病历质控.ppt

出院病历终极质控出院病历终极质控 山东省立医院山东省立医院重症医学科重症医学科王王 鹏鹏 医医疗活活动是一种面是一种面对无数未知无数未知领域域的高的高风险服服务医医疗病病历是医是医疗纠纷和法律和法律诉讼中最直接、最重要的中最直接、最重要的书面面证据据 病病历既是既是临床工作床工作实践的践的总结，又是，又是处理理医医疗纠纷的法律依据的法律依据病病历书写写质量的高低，不量的高低，不仅反映出一个医反映出一个医院的医院的医疗治理水平，而且也能体治理水平，而且也能体现医医务人人员的的责任心和素任心和素质书写病写病历的的过程是培养和提高程是培养和提高临床医床医务人人员诊治疾病的正确思治疾病的正确思维方法的方法的过程，也是程，也是临床医床医务人人员的的职责和必和必须把握的基本技把握的基本技能能病病历作作为医医疗档案，是整个医档案，是整个医疗行行为的真的真实记录，具有法律效，具有法律效应当当纠纷或事故或事故发生生时，它是医，它是医疗事故事故鉴定定及司法及司法鉴定的主要依据定的主要依据在在举证责任倒置的今天，病任倒置的今天，病历显得尤得尤为重重要要病病历就是生命！就是生命！病病历质控的目的控的目的规范范诊疗行行为保保护医医务人人员法律法律层面面经济层面面科室科室综合目合目标个人个人职称晋升称晋升提高工作效率提高工作效率全面普及病全面普及病历质控知控知识，避免返工，避免返工住院病住院病历等等级标准及准及奖惩方法：方法：优秀病秀病历标准及准及奖励方法：励方法：标准：病准：病历评分分97分及以上。分及以上。奖励方法：年励方法：年终按照医院有关按照医院有关规定定评选优秀病案，秀病案，颁发证书，通通报表表扬。乙乙级病病历标准及准及处罚方法：方法：标准：准：病病历评分：分：90分及以下，分及以下，75分以上。分以上。处罚方法：方法：计入科室入科室综合目合目标考核；考核；一年内累一年内累计3份乙份乙级病病历的的责任者，当年考核不合格，取消当年任者，当年考核不合格，取消当年晋升晋升资格或高格或高职低聘一年；低聘一年；全院通全院通报住院病住院病历等等级标准及准及奖惩方法：方法：丙丙级病病历的的标准及准及处罚方法：方法：标准：病准：病历评分：分：75分及以下。分及以下。处罚方法：方法：计入科室入科室综合目合目标考核；考核；每年出每年出现1份丙份丙级病病历的的责任者，当年考核不合格，取消当年晋升任者，当年考核不合格，取消当年晋升资格或高格或高职低聘低聘一年；一年；全院通全院通报进修医修医师：对参与参与优秀病秀病历书写的写的进修医修医师，记入入“进修医修医师考核表考核表”并通并通报表表扬出出现1份乙份乙级病病历者，者，记入入“进修医修医师考核表考核表”并通并通报批批评累累计出出现2份乙份乙级或或1份丙份丙级病案者，取消病案者，取消进修修资格。格。研究生研究生对参与参与优秀病秀病历通通报表表扬乙乙级病病历、丙、丙级病病历书写的研究生，写的研究生，报教育教育处按有关按有关规定定执行行转科的病科的病历属出院科室，属出院科室，转入科室在接受患者的同入科室在接受患者的同时接接检病病历若出若出现乙乙级或丙或丙级病病历时，由出院科室，由出院科室负责。病病历中存在以下重大缺陷之一者病案中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙量属乙级病病历：首首页医医疗信息未填写或未填写信息未填写或未填写诊断、手断、手术操作者；操作者；缺首次病程缺首次病程记录或首次病程或首次病程记录中缺主要中缺主要诊断、断、鉴别诊断及断及诊疗计划；划；缺手缺手术记录（无手（无手术者者亲笔笔签名或非手名或非手术者、一助者、一助书写者写者视为无手无手术记录）；）；危重患者住院危重患者住院48小小时内缺科主任或副主任医内缺科主任或副主任医师以上人以上人员查房房记录；缺由高缺由高级职称医称医师签名确名确认的手的手术等等诊疗方案；方案；新开展的手新开展的手术与大型手与大型手术缺由科主任或授缺由科主任或授权的上的上级医医师签名确名确认；死亡病死亡病历缺死亡前的缺死亡前的抢救救记录（拒（拒绝抢救者除外）；救者除外）；缺出院缺出院记录或死亡或死亡记录；缺有缺有创检查（治（治疗）、手）、手术同意同意书或知情同意或知情同意书上无患者（近上无患者（近亲属）属）签字；字；缺缺对诊断、治断、治疗起决定性作用的起决定性作用的辅助助检查报告告单或缺病理或缺病理报告告单者；者；有有证据据证明病明病历记录系拷系拷贝行行为导致的原致的原则性性错误；缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整；不完整；有明有明显涂改；涂改；在病在病历中摹仿他人中摹仿他人签名或代替他人名或代替他人签名；名；入院入院记录上缺患方上缺患方对病史病史记录的确的确认签名；名；因病因病历书写缺陷写缺陷导致医致医疗纠纷，造成医院，造成医院经济赔偿（5万元）或造成万元）或造成恶劣影劣影响者。响者。丙丙级病病历：终末病末病历缺入院缺入院记录(实习医医师代写代写视为缺入院缺入院记录)；存在三存在三项以上以上单项否决所列缺陷；否决所列缺陷；因病因病历书写缺陷写缺陷导致医致医疗纠纷，造成医院，造成医院经济赔偿（5万元）者。万元）者。首首页及手及手术记录麻醉医麻醉医师名字写名字写错会会诊申申请单未具体到分未具体到分病程病程记录无会无会诊记录临时医嘱医嘱执行行签字同字同时取消取消首首页入院病情，多填写一入院病情，多填写一项首首页医医师代代码错误（H0339）术后后3天内无天内无术者者查房房记录病程病程记录无无题头（医（医师查房房记录标题为“病程病程记录”）终末病末病历检查详情情首首页药物物过敏史未填写敏史未填写入院入院记录临时医嘱医嘱会会诊申申请单病情病情过简入院入院记录职业未填写未填写授授权委托委托书无患者本人无患者本人签字字授授权委托委托书患者患者签字代字代签且无手印，乙且无手印，乙级入院入院记录脉搏心率不一致脉搏心率不一致化化验粘粘贴单缺患者姓名及住院号缺患者姓名及住院号病病历特点及特点及诊断依据完全一致断依据完全一致术前小前小结超超24小小时手手术记录麻醉医麻醉医师未写（未写（见麻醉麻醉单），乙），乙级终末病末病历检查详情情首首页切口等切口等级与手与手术记录不一致不一致气管切开气管切开为II级，深静脉置管，深静脉置管为0级手手术级别与手与手术记录不一致不一致气管切开气管切开为II级，深静脉（血，深静脉（血滤）置管）置管为I级，气管插管，气管插管IV级，纤支支镜支架支架植入植入IV级，纤支支镜检查II级，胸腔，胸腔闭式引流式引流I级，胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺术I级，纤支支镜检查II级自自动出院告知出院告知书和拒和拒绝放弃治放弃治疗告知告知书签字未授字未授权既往史中无手既往史中无手术外外伤史及史及输血史、无慢性病史、手血史、无慢性病史、手术史、史、过敏史敏史医患医患协议无患方无患方签字字首首页质控日期与出院不一致控日期与出院不一致入院入院记录病史属病史属实签字者非字者非陈述者述者首首页无无转科，但写科，但写转科科科科别出院科出院科别注意看看注意看看终末病末病历检查详情情首首页门诊诊断与入院断与入院记录不一致不一致首首页反面手反面手术操作填写操作填写顺序不序不规范范我科我科问题：诊断依据断依据过于于简单病病历中空格太多，无出院病程中空格太多，无出院病程离院方式离院方式错误终末病末病历检查详情情手手术风险评估表及手估表及手术安全核安全核查表无手表无手术医医师签名名 首首页住院天数住院天数错误长期医嘱、期医嘱、临时医嘱均有涂改，乙医嘱均有涂改，乙级病病历手手术同意同意书及手及手术记录为一助一助签名、名、术者未参与者未参与术前前讨论，乙乙级病病历 入院入院记录男性存在男性存在“月月经史史”死亡的患者首死亡的患者首页尸尸检填填“否否”死亡死亡记录中死亡中死亡时间精确到分精确到分钟首次病程首次病程记录超超时死亡死亡讨论最后主持人最后主持人总结时要要总结死亡原因、死亡死亡原因、死亡诊断断终末病末病历检查详情情加加强教育教育本科医本科医师教育教育转科、科、进修医修医师教育教育加加强监督督上上级医医师审查下下级医医师病病历出院病出院病历最好两人最好两人过目目责任明确任明确出院病出院病历当班医当班医师负责完善完善确有确有问题交好班交好班高度重高度重视增增强责任心任心团队观念念病案不是个人的事病案不是个人的事改改进方案方案 谢谢大家！大家！