胃切除术后消化道重建ppt课件.ppt

胃切除术后消化道重建技术专家共识（2014）普通外科 2016-06-071、概述2、技术要点和并发症处理1 概述1.1胃肠重建的基本原则（1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；（2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残胃、胆道、胰的检查）。常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和机械吻合。手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有Gambee法，Jourdan 法、Olsen 法 和层层缝合法。机械缝合：功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）、端端三角吻合、环形吻合器吻合法（Circular stapler 法）、side-to-side 吻合法等。1.2胃切除术后常用的吻合方法FEEA：两个消化管断端开小孔，插入直 线缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合，共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。环形吻合器吻合法（Circular stapler 法）：消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用Circular stapler 插 入、吻合的方法。Overlap 法、side-to-side 吻合 法：两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合，共通孔手缝或自动吻合器关闭。FEEA法Circular stapler 法side-to-side 吻合 法1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进 行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。2、组织学愈合期：35d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。3、成熟期：进行改建、重塑。1.3.2机械吻合的组织愈合 1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。2、57d：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化期、成熟期。3、约3周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。2、技术要点和并发症 的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力；端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。技术要点（1）充分游离食管下段，注意保留迷走神经，关键是找到膈食管筋膜和食管筋膜。（2）胃切除范 围：在病变远侧的25cm以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。（3）食管切除范围：一般切除距离贲门 23cm左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。（4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。（5）机械吻合：食管断端置入吻合器钉砧头（25 mm），荷包线固定；残胃前壁切开置入吻合 器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管钉砧头连接。关闭吻合器的残胃前壁切 口；加固食管胃吻合口浆肌层。吻合的陷阱与对策（1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。（2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。（3）防止反流的技术处 理：His 角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽门成 形。（4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管 伸入，放置吻合口下方1015 cm 处。并发症的预防与处理 吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时，应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?，利用食物体积，扩 张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切开。吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时缝扎。缝合食胃前壁时，检查后壁有无出血点，必要时加 缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲 肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点内镜下止血。吻合口漏：完成吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整或怀疑吻合口漏时，应用肠 钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检 查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以利术后营养支持。术后吻合口漏：禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅，即可 等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在B 超或CT 引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善，则必须行外科引流。2.2 远端胃切除 基于目前的几项大型期临 床研究结果和Meta 分析结果，达成共识：（1）Roux-en-Y 吻合远期效果优于传统B-式和B-式吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌，建议行Roux-en-Y 吻合；而对于进展期胃癌，建议行B-式吻合。肿瘤较小的胃窦癌，可考虑行B-式吻 合，否则建议行B-式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。（2）合并糖尿病的胃癌，建议行B-式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。（3）推荐吻合器进行消化道重建：降低手术并发症 发生率，节省手术时间，利于病人恢复。2.2.1 B-式吻合对端吻合：建议大弯侧切口与十二 指肠吻合；端侧吻合：残胃后壁与十二 指肠吻合。技术要点：（1）充分游离十二指肠：常规切开十二指肠 降部外侧的后腹膜（Kocher 切口），充分游离十 二指肠和胰头，降低吻合口张力。同时不宜游离过多，以免影响血供，导致吻合口 漏，应尽量保留十二指肠上动脉。（2）确定胃切除范围：根据病变部位和局部是否进展，确定胃近端切除部位。注意保留残胃血供。（3）手工吻合：胃侧吻合口：胃断端小 弯侧头侧关闭，大弯侧断端保留2.5 cm 用做吻合 口。胃十二指肠吻合。（4）机械 吻合：十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固 定；胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钉砧头连接、击发；其后距此 34cm 处以直线切割吻合器切除胃，断端的浆肌 层用3-0 可吸收线间断缝合浆膜层。后壁浆肌层Lembert缝合，其后全层Albert 缝合，间断缝合 或全层连续缝合。前壁全层Albert 间断缝合或全层连续缝合，其后浆肌层Lembert 缝合，间断或全层连续缝合。Jammer Ecke 部位的缝合，全层缝合应 充分对合，荷包式缝合;浆肌层缝合也应予以对合 缝合，采用荷包式缝合。吻合的陷阱与对策（1）注意吻合口张力：预防术后吻合口漏。充分切开十二指肠外侧腹 膜，同时球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用端端吻合张力小。（2）功能性吻合口狭窄：吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时。采用较大口径圆形吻合器，可减少术后吻合口狭 窄、水肿和胃排空延迟发生。（3）“危险 三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏的好发部位。术中加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃前壁、后壁和十二指肠3 点，以加强此处薄弱区。（4）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的吻合。（5）机 械吻合：关注血供，防止吻合口缺 血。2.2.2 B-式吻合技术要点（1）切断十二指肠：常规切开降部 外侧后腹膜（Kocher 切口），充分游离十二指 肠和胰头。根据肿瘤部位设定切除部位，以直线形切割吻合器切断。推荐常规间断缝合加固或荷包包埋十二指肠残端，以预防十二指 肠残端漏。（2）胃空肠吻合与结肠关 系：结肠前和结肠后。结肠后法系空肠在横结肠系膜开孔 处上举与残胃吻合，输入袢距Treitz 韧带15 cm，横结肠系膜裂孔与残胃缝合固定。结肠前距 Treitz 韧带2025 cm 空肠在结肠前方与残胃吻 合。均采用近端空肠对残胃大弯侧顺蠕动吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用 Albert-Lembert 缝合。机械吻合，胃用闭合缝合器切除之后，距断端2 cm 残胃后壁与空肠吻合，残胃与空肠各做小孔，插入切 割吻合器击发闭合，手工缝合关闭小孔。（3）Braun 吻合：防止输入袢综合征发生和十二 指肠液的胃反流。输入、输出袢之间空肠侧侧吻合。手工行 Albert-Lembert 缝合。机械吻合用闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层连续缝合。吻合的陷阱与对策（1）Braun 吻合：建议行输入袢对大弯侧，Braun 吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约15 cm 和25 cm 为佳，有良好的抗反流作用。（2）防止内疝：关闭肠系膜裂孔和间隙。（3）吻合口长径：小肠径 的1.52.0 倍为宜，过大易发生倾倒综合征。（4）机械吻合：关闭共同开口前检查吻合口有无活动性 出血，必要时缝扎。手工吻合：完成后 壁时仔细检查后壁有无活动性出血。由于空肠为环形肌，因此，手工吻合时不宜 切开过大，以免牵拉后切口过大造成吻合困难。一般空肠切开口径略小于胃大弯侧开口。（5）胃管：放置在吻合口以下，以便早期发现术后吻 合口出血。（6）考虑到空肠蠕动方向，应注意胃断端切线的方向，避免空肠输出袢开口过高，造成胃内食物潴留。2.2.3 Roux-en-Y 吻合 技术要点（1）空肠袢制作：距 Treitz 韧带1520 cm 处离断；确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便于远侧空肠上提能满足胃空肠吻合，同时保证吻合部血运。（2）胃空肠吻合：结肠前与结肠后。胃小弯部分闭锁，胃吻合口长 35 cm。胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee 缝 合。机械吻合采用与B-式同样处理或残胃大弯侧与空肠侧侧吻合。（3）空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口4050 cm 空肠与空肠吻合。手工吻合采用后壁浆肌层 连续缝合和全层连续缝合，前壁Gambee缝合。机械吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合。（4）肠系膜的间隙关闭和 固定：结肠后横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固 定，结肠前或后都要关闭小肠系膜。2.2.3.2 吻合的陷阱与对策（1）Roux 潴留综合征：文献报道Roux 袢长度50 cm 发生率显著增加。因此，一般 不宜50 cm。但也不能过短，否则增加反流性残胃炎、食管炎发生率。（2）端端吻合优势在于胃和空肠排出通道基本在一条直线上，可以降低胃内食 物潴留发生率。若采用胃空肠端侧吻合，可以在空肠残端与胃小弯侧之间，间断缝合23针，以保证胃和空肠排出在同一直线上。（3）空肠离断部位血管：保证吻合部肠管的血运良好，同时保证系膜无张力。（4）关闭结肠后系膜裂孔，缝合在吻合口上方残胃上。2.2.4 并发症的预防与处理（1）吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口漏：处理原则与上述相同。（2）十二指肠残端漏：建议术 中常规在十二指肠残端附近放置引流，以利早期 诊断。早期诊断，早期干预是病人转归的决定因素。若病人术后出现不明原因发热、右上腹痛、腹膜炎体 征等情况都应考虑十二指肠残端漏。十二指肠残端漏一旦发生，良好的引流是 关键，必要时可以在B 超引导下局部穿 刺。若引流良好：局部无积液，予禁 食、胃肠减压、抗感染药物、生长抑素和营养支 持等保守治疗，一般34 周左右可以自行愈合。若引流不良：局部积液明显，则需手术治疗。术中仅仅放置引流，切忌修补。因为此时局部组织 炎症水肿明显，任何企图缝合修补漏口的措施不 仅很难成功，且会导致更严重的后果。预防十二 指肠残端漏：（1）注意残端血供，缝合过紧过密会影响局部血供；十二指肠球部不宜游离过多，以免影响残端血供。（2）空肠输入袢梗阻会导致十二指肠残端压力过大而破裂，因此输入袢长度不宜过长或过短。2.3 全胃切除：Roux-en-Y 吻合基本要求：简便、安全、保证具有良好的功能与生活质量。Roux-en-Y 吻合法在全胃切除后重建的比例约占 70%80%，主要原因是吻合口少、简便、吻合口漏风险低，反流性食管炎少，病人摄食良好、生活质量佳。共识建议：对于全胃切除术后病 人，首选Roux-en-Y 吻合，推荐距Treitz 韧带 1520 cm 处横断空肠，远端空肠与食管行端侧 吻合；距食管空肠吻合口约4050 cm 处行空肠端侧吻合。2.3.1 技术要点（1）食管断端：食管周围游离后，预定切割线上，安置荷包缝合钳，胃侧直角钳封闭，离断食管，食管断端Babcock 钳把持，置入钉砧 头（25 mm），结扎、固定。（2）空肠 处置：距Treitz 韧带20 cm 左右位确认动脉弓，离断空肠动脉，保证足够长度的系膜 及肠管。上举路径：结肠后时则将横结肠系膜中 结肠动脉右侧开孔通过，结肠前则直接上提。（3）食管空肠吻合：手工吻合：双直角肠钳固定食管与空肠，后壁肌层与浆肌层缝合，后壁全层缝合，前壁全层缝合，浆肌层缝合。机械吻合：由空肠断端置入吻合器本体，距此6 cm 处贯穿，与钉砧连接，空 肠适度紧张，良好吻合面吻合（空肠过紧牵拉可导致狭窄，过松空肠卷入可导致漏、梗阻），空肠残端约3 cm 处用直线形切割吻合器闭合切割。盲 端23 cm 左右（过长易导致食物潴留、反流）。（4）空肠空肠吻合：距食管空肠吻合4050 cm 处空肠空肠端侧手工吻合或侧侧机械吻合。2.3.2 吻合的陷阱与对策（1）吻合：食管空肠端端吻合术后吻合口漏发生率高达16%，病 死率50%。因此，尽量不要行食管空肠端端吻合。建议采用食管空肠的端侧吻合。机械吻合注意勿将空肠系膜侧的肠壁夹入以免吻合口不完整（吻合口漏）或梗阻；此外，注意对系膜侧肠壁牵拉力量切忌过大（造成吻合后紧张的肠壁收缩，导致吻合口狭窄）。（2）食管空肠吻合后不宜保留过 多空肠残端。若残端过长会导致食物残留。（3）吻合口附近常规放置引流：一方面可以观察引流液，早期发现吻合口 漏；另一方面，可以将腹腔渗出引出，避免渗出 液积聚，一旦继发感染，腐蚀吻合口，造成吻合 口漏。2.3.3 并发症的预防与处理同前述谢谢！