病历质控.ppt
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1、出院病历终极质控出院病历终极质控 山东省立医院山东省立医院重症医学科重症医学科王王 鹏鹏 医医疗活活动是一种面是一种面对无数未知无数未知领域域的高的高风险服服务医医疗病病历是医是医疗纠纷和法律和法律诉讼中最直接、最重要的中最直接、最重要的书面面证据据 病病历既是既是临床工作床工作实践的践的总结,又是,又是处理理医医疗纠纷的法律依据的法律依据病病历书写写质量的高低,不量的高低,不仅反映出一个医反映出一个医院的医院的医疗治理水平,而且也能体治理水平,而且也能体现医医务人人员的的责任心和素任心和素质书写病写病历的的过程是培养和提高程是培养和提高临床医床医务人人员诊治疾病的正确思治疾病的正确思维方法的
2、方法的过程,也是程,也是临床医床医务人人员的的职责和必和必须把握的基本技把握的基本技能能病病历作作为医医疗档案,是整个医档案,是整个医疗行行为的真的真实记录,具有法律效,具有法律效应当当纠纷或事故或事故发生生时,它是医,它是医疗事故事故鉴定定及司法及司法鉴定的主要依据定的主要依据在在举证责任倒置的今天,病任倒置的今天,病历显得尤得尤为重重要要病病历就是生命!就是生命!病病历质控的目的控的目的规范范诊疗行行为保保护医医务人人员法律法律层面面经济层面面科室科室综合目合目标个人个人职称晋升称晋升提高工作效率提高工作效率全面普及病全面普及病历质控知控知识,避免返工,避免返工住院病住院病历等等级标准及准
3、及奖惩方法:方法:优秀病秀病历标准及准及奖励方法:励方法:标准:病准:病历评分分97分及以上。分及以上。奖励方法:年励方法:年终按照医院有关按照医院有关规定定评选优秀病案,秀病案,颁发证书,通通报表表扬。乙乙级病病历标准及准及处罚方法:方法:标准:准:病病历评分:分:90分及以下,分及以下,75分以上。分以上。处罚方法:方法:计入科室入科室综合目合目标考核;考核;一年内累一年内累计3份乙份乙级病病历的的责任者,当年考核不合格,取消当年任者,当年考核不合格,取消当年晋升晋升资格或高格或高职低聘一年;低聘一年;全院通全院通报住院病住院病历等等级标准及准及奖惩方法:方法:丙丙级病病历的的标准及准及处
4、罚方法:方法:标准:病准:病历评分:分:75分及以下。分及以下。处罚方法:方法:计入科室入科室综合目合目标考核;考核;每年出每年出现1份丙份丙级病病历的的责任者,当年考核不合格,取消当年晋升任者,当年考核不合格,取消当年晋升资格或高格或高职低聘低聘一年;一年;全院通全院通报进修医修医师:对参与参与优秀病秀病历书写的写的进修医修医师,记入入“进修医修医师考核表考核表”并通并通报表表扬出出现1份乙份乙级病病历者,者,记入入“进修医修医师考核表考核表”并通并通报批批评累累计出出现2份乙份乙级或或1份丙份丙级病案者,取消病案者,取消进修修资格。格。研究生研究生对参与参与优秀病秀病历通通报表表扬乙乙级病
5、病历、丙、丙级病病历书写的研究生,写的研究生,报教育教育处按有关按有关规定定执行行转科的病科的病历属出院科室,属出院科室,转入科室在接受患者的同入科室在接受患者的同时接接检病病历若出若出现乙乙级或丙或丙级病病历时,由出院科室,由出院科室负责。病病历中存在以下重大缺陷之一者病案中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙量属乙级病病历:首首页医医疗信息未填写或未填写信息未填写或未填写诊断、手断、手术操作者;操作者;缺首次病程缺首次病程记录或首次病程或首次病程记录中缺主要中缺主要诊断、断、鉴别诊断及断及诊疗计划;划;缺手缺手术记录(无手(无手术者者亲笔笔签名或非手名或非手术者、一助者、一助书写者写者视为无
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