肝衰竭诊治指南解读浙江大学医学院附属儿童医院PPT课件.ppt
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1、肝衰竭肝衰竭诊治指南解治指南解读2013-12-121.中中华医学会医学会:肝衰竭肝衰竭诊治指南(治指南(20122012年版)年版)美国肝病研究学会(美国肝病研究学会(AASLDAASLD):急性肝衰竭急性肝衰竭诊治指南(治指南(20112011年版)年版)第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议(20082008年)年)2.3.定义肝衰竭是多种因素引起的肝衰竭是多种因素引起的严重肝重肝脏损害,害,导致其合成、解毒、排泄和生物致其合成、解毒、排泄和生物转化等功化等功能能发生生严重障碍或失代重障碍或失代偿,出,出现以凝血功以凝血功能障碍、黄疸、肝性能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等病、腹水
2、等为主要主要表表现的一的一组临床症候群。床症候群。肝衰竭是肝衰竭是临床常床常见的的严重肝病症候群,病重肝病症候群,病死率极高,肝移植之前死率极高,肝移植之前ALFALF死亡率死亡率85%85%4.病因5.病因我国首要病因:肝炎病毒我国首要病因:肝炎病毒(乙肝乙肝为主主)。欧美:欧美:药物及肝毒性物物及肝毒性物质(对乙乙酰氨基酚、酒精、化学制氨基酚、酒精、化学制剂等等),常引起慢性或慢加急性肝衰竭。,常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭以急性、儿童肝衰竭以急性、亚急性肝衰竭多急性肝衰竭多见,病死率高。可,病死率高。可见于病毒性肝炎、中毒性肝病、于病毒性肝炎、中毒性肝病、遗传代代谢性肝病、肝内、
3、外性肝病、肝内、外胆道胆道闭锁等。国内以嗜肝病毒感染多等。国内以嗜肝病毒感染多见,国外,国外则以以对乙乙酰氨基酚中毒氨基酚中毒为首因。首因。6.分类和诊断根据病理组织学特征和病情发展速度7.急性肝衰竭急性起病,无基急性起病,无基础肝病史,肝病史,2 2周内出周内出现度及以上肝性度及以上肝性脑病并有以下表病并有以下表现者:者:极度乏力,有明极度乏力,有明显厌食、呕吐和腹食、呕吐和腹胀等消化道症状;等消化道症状;短期内黄疸短期内黄疸进行性加深;行性加深;出血出血倾向明向明显,血,血浆凝血凝血酶原活原活动度度(PTA)40(PTA)40(或或INR1.5)INR1.5),且排除其他原因;,且排除其他
4、原因;肝肝脏进行性行性缩小。小。分类和诊断8.亚急性肝衰竭无基无基础肝病史,肝病史,2 22626周出周出现以下表以下表现者:者:极度乏力,有明极度乏力,有明显的消化道症状;的消化道症状;黄疸迅速加深,血清黄疸迅速加深,血清总胆胆红素素(TBil)(TBil)大于正常大于正常值上限上限1010倍或每日上升倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L;伴或不伴有肝性伴或不伴有肝性脑病;病;出血出血倾向明向明显,PTA40PTA40(或或INRINR1.5)1.5)并排除其他原并排除其他原因者。因者。分类和诊断9.慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基在慢性肝病基础上,短期内上,短期内发生急性或
5、生急性或亚急性肝功能失代急性肝功能失代偿的的临床症候群,表床症候群,表现为:极度乏力,有明极度乏力,有明显的消化道症状;的消化道症状;黄疸迅速加深,血清黄疸迅速加深,血清TBilTBil大于正常大于正常值上限上限1010倍或每日倍或每日上升上升17.1mol/L17.1mol/L;出血出血倾向,向,PTA40PTA40(或或INR1.5)INR1.5),并排除其他原因;,并排除其他原因;失代失代偿性腹水;性腹水;伴或不伴有肝性伴或不伴有肝性脑病。病。分类和诊断10.慢性肝衰竭在肝硬化基在肝硬化基础上,肝功能上,肝功能进行性减退和失行性减退和失代代偿:血清血清TBilTBil明明显升高;升高;白
6、蛋白明白蛋白明显降低;降低;出血出血倾向明向明显,PTAPTA4040(或或INRINR1.5)1.5),并排除其他原因;,并排除其他原因;有腹水或有腹水或门静脉高静脉高压等表等表现;肝性肝性脑病。病。分类和诊断11.组织病理学表现急性肝衰竭急性肝衰竭 肝肝细胞呈胞呈一次性坏死一次性坏死,大,大块坏死、融合坏死、坏死、融合坏死、桥接坏死,接坏死,伴存活肝伴存活肝细胞胞严重重变性。性。亚急性肝衰竭急性肝衰竭 肝肝组织呈呈新旧不等新旧不等的的亚大大块坏死或坏死或桥接坏死;接坏死;较陈旧的坏死旧的坏死区网状区网状纤维塌陷,或有胶原塌陷,或有胶原纤维沉沉积;残留肝;残留肝细胞有程度不等胞有程度不等的再
7、生,并可的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤、小胆管增生和胆汁淤积。慢性肝衰竭慢性肝衰竭 主要主要为弥漫性肝弥漫性肝纤维化化以及异常增生以及异常增生结节形成,可伴有分布形成,可伴有分布不均的肝不均的肝细胞坏死。胞坏死。12.大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织【黄色】门脉区【蓝色】泛小叶坏死【蓝色】胆管细胞再生【黑色】再生结节(RN)【亚大块坏死】急性重症肝炎、异面炎、多小叶坏死及桥接坏死伴有小叶中心出血的坏死【红色】慢性肝炎基础上重叠融合性坏死Hepatology.2011 Feb;53(2):517-526.13.针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭早期:早期:(1)(1)极度乏力
8、,极度乏力,严重消化道症状;重消化道症状;(2)(2)黄疸黄疸进行性加深行性加深(血清血清Tbil 171mol/LTbil 171mol/L或每日上升或每日上升 17.1 mol/L)17.1 mol/L);(3)(3)有出血有出血倾向,向,3030 PTA 40 PTA 40(或或1.5 1.5 INR 1.9)INR 1.9);(4)(4)未出未出现肝性肝性脑病或其他并病或其他并发症。症。分期14.中期:中期:在肝衰竭早期表在肝衰竭早期表现基基础上上进一步一步发展,出展,出现以下以下两条之一两条之一:(1)(1)出出现度以下肝性度以下肝性脑病和病和(或或)明明显腹水、感染;腹水、感染;(
9、2)(2)出血出血倾向明向明显(出血点或淤斑出血点或淤斑):20 20 PTA 30 PTA 30(或或1.9 INR 2.6)1.9 2.6)INR 2.6),并出,并出现以下以下四条之一四条之一:肝肝肾综合征合征上消化道大出血上消化道大出血严重感染重感染度以上肝性度以上肝性脑病病分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭16.肝衰竭前期肝衰竭前期考考虑到一旦到一旦发生肝衰竭治生肝衰竭治疗极其困极其困难,病死率高,病死率高,故故对于出于出现以下以下肝衰竭前期肝衰竭前期临床特征的患者,床特征的患者,须引起高度的重引起高度的重视,进行行积极极处理:理:(1)(1)极度乏力,并有极度乏力,并有
10、严重消化道症状;重消化道症状;(2)(2)黄疸升高黄疸升高(Tbil 51mol/L(Tbil 51mol/L,但,但 171 171 mol/L)mol/L),且每日上升,且每日上升 17.1 mol/L17.1 mol/L;(3)(3)有出血有出血倾向:向:4040 PTA 50 PTA 50(或或1.5 1.5 INR 1.6)INR 1.6)。分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭17.治疗病因治疗、综合治疗早期早期诊断、早期断、早期综合治合治疗,防治并,防治并发症;症;诊断明确即断明确即应进行病情行病情评估和重症估和重症监护;有条件者早期有条件者早期进行人工肝治行人工肝治疗,
11、视病情病情进展情况展情况进行肝移植前准行肝移植前准备。()()18.内科综合治疗(一般支持治疗)(证据级别)(1)(1)卧床休息,减少体力消耗,减卧床休息,减少体力消耗,减轻肝肝脏负担。担。(2)(2)加加强监测:完善:完善PTA/INRPTA/INR,血氨,生化,乳酸,内毒素,血氨,生化,乳酸,内毒素,嗜肝病毒嗜肝病毒标志物,志物,铜蓝蛋白,自身免疫性肝病相关抗体,蛋白,自身免疫性肝病相关抗体,腹部腹部B B超超(肝胆脾胰、腹水肝胆脾胰、腹水),胸部,胸部x x线,心,心电图等。等。(3)(3)推荐推荐肠道内道内营养,包括养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食食
12、,提供,提供353540 kcal/(kgd)40 kcal/(kgd)热量,肝性量,肝性脑病患者需病患者需限制限制经肠道蛋白道蛋白摄入,入,进食不足者,每日静脉食不足者,每日静脉补给足足够的的热量、液体和量、液体和维生素;生素;(4)(4)纠正低蛋白血症,正低蛋白血症,补充白蛋白或新充白蛋白或新鲜血血浆,酌情,酌情补充凝充凝血因子;血因子;(5)(5)纠正水正水电解解质及酸碱平衡紊乱,低及酸碱平衡紊乱,低钠、低、低氯、低、低镁、低、低钾血症;血症;(6)(6)消毒隔离,加消毒隔离,加强口腔口腔护理及理及肠道管理,道管理,预防院感。防院感。19.病因治疗20.病因治疗病毒性肝炎肝衰竭HBV D
13、NAHBV DNA阳性肝衰患者,不阳性肝衰患者,不论滴度高低,立即滴度高低,立即使用核苷使用核苷(酸酸)类药物抗病毒。拉米夫定、恩替物抗病毒。拉米夫定、恩替卡卡韦、阿德福、阿德福韦酯,替,替诺福福韦 ()()。慢性慢性HBVHBV相关肝衰竭常相关肝衰竭常为终生用生用药,足,足够的的疗程,程,应注意后注意后续治治疗中病毒耐中病毒耐药变异。异。对免疫免疫抑制抑制剂所致所致HBVHBV再激活者再激活者应以以预防防为主,放主,放宽核苷核苷(酸酸)类药物的适物的适应证(HBV(HBV血清学血清学标志物阳志物阳性即可性即可)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目
14、前尚未前尚未证明病毒特异性治明病毒特异性治疗有效有效()()。对确定或疑似疱疹病毒或水痘确定或疑似疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒状疱疹病毒感染引感染引发的急性肝衰竭患者,可使用阿昔洛的急性肝衰竭患者,可使用阿昔洛韦治治疗,并并应考考虑进行肝移植行肝移植()()。21.停用所有可疑停用所有可疑药物物()()追溯追溯过去去6 6个月服用的个月服用的处方方药、中草、中草药、非、非处方方药、膳、膳食食补充充剂的的详细信息信息(包括服用、数量和最后一次服用的包括服用、数量和最后一次服用的时间)()()。尽可能确定非。尽可能确定非处方方药的成分的成分()()。N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸(NAC)(NAC)
15、对药物性肝物性肝损伤所致急性肝衰竭有所致急性肝衰竭有益。益。()()p 确确诊对乙乙酰氨基酚氨基酚(APAP)(APAP)过量引起的急性肝衰竭患量引起的急性肝衰竭患者,如者,如摄入入APAPAPAP在在1h1h之内,之内,应先口服活性炭(先口服活性炭(标准准剂量量1g1gKgKg,膏,膏剂)特)特别有效,有效,3-4h3-4h内可能有效,再内可能有效,再给予予NAC()NAC()。p 怀疑疑APAPAPAP中毒的急性肝衰竭患者也可中毒的急性肝衰竭患者也可应用用NAC()NAC()。必要必要时给予人工肝吸附治予人工肝吸附治疗。p 对于非于非APAPAPAP引起的急性肝衰竭患者,引起的急性肝衰竭患
16、者,应用用NACNAC亦可改亦可改善善结局。局。病因治疗药物性肝损伤22.病因治疗毒蕈中毒无法无法检测血液学中毒血液学中毒证据;据;依据:毒蕈依据:毒蕈摄入史,数小入史,数小时至一天内出至一天内出现恶心、呕吐、腹泻、胃心、呕吐、腹泻、胃肠道道痉挛等表等表现;确确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,应及及时洗胃、洗胃、经鼻胃管鼻胃管给活性炭;液体复活性炭;液体复苏;可考;可考虑应用用青霉素青霉素G G 3030万万-100-100万万unit/Kg/dunit/Kg/d和和水水飞蓟素素 30-40 mg/kg/day(30-40 mg/kg/day(静脉或口服,静脉
17、或口服,3-43-4天天)()()。青霉素青霉素G G能置能置换与白蛋白与白蛋白结合的毒合的毒伞肽,阻止其,阻止其进入肝入肝细胞,减胞,减少毒少毒伞肽对肝肝细胞核的毒性作用胞核的毒性作用水水飞蓟素:中和毒蕈素,素:中和毒蕈素,稳定肝定肝细胞膜,抗氧化,促胞膜,抗氧化,促进肝肝脏细胞胞蛋白蛋白质合成和肝合成和肝脏再生,再生,过去肝移植前的存活率低;毒蕈中毒去肝移植前的存活率低;毒蕈中毒导致的致的ALFALF患者,患者,应该列入列入等待肝移植的人等待肝移植的人员名名单,肝移植常,肝移植常为挽救此挽救此类患者生命的唯一患者生命的唯一选择(级)。)。23.GCGC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝可改
18、善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率炎等患者的生存率非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎是是GCGC的适的适应证 GCGC在治在治疗我国常我国常见的的HBVHBV相关肝衰竭中的相关肝衰竭中的应用用则意意见不一不一 强调可酌情使用的可酌情使用的对象:限于病情象:限于病情发展迅展迅速且无速且无严重感染、出血等并重感染、出血等并发症者症者 肾上腺皮上腺皮质激素在肝衰竭中的使用激素在肝衰竭中的使用()()24.其他治疗促肝促肝细胞生胞生长治治疗 为减少肝减少肝细胞坏死,促胞坏死,促进肝肝细胞再生,可酌情使用促胞再生,可酌情使用促肝肝细胞生胞生长素和前列腺素
19、素和前列腺素E1(PEG1)E1(PEG1)脂脂质体等体等药物物()(),但,但疗效尚需效尚需进一步确定。一步确定。微生微生态调节治治疗 肝衰竭患者存在肝衰竭患者存在肠道微生道微生态失衡,失衡,肠道益生菌减少,道益生菌减少,肠道有害菌增加道有害菌增加 ,而,而应用用肠道微生道微生态制制剂可改善肝衰竭患可改善肝衰竭患者者预后。根据后。根据这一原理,可一原理,可应用用肠道微生道微生态调节剂、乳果、乳果糖或拉克替醇,以减少糖或拉克替醇,以减少肠道道细菌易位或降低内毒素血症及菌易位或降低内毒素血症及肝性肝性脑病的病的发生生()()。25.防治并发症脑水水肿肝性肝性脑病病合并合并细菌或真菌感染菌或真菌感
20、染低低钠血症及血症及顽固性腹水固性腹水急性急性肾损伤及肝及肝肾综合征合征出血出血肝肺肝肺综合征合征26.防治并发症脑水肿有有颅内内压增高者,增高者,给予甘露醇予甘露醇0.5-1.0g/kg(-2)0.5-1.0g/kg(-2);襻利尿襻利尿剂,一般,一般选用用呋塞米,可与渗透性脱水塞米,可与渗透性脱水剂交替使用交替使用()();人工肝支持治人工肝支持治疗()();不推荐不推荐肾上腺皮上腺皮质激素用于控制激素用于控制颅内高内高压()();急性肝衰竭患者使用低温急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止法可防止脑水水肿,降,降低低颅内内压()()。27.防治并发症肝性脑病 去除去除诱因:如因:如严重感染、出
21、血及重感染、出血及电解解质紊乱等紊乱等()();限制蛋白限制蛋白饮食食()();应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,酸化,酸化肠道,促道,促进氨的排出,氨的排出,调节微生微生态,减少,减少肠源性毒素吸源性毒素吸收收()();视患者的患者的电解解质和酸碱平衡情况酌情和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、用精氨酸、鸟氨酸氨酸-门冬氨酸等降氨冬氨酸等降氨药物物()();对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支链氨氨基酸或支基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制氨基酸与精氨酸混合制剂纠正氨基酸失衡正氨基酸失衡()();对度以上的肝性度以上的肝性脑
22、病建病建议气管插管气管插管()();抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静静药物,但不推荐物,但不推荐预防用防用药()();人工肝支持治人工肝支持治疗()()。28.防治并发症合并细菌或真菌感染常常规进行血液和其他体液的病原学行血液和其他体液的病原学检测()();除了慢性肝衰竭除了慢性肝衰竭时可酌情口服可酌情口服喹诺酮类作作为肠道道感染的感染的预防以外,一般不推荐常防以外,一般不推荐常规预防性使用抗防性使用抗菌菌药物物()();一旦出一旦出现感染,感染,应首先根据首先根据经验选择抗菌抗菌药物,物,并及并及时根据培养及根据培养及药敏敏试验结
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