病毒性肝炎之三ppt课件.ppt

病毒性肝炎 （三）传染病教研室传染病教研室 钟基大回顾与复习1.1.乙型肝炎患者体内是否存在乙型肝炎患者体内是否存在乙型肝炎患者体内是否存在乙型肝炎患者体内是否存在HBVHBVHBVHBV复制，可复制，可复制，可复制，可检测检测（单单选选）A.A.A.A.抗抗抗抗-前前前前S2S2S2S2抗体抗体抗体抗体 B.HBsAgB.HBsAgB.HBsAgB.HBsAg C.HBV-DNA D.C.HBV-DNA D.C.HBV-DNA D.C.HBV-DNA D.抗抗抗抗-HBe-HBe-HBe-HBe E.E.E.E.抗抗抗抗-HBcIgG-HBcIgG-HBcIgG-HBcIgG2.2.下列哪一下列哪一下列哪一下列哪一项项不是肝性不是肝性不是肝性不是肝性脑脑病的病的病的病的诱发诱发因素（因素（因素（因素（单选单选）A.A.A.A.明显的低钾低钠血症明显的低钾低钠血症明显的低钾低钠血症明显的低钾低钠血症 B.B.B.B.低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食 C.C.C.C.消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 D.D.D.D.使用镇静剂使用镇静剂使用镇静剂使用镇静剂 E.E.E.E.大量放腹水大量放腹水大量放腹水大量放腹水3.3.对对急性肝衰竭（急性肝衰竭（急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF)ALF)诊诊断价断价断价断价值值最小的是（最小的是（最小的是（最小的是（单选单选）A.A.A.A.丙氨酸转氨酶（丙氨酸转氨酶（丙氨酸转氨酶（丙氨酸转氨酶（ALTALTALTALT）5 5 5 500u/L B.00u/L B.00u/L B.00u/L B.深度黄疸深度黄疸深度黄疸深度黄疸C.C.C.C.肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 D.D.D.D.肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小E.E.E.E.凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTAPTAPTA）40%40%40%40%【诊断与鉴别诊断】(一一)流行病学资料流行病学资料甲甲型型肝肝炎炎：流流行行区区，进食食未未煮煮熟熟海海产如如毛蚶、蛤蜊及毛蚶、蛤蜊及饮用用污染水。儿童多染水。儿童多见。乙乙型型肝肝炎炎：输血血制制品品、不不洁注注射射史史，与与HBV感染密切接触，母感染密切接触，母婴传播。播。丙型肝炎：丙型肝炎：输血、血制品（静脉吸毒、血透）血、血制品（静脉吸毒、血透）丁型肝炎：丁型肝炎：同乙型肝炎同乙型肝炎戊型肝炎：戊型肝炎：同甲型肝炎。同甲型肝炎。（二）临床诊断(根据临床表现）1.1.急性肝炎：起病急急性肝炎：起病急（1 1）毒血症状：毒血症状：发热、头痛、乏力四痛、乏力四肢肢酸痛、上呼吸道感染症状；酸痛、上呼吸道感染症状；（2 2）消化道症状：消化道症状：食欲食欲锐减、减、恶心、心、厌油、腹油、腹胀、肝区痛、肝区痛;（3 3）血清病样表现血清病样表现（乙型）皮疹、关（乙型）皮疹、关节痛痛（4 4）肝功能肝功能：ALT明明显升高，黄疸升高，黄疸/无无黄疸黄疸慢性HBV感染的诊断携带者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者(HBV DNA+)非活动性HBsAg携带者(HBV DNA)轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+乙肝（二）临床诊断(根据临床表现）2.慢性肝炎：轻、中、重慢性肝炎：轻、中、重病程超病程超过半年，或半年，或发病不明确而有慢性肝炎病不明确而有慢性肝炎症状症状、体征、体征、实验室室变化。化。有消化道症状及乏力、失眠有消化道症状及乏力、失眠头昏等神昏等神经症状症状体征：体征：肝脾肝脾肿大大蜘蛛痣、肝掌、毛蜘蛛痣、肝掌、毛细血管血管扩张肝病面容肝病面容肝功能持肝功能持续异常、异常、A/G倒置、肝倒置、肝纤维化指化指标高高可有肝外可有肝外损害，注意害，注意查自身抗体自身抗体病理有改病理有改变慢性肝炎的实验室检查异常参考指标 项目 轻度 中度 重度ALT和 正常3倍 正常3倍 正常3倍AST(IU/L)胆红素 正常2倍 正常2倍正常5倍 正常5倍TB（mol/L）白蛋白 35 3532 32（A）(g/L)A/G 1.4 1.41.0 1.0PTA（%）70 7060 60 40CHE(U/L)5400 54004500 4500（二）临床诊断(根据临床表现)3.3.重型肝炎重型肝炎(肝衰竭）肝衰竭）急性重型急性重型2 2周周亚急性重型亚急性重型1515天天2 26 6周周慢性重型慢性重型 2626周周 3.1 肝衰竭的分类诊诊 断断定定 义义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALFALF）起病急，起病急，发病病2W内出内出现以以度以度以上肝性上肝性脑病病为特征的肝衰竭征候群。特征的肝衰竭征候群。亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（SALFSALF）起病起病较急，急，发病病15d26W内出内出现肝衰竭征候群。肝衰竭征候群。（脑病型与腹水型）病型与腹水型）慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLFACLF）是在慢性肝病基是在慢性肝病基础上出上出现的急性肝的急性肝功能失代功能失代偿。慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLFCLF）是在肝硬化基是在肝硬化基础上，肝功能上，肝功能进行性减退行性减退导致的以腹水或致的以腹水或门脉高脉高压、凝血功能障、凝血功能障碍和肝性碍和肝性脑病等病等为主的慢性肝功能失代主的慢性肝功能失代偿。3.2 重型肝炎的临床诊断依据：极度乏力；极度乏力；消化道症状消化道症状进行性加重，尤常出行性加重，尤常出现频繁繁恶心、心、呕吐及呕吐及顽固呃逆；固呃逆；黄疸迅速黄疸迅速进行性加深；行性加深；（TBiLTBiL每天上升每天上升 17.1 17.1 mol/Lmol/L或或正常值正常值1010倍）倍）出血出血倾向向进行性加重，后期消化道大出血；行性加重，后期消化道大出血；腹腹胀明明显，腹水；后期可出，腹水；后期可出现肝肝肾综合征；合征；可出可出现肝性肝性脑病表病表现；肝肝浊音界音界缩小；小；胆胆酶分离；分离；凝血凝血酶原原时间明明显延延长，PTA40%PTA40%。（二）体格检查要点黄疸：黄疸：轻中度黄疸中度黄疸时巩膜即有黄染，巩膜即有黄染，与与中中老老年年双双眼眼内内眦眦部部脂脂肪肪沉沉着着的的黄黄色色斑斑块鉴别。面面色色与与舌舌质：慢慢肝肝病病人人呈呈慢慢性性肝肝病病容容，表表现面色面色灰黯、晦黑。灰黯、晦黑。蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌 存存在在于于慢慢肝肝，注注意意与与先先天天性性“朱砂掌朱砂掌”相相鉴别。肝肝脾脾肿大大 急急性性肝肝炎炎肝肝脏质地地软，与与唇唇相相似似，触触、叩叩痛痛明明显；而而慢慢肝肝病病人人时肝肝脏质地地韧，与鼻尖相似。正常脾，与鼻尖相似。正常脾脏不能触及。不能触及。腹腹水水、下下肢肢浮浮肿情情况况 均均是是肝肝功功能能失失代代偿表表现，有重要，有重要临床价床价值。（二）临床诊断(根据临床表现)4.4.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：起病类似急黄肝，起病类似急黄肝，黄疸深、持续时间长，黄疸深、持续时间长，症状轻，有肝内梗阻表现症状轻，有肝内梗阻表现5.5.肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，演变而来；多有慢性肝炎病史，演变而来；有消化道症状：腹胀有消化道症状：腹胀 纳差等；纳差等；肝脏缩小、肝脏缩小、门脉高压体征门脉高压体征:脾大、腹水、脾大、腹水、尿尿少少 侧支循环形成（食道静脉曲张）；侧支循环形成（食道静脉曲张）；肝功能异常：白蛋白肝功能异常：白蛋白 A/GA/G倒倒置置（三）化验资料分析 1 1、血常规、血常规 急、慢性肝炎急、慢性肝炎WBCWBC计数正常。计数正常。肝硬化合并脾功能亢进时往往出现肝硬化合并脾功能亢进时往往出现WBCWBC 、PLTPLT减低。减低。2 2、酶学检查：、酶学检查：不能简单认为不能简单认为ALTALT越高，越高，病情越重。不同疾病病情越重。不同疾病ALTALT和和ASTAST升高幅度升高幅度不同不同3 3、胆红素：、胆红素：急黄肝的急黄肝的TBiLTBiL与转氨酶上升与转氨酶上升幅度一致。注意检测幅度一致。注意检测AKPAKP、GGTGGT及及CHO,CHO,与瘀胆性肝炎相鉴别。与瘀胆性肝炎相鉴别。（四）病原学诊断1 1.甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV-IgMHAV-IgM阳性；阳性；抗抗HAV-IgGHAV-IgG急性期阴性、恢急性期阴性、恢复期阳性；复期阳性；粪便中：粪便中：HAVHAV颗粒、颗粒、HAV HAV RNARNA2.合并急性肝炎表现。合并急性肝炎表现。2.乙型肝炎急性急性HBVHBV感染少见。感染少见。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 HBeAgHBeAg阳性的阳性的慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：血清血清:HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳性阳性，抗抗-HBe-HBe阴性，阴性，血清血清ALTALT反复异常或反复异常或肝组织检查有病变：免疫肝组织检查有病变：免疫组化检测到组化检测到HBcAgHBcAg和和/或或HBsAgHBsAg。HBeAgHBeAg阴性的阴性的慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：血清血清:HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBeHBe阳性，血清阳性，血清ALTALT持续反复异常或持续反复异常或肝组织有肝组织有病变。病变。HBVHBV携携带者者慢性慢性HBVHBV携携带者：者：血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBeHBe阳性阳性，但但1年随年随访3次次以上，以上，ALTALT均正常范均正常范围。肝肝组织一般无明一般无明显病病变。非活非活动性性HBsAgHBsAg携携带者：者：血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗-HBeHBe阳性阳性，HBV DNAHBV DNA低于低于下下线，1年随年随访3次以上，次以上，ALTALT均正常范均正常范围。肝肝组织病病变轻微。微。隐匿性慢性乙型肝炎：匿性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg阴性，阴性，但但血清或肝血清或肝组织中中HBV DNAHBV DNA阳性。伴有慢性肝阳性。伴有慢性肝炎表炎表现，约20%隐匿性慢性乙型肝炎血清学匿性慢性乙型肝炎血清学标志均志均为阴性。需排除非病毒因素所致。阴性。需排除非病毒因素所致。“两对半”意义判定诊断诊断定定 义义HBsAgHBsAg绝大部分大部分HBVHBV现症感染者症感染者为阳性（极少数阳性（极少数S基因基因变异者除外）；阴性异者除外）；阴性则不能排除不能排除HBV感感染染抗抗-HBs-HBs保保护性抗体，阳性提示性抗体，阳性提示对HBVHBV有免疫力，乙有免疫力，乙型肝炎恢复。型肝炎恢复。过去感染、乙肝疫苗免疫接种。去感染、乙肝疫苗免疫接种。HBeAgHBeAg阳性提示病毒复制活阳性提示病毒复制活跃、传染性染性强，易，易转慢慢性。是重要免疫耐受因子。性。是重要免疫耐受因子。抗抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生称生称为血清血清转换。提示病毒复制多提示病毒复制多处于静止状于静止状态，传染性降低。染性降低。抗抗-HBc-HBc阳性提示阳性提示过去感染，去感染，急性肝炎急性肝炎趋于恢于恢复复“窗口期窗口期”。乙肝血清学指标HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义急、慢性肝炎现症感染,传染性强。（大三阳）慢乙肝,传染性弱（小三阳）（结合HBV-DNA检测而定）。急性肝炎趋于恢复；有过 HBV感染。急性肝炎趋于恢复；窗口期 感染的恢复期，有免疫力，无传染性。乙肝疫苗接种后有免疫力。急性HBV感染的窗口期；或既往感染过HBV。（四）病原学诊断3 3.丙型肝炎丙型肝炎抗抗-HCVIgM-HCVIgM和抗和抗-HCVIgG-HCVIgG阳性为现症感染标阳性为现症感染标志志HCV RNAHCV RNA阳性为病毒复制与疗效评估依据阳性为病毒复制与疗效评估依据无症状无症状HCVHCV携带者携带者抗抗-HCV-HCV阳性不是保护性抗体阳性不是保护性抗体4 4.丁型肝炎丁型肝炎血清抗血清抗-HDIgM/HDAg/HDVRNA-HDIgM/HDAg/HDVRNA阳性均符阳性均符合急、慢性肝炎现症合急、慢性肝炎现症HBVHBV感染。感染。抗抗-HDAgIgG-HDAgIgG高滴度感染存在，低滴度感染静高滴度感染存在，低滴度感染静止止（四）病原学诊断5.5.戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎急性肝炎抗抗-HEVIgM-HEVIgM阳性为近期感染标志；阳性为近期感染标志；RT-PCR:HEV RNART-PCR:HEV RNA阳性明确诊断；阳性明确诊断；抗抗-HEVIgG-HEVIgG由高到低滴度为诊断感染；由高到低滴度为诊断感染；抗抗-HEVIgM-HEVIgM与抗与抗-HEVIgG-HEVIgG均阴性不能均阴性不能完全完全 排除排除HEVHEV感染。感染。确诊:临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎,甲型甲型(或甲型和乙型同时感或甲型和乙型同时感染染),),急性黄疸型急性黄疸型(或急性无黄疸型或急性无黄疸型)2.2.病毒性肝炎病毒性肝炎,乙型乙型(或乙型和丁型重叠感或乙型和丁型重叠感染染),),慢性慢性(中度中度),),2 23 3(即炎症活动程即炎症活动程度度2 2级级;纤维化程度纤维化程度3 3期期)3.3.病毒性肝炎病毒性肝炎,丙型丙型,亚急性重型亚急性重型,腹水型腹水型,早期早期(或中期或晚期或中期或晚期)鉴别诊断1 1.其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性2 2.其他原因肝炎其他原因肝炎3.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎4.药物性肝物性肝损害，有害，有损肝肝药物史物史5.酒精性肝病酒精性肝病6.自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（PBC)、（、（PSC）7.脂肪肝、妊娠急性脂肪肝脂肪肝、妊娠急性脂肪肝8.肝豆状核肝豆状核变性性(wilson病病)。【预 后】临床诊断临床诊断转归转归/病死率病死率(%)(%)急性肝炎急性肝炎多三个月恢复，各型多三个月恢复，各型预后不同后不同慢性肝炎慢性肝炎轻-预后好；后好；重度重度-肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌重型肝炎重型肝炎病死率高，病死率高，急性重型若存活急性重型若存活预后后好好亚急性重型存活急性重型存活-慢肝或肝硬化慢肝或肝硬化慢性重型肝炎慢性重型肝炎-病死率高病死率高80%80%淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性急性预后好后好,慢性慢性预后差后差-胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化肝炎肝硬化肝炎肝硬化 活活动性肝硬化性肝硬化预后差。后差。【治疗】Treatment n治疗原则:n根据不同病原、不同临床n类型及组织学损害区别对待一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。药物。（1 1）一般治疗）一般治疗休息：尤其是餐后，应卧床休息，休息：尤其是餐后，应卧床休息，以增加肝脏血流量。以增加肝脏血流量。饮食与营养：宜清淡、易消化。以饮食与营养：宜清淡、易消化。以补充维生素、糖及蛋白质为主。补充维生素、糖及蛋白质为主。（2 2）药物治疗）药物治疗降黄疸药物降黄疸药物中药：中药：茵茵栀黄注射液、川芎黄注射液、川芎嗪、丹参等。、丹参等。西药：西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸淤胆性肝炎：淤胆性肝炎：鲁米那、糖皮米那、糖皮质激素激素降酶药物降酶药物 水水飞蓟素素类（益肝灵、西利（益肝灵、西利宾胺）、胺）、甘草甜素甘草甜素类（甘利欣）、（甘利欣）、联苯双苯双酯等。等。免疫调节免疫调节 胸腺素：（胸腺素：（日达仙、基泰），日达仙、基泰），对机机体免疫体免疫进行双向行双向调节，增，增强机体抗感染能力。机体抗感染能力。抗病毒治疗：抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）一般不需要（丙肝除外）(二)慢性病毒性肝炎的治疗（一）慢性乙型病毒性肝炎的治疗（一）慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：在一般对症支持治疗的在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。基础上，有效的抗病毒治疗是关键。慢性肝炎的一般治疗及对症治疗的慢性肝炎的一般治疗及对症治疗的方法与急性肝炎。方法与急性肝炎。抗病毒治疗 控制慢性HBV感染的主导措施 HBV复制 炎症启动因子 抗纤维化免疫调节 慢性炎症后果 肝硬化 肝衰竭 肝癌保肝降酶APASL 2009 指南治疗慢乙肝首要目标：永久抑制乙肝病毒复制AASLD 2007 指南达到HBV复制的长期抑制及肝脏疾病的缓解。最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及HCC的发生中国 2005 指南最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。各国指南对慢性乙肝治疗目标的建议 慢性乙肝抗病毒治疗的目标治疗目标治疗目标:长期抑制病毒到尽可能低水长期抑制病毒到尽可能低水平平 长期结果阻断延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌发生改善生活质量，延长生存期伴生化学和组织学改善持久的HBeAg血清学转换持续的HBsAg消失慢性肝炎的药物治疗(世界胃肠学大会和国际肝病学会的建议)病因治疗病因治疗改变病理和病生理改变病理和病生理学学改善生化指标改善生化指标调节免疫调节免疫治疗并发症治疗并发症 抗病毒治疗 抗肝纤维化、降低门脉压力 降低ALT、提高血浆白蛋白Ta1胸腺肽 目前常用的有效抗病毒药物干扰素类干扰素类n n普通干扰素普通干扰素a a（INF-INF-）n n聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素a a核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物拉米夫定拉米夫定 (LVD)LVD)-L-L-核苷类似物核苷类似物)阿德福韦酯阿德福韦酯 (ADV)ADV)-（5 5-单磷酸脱氧阿单磷酸脱氧阿糖糖 腺腺苷苷无环无环类似类似物物)恩替卡韦恩替卡韦 (ETV)ETV)-(-(环戊酰鸟环戊酰鸟苷类似物苷类似物)替比夫定替比夫定 (LdT)LdT)-(L-L-胸腺嘧啶核苷类似物胸腺嘧啶核苷类似物)抗病毒治疗适应征（方案选择）HBeAHBeAg gHBV HBV DNADNAALTALT治疗策略治疗策略2ULN不需要治不需要治疗。(建建议肝穿病理肝穿病理检查决定决定)2ULN监测，当，当ALT升高升高时治治疗2ULN应用干用干扰素、拉米夫定，阿素、拉米夫定，阿德福德福韦酯、替比夫定或恩替、替比夫定或恩替卡卡韦2ULN应用拉米夫定，阿德福用拉米夫定，阿德福韦酯，或干或干扰素。且需要素。且需要长疗程治程治疗 HBV DNA105 cp/ml 为：HBV DNA()干扰素（干扰素（INF-INF-）预期效果较好：预期效果较好：感染时间较短者；感染时间较短者；女性女性有肝炎活动史（有肝炎活动史（ALTALT升高）者升高）者病毒滴度较低者病毒滴度较低者非垂直传播者非垂直传播者非非HBVHBV前前C C基因变异者基因变异者组织病理有活动性炎症存在。组织病理有活动性炎症存在。2、作用机制（IFN-a）通过诱导宿主产生细胞因子起作用，阻止病毒进入细胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒复制等。IFN-a剂量与疗程：类型类型剂量与疗程剂量与疗程 普通干扰普通干扰素素（IFN-aIFN-a）推荐剂量为每次推荐剂量为每次5 5MUMU，每周每周3 3次，次，皮下或肌内注射，疗程半年，有效皮下或肌内注射，疗程半年，有效延至延至1 1年年聚乙二醇聚乙二醇 干扰素干扰素a a（PEGPEGa a-2-2a a）推荐剂量为每次推荐剂量为每次135-180135-180g，每周每周1 1次，皮下或肌内注射，疗程次，皮下或肌内注射，疗程4-64-6月，月，有效延至有效延至1 1年。年。疗效：用药后大部分病人肝脏病理损害减轻，HBV DNA和HBeAg的近期转阴率为3040%IFN-a的禁忌症：血清胆红素正常值上限血清胆红素正常值上限2 2倍。倍。失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化。有有自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。WBC3WBC10倍。倍。病毒学反弹病毒学反弹在在连续治治疗中达到病毒学中达到病毒学应答后，血清答后，血清HBV DNA上升上升20,000 IU/mL或超或超过治治疗前水平前水平生化学突破生化学突破在在连续治治疗中达到复常后，中达到复常后，ALT上升超上升超过正常正常值上限。上限。基因型耐药基因型耐药检测到的突到的突变在体外研究中确在体外研究中确认导致致对正在治正在治疗的核苷的核苷类药物耐物耐药。表型耐药表型耐药检测到的突到的突变降低降低对给予的核苷予的核苷类药物治物治疗的的敏感性敏感性(通通过需要提高抑制需要提高抑制浓度度证实)的体外的体外证实。核苷类似物治疗时监测和随访临床检测项目临床检测项目治疗前检治疗前检查查生化学：肝肾功能生化学：肝肾功能 血、尿常规、磷血、尿常规、磷酸肌酸激酶酸肌酸激酶 病毒学：病毒学：HBV DNA、HBeAg基线水平基线水平有条件时，治疗前后有条件时，治疗前后各肝穿刺各肝穿刺1次。次。治疗过程治疗过程中中检查检查生化学：每月生化学：每月1次，次，3次后改次后改3个月个月1次次病毒学：每病毒学：每3月月1次：次：HBV DNA、HBeAg、HBsAg 根据病情需要，检根据病情需要，检测血常规、血小板、肌酐、磷酸肌酸激酶测血常规、血小板、肌酐、磷酸肌酸激酶。治疗结束治疗结束后后检查检查无论有无应答，停药前无论有无应答，停药前3个月内每月检测个月内每月检测1次次ALT、AST、TB，HBV DNA与与HBVM。以后。以后36个月检测，长期随访。个月检测，长期随访。发生耐药治疗策略一、初始一、初始选择强效、低耐效、低耐药抗病毒抗病毒药物，物，二、提高二、提高药物的依从性，遵医嘱服用，物的依从性，遵医嘱服用，三、三、对耐耐药发生早生早监测，四、四、对应答不明答不明显者，改用其他者，改用其他药物治物治疗。方案：方案：方案：方案：LVDLVDLVDLVD发发生耐生耐生耐生耐药药：LVD+ADVLVD+ADVLVD+ADVLVD+ADV联联合合合合3 3个月，个月，个月，个月，HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNA载载量降至下限，再量降至下限，再量降至下限，再量降至下限，再单药单药治治治治疗疗。但失代但失代但失代但失代偿偿肝硬肝硬肝硬肝硬化或肝移植患者需化或肝移植患者需化或肝移植患者需化或肝移植患者需终终生生生生联联合治合治合治合治疗疗。ADVADVADVADV耐耐耐耐药药：可：可：可：可换换用用用用LVDLVDLVDLVD或或或或ETVETVETVETV或替或替或替或替诺诺福福福福韦韦。ETVETVETVETV耐耐耐耐药药：可：可：可：可换换用用用用ADVADVADVADV或替或替或替或替诺诺福福福福韦韦。LVDLVDLVDLVD与与与与LdTLdTLdTLdT有共同突有共同突有共同突有共同突变变位点，需位点，需位点，需位点，需联联合合合合ADVADVADVADV3 3个月或个月或个月或个月或选选用用用用 ETVETVETVETV治治治治疗疗。三、丙型肝炎的抗病毒治疗适应症：适应症：适应症：适应症：确诊为血清确诊为血清确诊为血清确诊为血清HCV RNAHCV RNAHCV RNAHCV RNA阳性的丙肝患者。阳性的丙肝患者。阳性的丙肝患者。阳性的丙肝患者。ALTALTALTALT明显升高者明显升高者明显升高者明显升高者 肝组织学有明显坏死（肝组织学有明显坏死（肝组织学有明显坏死（肝组织学有明显坏死（G2G2G2G2）或中度肝纤或中度肝纤或中度肝纤或中度肝纤 维化者（维化者（维化者（维化者（S2S2S2S2）者。者。者。者。（失代偿期肝硬化禁用！）（失代偿期肝硬化禁用！）（失代偿期肝硬化禁用！）（失代偿期肝硬化禁用！）目前有效药物为：目前有效药物为：目前有效药物为：目前有效药物为：普通普通普通普通IFN-aIFN-aIFN-aIFN-a：3MU-5MU3MU-5MU3MU-5MU3MU-5MU或聚乙二醇或聚乙二醇或聚乙二醇或聚乙二醇干扰素干扰素干扰素干扰素a a a a（PEGa-2aPEGa-2aPEGa-2aPEGa-2a）推荐剂量为每次）推荐剂量为每次）推荐剂量为每次）推荐剂量为每次135-135-135-135-180g180g180g180g ，每周每周每周每周1 1 1 1次，皮下或肌内注射，联合利巴韦次，皮下或肌内注射，联合利巴韦次，皮下或肌内注射，联合利巴韦次，皮下或肌内注射，联合利巴韦林提高疗效。林提高疗效。林提高疗效。林提高疗效。疗程：疗程：疗程：疗程：疗程疗程疗程疗程4-64-64-64-6月，月，月，月，无效停药，有效延长无效停药，有效延长无效停药，有效延长无效停药，有效延长12121212个月。随访个月。随访个月。随访个月。随访1 1 1 1年年年年疗效：疗效：疗效：疗效：急性感染近期急性感染近期急性感染近期急性感染近期HCV RNAHCV RNAHCV RNAHCV RNA转阴率可达转阴率可达转阴率可达转阴率可达6060606080%80%80%80%，持持持持 久疗效约久疗效约久疗效约久疗效约30%30%30%30%左右。左右。左右。左右。四、慢性肝炎的对症治疗(1)(1)适当休息：适当休息：(2)(2)合合理理饮饮食食：适适当当的的高高蛋蛋白白、高高热热量量、高维生素的易消化清淡食物，避免饮酒。高维生素的易消化清淡食物，避免饮酒。(3)(3)心理平衡：心理平衡：治疗应有耐心和信心。治疗应有耐心和信心。（4 4）药物治疗）药物治疗 改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能 (5)5)抗抗肝肝纤纤维维化化 丹丹参参、苦苦参参素素、和和络络舒舒肝肝【重型肝炎的治疗】重型肝炎治疗原则 综合基础支持治疗，维持机体内环综合基础支持治疗，维持机体内环 境的稳定。境的稳定。抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生。抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生。抗病毒与免疫调节抗病毒与免疫调节 并发症治疗并发症治疗 人工肝治疗人工肝治疗 肝移植肝移植（1）加强重症监护密切观察病情变化：密切观察病情变化：肝脏大小（浊音界）肝脏大小（浊音界）黄疸变化黄疸变化2424小时出入量小时出入量凝血酶原时间及活动度凝血酶原时间及活动度肝、肾功能及胆固醇、血糖等肝、肾功能及胆固醇、血糖等血常规、电解质、血常规、电解质、AFPAFP 严格隔离消毒，防止医院内感染严格隔离消毒，防止医院内感染加强口腔、皮肤护理，严格无菌操加强口腔、皮肤护理，严格无菌操作作（2 2）常用治疗措施：）常用治疗措施：早期诊断，尽早卧床休息；早期诊断，尽早卧床休息；注意水、电解质及热量平衡；注意水、电解质及热量平衡；抗病毒治疗及免疫调节治疗：抗病毒治疗及免疫调节治疗：血制品：新鲜血浆、白蛋白等；血制品：新鲜血浆、白蛋白等；减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生：减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生：胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素（胰岛素（G-IG-I）肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGFHGF）前列腺素前列腺素E E（PGE1PGE1）改善微循环：改善微循环：654-2654-2、丹参、肝素等。、丹参、肝素等。预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病。预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病。（3）营养支持治疗重型肝炎：内环境紊乱，营养不足，重型肝炎：内环境紊乱，营养不足，将影响肝细胞再生。将影响肝细胞再生。重型肝炎病人因严重的消化道症状或重型肝炎病人因严重的消化道症状或昏迷进食困难，营养维持主要通过静昏迷进食困难，营养维持主要通过静脉。脉。一般给予白蛋白、支链氨基酸一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAABCAA）输注新鲜血浆，常规给予输注新鲜血浆，常规给予维生素维生素K K，维持酸碱及水电解质平衡。维持酸碱及水电解质平衡。严重乙肝抗病毒治疗基本原则禁用干扰素；禁用干扰素；谨慎使用阿德福韦脂；谨慎使用阿德福韦脂；较佳的选择是较佳的选择是恩替卡韦；恩替卡韦；也可给予替比夫定；也可给予替比夫定；可以联合使用胸腺肽可以联合使用胸腺肽11；重型肝炎常见严重并发症1 1肝性脑病肝性脑病 2 2.上消化道出血上消化道出血3 3.继发感染继发感染 4 4肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病的诱发因素感感 染染 消化道出血消化道出血低钾血症低钾血症 氮质血症氮质血症利尿脱水利尿脱水 肝毒性药物肝毒性药物镇静剂镇静剂 手术手术便秘便秘 饮食蛋白质超过耐受量饮食蛋白质超过耐受量 一、肝性脑病I I度度（轻轻型型）以以精精神神症症状状为为主主，有有性性格格行行为为改变，定时、定向、计算力等异常。改变，定时、定向、计算力等异常。度度（中中型型）昏昏迷迷前前期期 以以神神经经症症状状为为主主，有有扑扑翼翼样样震震颤颤，肌肌张张力力增增强强，腱腱反反射射亢亢进进，嗜睡，脑电图异常，性格行为异常。嗜睡，脑电图异常，性格行为异常。度度（重重度度）昏昏睡睡状状态态 对对刺刺激激尚尚有有反反应应，脑电图见异常脑电图见异常e e波和三相慢波，属昏迷期。波和三相慢波，属昏迷期。度（深昏迷）度（深昏迷）对刺激无反应，腱反射消失。对刺激无反应，腱反射消失。肝性脑病的防治原则 基础肝脏病的治疗基础肝脏病的治疗 去除诱因：去除诱因：纠氨、抗感染、纠正低纠氨、抗感染、纠正低钾钾 减少氮质毒素的产生和吸收：通便减少氮质毒素的产生和吸收：通便 促进氨代谢，调整氨基酸失平衡促进氨代谢，调整氨基酸失平衡 防治脑水肿防治脑水肿肝性脑病的治疗限制蛋白质摄入，限制蛋白质摄入，保持大便通畅。保持大便通畅。抑制肠内细菌繁殖抑制肠内细菌繁殖-减少氨产生，减少氨产生，乳果糖乳果糖 、食醋或中药大黄煎液灌、食醋或中药大黄煎液灌肠。肠。维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡：可用支链氨基可用支链氨基酸酸积极消除脑水肿。积极消除脑水肿。微生态治疗：微生态治疗：乳酸杆菌、双歧杆乳酸杆菌、双歧杆菌（整肠生、金双岐）。菌（整肠生、金双岐）。（二）上消化道出血的防治分析病因：分析病因：凝血因子、血小板减少；凝血因子、血小板减少；胃粘膜广泛糜烂和溃疡；胃粘膜广泛糜烂和溃疡；门脉高压门脉高压 上消化道出血可诱发肝性脑病、上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征。腹水、感染、肝肾综合征。上消化道出血的防治基础治疗基础治疗 注射维生素注射维生素K K门脉高压性出血：门脉高压性出血：可应用奥曲肽，或与可应用奥曲肽，或与硝酸酯类药物联合降门脉压治疗，内窥硝酸酯类药物联合降门脉压治疗，内窥镜下止血镜下止血应激性溃疡或胃粘膜病变：应激性溃疡或胃粘膜病变：多见于急重多见于急重肝，早期使用抑酸药，奥美拉唑等。肝，早期使用抑酸药，奥美拉唑等。合并合并DICDIC：输注新鲜血浆输注新鲜血浆，补充凝血因子补充凝血因子及（或）血小板悬液。及（或）血小板悬液。重型肝炎常见感染合并症 疾病发生率（）常见细菌 细细菌性自菌性自发发性腹膜炎性腹膜炎3737 肠肠道道细细菌菌 肺部感染肺部感染3030G(+)G(+)球菌球菌 菌血症菌血症20204545G(-).G(+).G(-).G(+).真菌真菌 泌尿道感染泌尿道感染3030肠肠道道细细菌菌 胆道和胆道和肠肠道感染道感染3030肠肠道道细细菌菌细菌性自发性腹膜炎（SBP）诊断标准 不同程度的发热、腹痛、腹胀；不同程度的发热、腹痛、腹胀；查体：肌张力增高，伴压痛、反跳痛。查体：肌张力增高，伴压痛、反跳痛。腹水量迅速增多，利尿效果差；腹水量迅速增多，利尿效果差；腹水多形核细胞腹水多形核细胞（PMN)PMN)0.250.2510109 9/L/L，血常规血常规WBC 0.3WBC 0.310109 9/L,N/L,N25%25%；腹水细菌培养发现致病菌；腹水细菌培养发现致病菌；疑诊标准：疑诊标准：以上标准以上标准 中符合中符合2 2条或条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。以上，但腹水培养未发现致病菌者。腹腔感染的治疗方案综合基础，营养支持综合基础，营养支持扩容：白蛋白、新鲜血浆扩容：白蛋白、新鲜血浆对症：抗感染、利尿剂对症：抗感染、利尿剂纠偏：氨基酸、能量纠偏：氨基酸、能量调整：肠道微生态平衡调整：肠道微生态平衡 重肝抗感染治疗原则抗生素使用宜早期、适量，疗程抗生素使用宜早期、适量，疗程要足够长。且针对性强、敏感度要足够长。且针对性强、敏感度高。选择肝、肾毒性小的头孢三、高。选择肝、肾毒性小的头孢三、四代。四代。注意注意厌氧菌、真菌厌氧菌、真菌的感染或混合的感染或混合感染感染加强支持治疗，包括水、电解质加强支持治疗，包括水、电解质和酸碱平衡、热量供给及血制品和酸碱平衡、热量供给及血制品的供给的供给。（四）肝肾综合征的防治肝肾综合征（肝肾综合征（HRS)HRS)是是严重肝病的终末期表现。严重肝病的终末期表现。诱诱因因：有有出出血血、放放腹腹水水、大大量量利利尿、严重感染等诱因。尿、严重感染等诱因。主主要要表表现现：为为少少尿尿或或无无尿尿、氮氮质质血症、电解质平衡失调。血症、电解质平衡失调。肝肾综合症的治疗尽量尽量避免医源性因素避免医源性因素，避免肾毒性，避免肾毒性药物，正确使用利尿剂。药物，正确使用利尿剂。防治细菌感染。难治性腹水放液。防治细菌感染。难治性腹水放液。扩容、利尿扩容、利尿、多巴胺、多巴胺、PGEPGE1 1等血管等血管扩张剂及白蛋白等。扩张剂及白蛋白等。血液透析：血液透析：并发症多、病死率高，并发症多、病死率高，一般不推荐。一般不推荐。肝移植肝移植人 工 肝 的 分 类以微化为基础的系统人工肝支持系统非生物生物型血浆置换透析：传统血透 CRRT吸附：离子交换树脂活性炭MARS血直接灌流系统以膜为基础的系统混合型人工肝人工肝支持治疗红细胞白细胞血小板电解质激素,糖蛋白质血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma exchange人工肝支持治疗人工肝支持系统适应证适应证1.1.1.1.各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTAPTAPTAPTA在在在在20%20%20%20%40%40%40%40%之间，之间，之间，之间，PLTPLTPLTPLT50505050109/L109/L109/L109/L为宜为宜为宜为宜2.2.2.2.晚期肝衰竭治疗应慎重，并发症多。晚期肝衰竭治疗应慎重，并发症多。晚期肝衰竭治疗应慎重，并发症多。晚期肝衰竭治疗应慎重，并发症多。3.3.3.3.晚期肝衰竭有肝衰竭移植术前等待供体。晚期肝衰竭有肝衰竭移植术前等待供体。晚期肝衰竭有肝衰竭移植术前等待供体。晚期肝衰竭有肝衰竭移植术前等待供体。禁忌证禁忌证严重活动性出血或严重活动性出血或严重活动性出血或严重活动性出血或DICDICDICDIC者。者。者。者。血制品（血浆、肝素）或药物过敏者。血制品（血浆、肝素）或药物过敏者。血制品（血浆、肝素）或药物过敏者。血制品（血浆、肝素）或药物过敏者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。心脑梗死非稳定期。心脑梗死非稳定期。心脑梗死非稳定期。心脑梗死非稳定期。妊娠晚期。妊娠晚期。妊娠晚期。妊娠晚期。并发症：过敏、低血压、感染、出血、溶血空气栓塞、电解质及酸碱平衡紊乱 肝 移 植l l 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效 的治疗手段。目前技术日趋成熟。l 术后5年生存率30%-40%。l但价格贵、供肝困难、排斥反应、继发感染等阻碍广泛应用。l肝细胞及肝干细胞或干细胞移植肝移植肝移植适应症肝移植适应症各种原因各种原因所所致的中晚期致的中晚期肝肝衰竭，内科衰竭，内科和和人工肝治疗人工肝治疗疗疗效不佳；效不佳；各种类型各种类型的的终末期肝硬终末期肝硬化化相对禁忌证l难以控制的感染。l肝外有难以控制的恶性肿瘤。l难以戒除的酗酒或吸毒。l合并严重的心脑肺器质性病变l精神疾病绝对禁忌证年龄65岁肝恶性肿瘤伴门静脉癌栓转移l合并糖尿病、心肌病等。l胆道感染所致的败血症等。l艾滋病l门静脉癌栓形成解剖结构异常肝干细胞或干细胞移植将正常成年肝细胞，不同阶段肝细将正常成年肝细胞，不同阶段肝细胞（肝潜能细胞、修饰细胞等通过胞（肝潜能细胞、修饰细胞等通过不同途径移植到受体的靶位，使其不同途径移植到受体的靶位，使其定居、增殖、重建肝细胞结构，发定居、增殖、重建肝细