胱壁能产生抗体3.3.前列腺液的杀菌作用前列腺液的杀菌作用4.4.尿道的防逆流结构尿道的防逆流结构以以上上泌泌尿尿道道正正常常防防御御机机能能受受到到破破坏坏，易易发发生生急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。致病诱因致病诱因：1.尿路阻塞尿路阻塞2.医源性因素医源性因素3.先天性畸形先天性畸形4.女性尿道短女性尿道短病理变化病理变化光光镜镜：灶灶状状的的间间质质化化脓脓性性炎炎或或脓脓肿肿形形成成和和肾小管坏死。肾小管坏死。上上行行性性感感染染：肾肾盂盂 肾肾间间质质 肾小管。很少累及肾小球。肾小管。很少累及肾小球。血血源源性性感感染染：肾肾皮皮质质 肾肾小小球球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾盂肾盂并发症：并发症：1.坏死性乳头炎：糖尿病坏死性乳头炎：糖尿病 严重尿路阻塞严重尿路阻塞2.肾盂积脓肾盂积脓3.肾周围脓肿肾周围脓肿临床病理联系临床病理联系患患者者出出现现发发热热、寒寒战战、白白细细胞胞增增多多、腰腰部部酸酸痛痛和和肾肾区区扣扣击击痛痛。尿尿道道膀膀胱胱刺刺激激症症状状。脓脓尿尿、蛋蛋白白尿尿、管管型型尿尿和和菌菌尿尿。白白细细胞胞管管型型仅仅在在肾肾小小管管内内形成。形成。结结局局：及及时时治治疗疗，短短期期内内痊痊愈愈；若若诱诱因因不不去去除除，易复发。易复发。（二二）慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎（chronic pyelonephritis）病因：病因：同急性肾盂肾炎同急性肾盂肾炎发病机制：发病机制：1.慢慢性性阻阻塞塞性性肾肾盂盂肾肾炎炎：尿尿路路阻阻塞塞使使感感染染反反复复发发生生，并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。2.慢慢性性反反流流性性肾肾盂盂肾肾炎炎：更更常常见见。具具有有先先天天性性膀膀胱胱输输尿尿管管反反流流或或肾肾内内反反流流的的病病人人常常反反复复发发生生感感染染，导导致致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。一侧或双侧慢性肾盂肾炎。病理变化病理变化光镜：光镜：临床病理联系：临床病理联系：1.间间歇歇性性无无症症状状性性菌菌尿尿或或急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎症症状状的间隔性发作的间隔性发作2.多尿、夜尿多尿、夜尿3.低钾、低钠和代谢性酸中毒低钾、低钠和代谢性酸中毒4.高血压高血压5.氮质血症和尿毒症氮质血症和尿毒症结局：结局：及及时时治治疗疗并并消消除除诱诱发发因因素素，病病情情可可被被控控制制。严严重重者者可可发发生生尿尿毒毒症症，也也可可因因高高血血压压引引起起心力衰竭，危及生命。心力衰竭，危及生命。第三节第三节 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤一、一、肾细胞癌（肾细胞癌（renal cell carcinoma）又又称称肾肾癌癌，是是肾肾脏脏最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，多多发发生生于于40岁岁以以后后。男男女女发发病病之之比比为为2:1-3:1。病因和发病机制：病因和发病机制：化化学学性性致致癌癌物物质质、吸吸烟烟、肥肥胖胖、高高血血压压、接接触触石石棉棉、石石油油产产品品和和重重金金属属等等为为肾肾癌癌的危险因素。的危险因素。肾肾癌癌分分为为散散发发性性和和遗遗传传性性。散散发发性性多多见见，发发病病年年龄龄大大，多多发发生生于于一一侧侧肾肾脏脏。遗遗传传性性肾肾癌癌仅仅占占肾肾癌癌的的4%，可分为以下三种类型：，可分为以下三种类型：1.Von Hippel-Lindau综综合合征征（VHL）：为为常常染染色色体体显显性性遗遗传传病病，为为家家族族性性肿肿瘤瘤综综合合征征，病病人人发发生生多多脏脏器器肿肿瘤瘤。35%-60%发发生生双双侧侧多多发发性性肾肾透透明明细细胞胞癌癌。发病与位于染色体发病与位于染色体3P25-26的的VHL基因改变有关。基因改变有关。2.遗遗传传性性（家家族族性性）透透明明细细胞胞癌癌：仅仅有有肾肾脏脏改改变变，无无VHL的其他病变，可发生的其他病变，可发生VHL及相关基因改变。及相关基因改变。3.遗遗传传性性乳乳头头状状癌癌：双双肾肾多多灶灶性性肿肿瘤瘤，瘤瘤细细胞胞呈呈乳乳头头状排列。无染色体状排列。无染色体3P位点的缺失，无位点的缺失，无VHL基因突变。基因突变。分类和病理变化分类和病理变化1.普普通通型型（透透明明细细胞胞）肾肾癌癌：最最常常见见，占占肾肾癌癌的的70%-80%。肉肉眼眼：多多位位于于 肾肾 脏脏 上上 下下 两两 极极。切面多彩特征。切面多彩特征。镜镜下下：瘤瘤细细胞胞体体积积大大，透明或颗粒状。透明或颗粒状。2.乳乳头头状状癌癌：占占肾肾癌癌的的10%-15%。包包括括嗜嗜碱碱性性和和嗜嗜酸酸性性细细胞胞两两型型。病病变变：肉肉眼眼：多多灶灶或或双双侧侧性性，常常伴伴出出血血、囊囊性性变变，有有时时肉肉眼眼可可见见乳乳头头状状结结构构。肿肿瘤瘤可可蔓蔓延延至至肾肾盏盏、肾肾盂盂及及输输尿尿管管，侵侵犯犯肾肾静静脉脉。静静脉脉内内瘤瘤栓栓可可延延伸伸至至下下腔腔静静脉脉。光光镜镜：肿肿瘤瘤细细胞胞立立方方或或矮矮柱柱状状，呈呈乳乳头头状状排排列列。乳乳头头中中轴轴间间质质内内可可见见砂砂粒粒体体和和泡泡沫沫细细胞胞。包包括括家家族族性性和和散散发性两种。发性两种。乳头状癌乳头状癌3.嫌嫌色色细细胞胞癌癌：占占肾肾癌癌的的5%。可可能能源源于于集集合合小小管管上上皮皮细细胞胞，预预后后较较好好。细细胞胞遗遗传传学学检检查查显显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。临床病理联系临床病理联系1.全身症状：发热、乏力、体重减轻全身症状：发热、乏力、体重减轻2.三个典型症状：三个典型症状：腰痛、肾区肿块、血尿腰痛、肾区肿块、血尿3.副副肿肿瘤瘤综综合合征征：红红细细胞胞增增多多症症、高高钙钙血血症症、Cushing综合征、高血压等。综合征、高血压等。4.广泛转移：常发生于肺、骨。广泛转移：常发生于肺、骨。结局：结局：预后差，预后差，5年生存率约为年生存率约为45%，无转移者可达，无转移者可达70%。二、肾母细胞瘤（二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）由由 Max Wilms医医 师师 于于 1899年年 首首 先先 描描 述述，又又 称称Wilms瘤瘤。起起源源于于后后肾肾胚胚基基组组织织，为为儿儿童童最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，多多发发生生于于7岁岁以以下下儿儿童童。多多为为散散发发性。性。细胞、分子遗传学和发病机制细胞、分子遗传学和发病机制肾肾 母母 细细 胞胞 瘤瘤 的的 发发 生生 与与 WAGR综综 合合 征征 和和 Denys-Drash综综合合征征有有关关。均均与与抑抑癌癌基基因因WT1的的缺缺失失或或突变有关。突变有关。病理变化病理变化肉肉眼眼：多多为为单单个个实实性性性性肿肿物物，体体积积较较大大，边边界界清清楚楚，可可有有假假包包膜膜形形成成。质质软软，切切面面鱼鱼肉肉状状，灰灰白白或或灰灰红，可有出血、坏死、囊性变。红，可有出血、坏死、囊性变。光光镜镜：具具有有幼幼稚稚的的肾肾小小管管或或肾肾小小球球样样结结构构。细细胞胞成成分分包包括括间间叶叶组组织织的的细细胞胞、上上皮皮样样细细胞、幼稚细胞。胞、幼稚细胞。肾母细胞瘤肾母细胞瘤临床病理联系临床病理联系具具有有儿儿童童肿肿瘤瘤特特点点：其其发发生生与与先先天天性性畸畸形形有有一一定定关关系系；组组织织结结构构与与起起源源组组织织胚胚胎胎期结构有相似之处；临床疗效好。期结构有相似之处；临床疗效好。症症状状：腹腹部部肿肿块块（主主要要症症状状）、部部分分病病例例有有血血尿尿、腹腹痛痛和和高高血血压压。局局部部生生长长为为主主，可可侵侵及及肾肾周周脂脂肪肪组组织织或或实实物物内内静静脉脉，可可转移至肺等脏器。转移至肺等脏器。结结局局：预预后后较较好好。无无转转移移者者长长期期生生存存率率可可达达90%或更高。或更高。三、膀胱移行细胞癌三、膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder）是是泌泌尿尿系系统统最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，多多发发生生于于50-70岁，男女之比为岁，男女之比为2-3:1。病因和发病机制：病因和发病机制：与与苯苯胺胺染染料料、吸吸烟烟、病病毒毒感感染染和和膀膀胱胱粘粘膜膜慢慢性性炎炎症症等等慢慢性性刺刺激激有有关关。30%-60%肿肿瘤瘤出出现现9号染色体的单体或号染色体的单体或9P或或9q的缺失。的缺失。病理变化病理变化：肉肉眼眼：好好发发部部位位为为膀膀胱胱侧侧壁壁和和膀膀胱胱三三角角区区近输尿管开口近输尿管开口处。处。光光镜镜：按按肿肿瘤瘤细细胞胞分分化化程度分为程度分为I-III级。级。I级级：瘤瘤细细胞胞具具有有一一定定异异型型性性，分分化化较较好好，具具有有明明显显移移行行上上皮皮特特征征。核核分分裂裂像像少少。细细胞胞层层次次多多，极极性性不不紊紊乱乱。乳乳头头中中轴轴为为纤纤维维结结缔缔组组织织，通通常常不不向向周周围围粘膜浸润。粘膜浸润。移行上皮移行上皮移行细胞癌移行细胞癌I级级II级级:瘤瘤细细胞胞仍仍具具有有移移行行上上皮皮特特征征，异异型型性性和和多多型型性性明明显显。核核分分裂裂较较多多，并并有有瘤瘤巨巨细细胞胞。细细胞胞层层次次明明显显增增多多、极极性性消消失失。癌癌细细胞胞可可浸浸润润至至上上皮皮下组织，甚至达肌层。下组织，甚至达肌层。膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 II级级III级级：瘤瘤细细胞胞分分化化差差、异异型型性性明明显显、极极性性紊紊乱乱、大大小小不不一一，可可见见瘤瘤巨巨细细胞胞、病病理理性性核核分分裂裂像像。有有的的可可伴伴鳞鳞状状化化生生。坏坏死死明明显显。常常浸浸润润至至肌肌层层，可可侵侵及及邻邻近近的的前前列腺、精囊或子宫、阴道。列腺、精囊或子宫、阴道。移行细胞癌移行细胞癌III级级临床病理联系临床病理联系：1.无痛性血尿无痛性血尿 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状3.肾盂积水积脓肾盂积水积脓 结结局局：手手术术后后易易复复发发。预预后后与与组组织织学学分分级级密密切切相相关关，I级级10年年存存活活率率可可达达98%，III级级仅仅为为40%。主主要要经经淋淋巴巴道道转移。转移。