新生儿常见疾病的机械通气策略.ppt
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1、1肺保护性通气策略尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症2尽可能采用自主或部分辅助通气模式自主通气模式(Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等部分辅助通气模式:SIMV、PSV、VSV、PAV等,适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式(A/C):PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气,不仅可减少肺损伤,而且较易撤机 3低容量通气低容量通气原则:在容量控制模式下,以较小潮气量达到肺适当通气和充氧,以减少肺的容量损伤(volume trauma)足月
2、新生儿的理论潮气量为68ml/kg,早产儿为810ml/kg传 统 机 械 通 气 一 般 将 潮 气 量 设 置 在 1015ml/kg目前主张按需要给予较小潮气量58ml/kg,使气道压保持在安全范围,以避免潜在的气道与肺损伤。4因每分钟通气量=潮气量频率,为保证适当的每分钟通气量,低容量通气常需配合较高的呼吸频率低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良,也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。5低压力通气低压力通气原则:在压力控制模式下,以较低的压力达到肺的适当通气和充氧,以减少肺的压力损伤(baro trauma)在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下,吸气峰压与潮气量成
3、正比,从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤6低压力通气由于潮气量减少,为保证适当的每分钟通气量,亦需配合较高的呼吸频率主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等7允许性低氧血症新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg,低于80mmHg称低氧血症 但只要不低于50mmHg,新生儿仍能耐受,不 会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为:足月儿5080mmHg 早产儿5070mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围 8允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症新生儿正常的PaCO2为3035cmH2O治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高,以避免大潮
4、气量、过度通气引起肺损伤有学者将PaCO245mmHg称为PHY,对急性高碳酸血症,新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg为避免容量和(或)压力损伤,机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可9PHY的作用:可减少肺损伤,缩短呼吸机的使用时间,避免低PaCO2的副作用,增加血红蛋白释放氧(氧离解曲线右移)PHY的潜在缺点:增加脑血流量、肺血管阻力,降低血红蛋白摄氧能力,对IVH、ROP的发生率可能有一定影响10新生儿常见疾病的机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)新生儿胎粪吸入综合征(MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停11新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)病因与病理生理改变:病
5、因与病理生理改变:PS生成和(或)分泌不足,引起肺泡广泛萎陷、肺不张,发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性(C)降低,气道阻力(R)不增加或略降低,时间常数(Tc)缩短早期低氧血症原因除换气不足外,与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高,与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关12机械通气策略 轻症患儿,胸片呈、级RDS征象,可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效(CPAP=6,FiO20.60.8,PaO250mmHg,PaCO260mmHg),需气管插管行机械通气治疗重症患儿,胸片呈、级RDS征象,应气管插管行机械通气治疗13 BW1500g RDS患儿常需气管插
6、管机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄32W,BW1250g RDS患儿在上机前应给予PS替代治疗机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP(或VT)和FiO2,维持PaO250mmHg,PaCO260mmHg,以免引起肺损伤14 FiO20.6,PIP25cmH2O,PEEP5,MAP15cmH2O,达4h以上,PaO2仍50mmHg,可改用高频通气合并PPHN,应及早用iNO,或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗,以降低肺动脉压力机械通气72h后,如有肺部感染征象,脓性分泌物,PaCO2增高,应按肺炎机械通气策略处理15机械通气方法 持续呼吸道正压(CPAP)作用:稳定扩张肺泡,增加功能残气量
7、,改善氧合;减少气管插管和呼吸机的应用方法:CPAP压力一般为46cmH2O,FiO2 0.40.6,如病情需要可调高FiO2,每次0.51.0,和(或)提高压力,每次12cmH2O,CPAP最高不8cmH2O16 常频通气作用:复张肺泡,改善通气稳定肺泡容积,改善V/Q比值,减少肺内分流,改善氧合减少呼吸功保持呼吸道通畅17 方法:采用SIMV和PEEP模式初调参数:PIP 2025cmH2O(或VT7ml/),PEEP 46cmH2O,RR 3545bpm,FiO2 0.40.5,I:E为1:1218 机械通气30min后根据血气分析结果调节:TcSO290%,PaO250mmHg,PaC
8、O260mmHg:提示通气不足,可提高RR、PIP(或VT)、FiO2TcSO290%,PaO250mmHg:先提高FiO2,不显效再调高RR和(或)PIPPaCO260mmHg:可先调高RR,不显效再调高PIP19 根据肺部X线变化特点调节:两肺广泛颗粒影,肺透亮度明显降低 可调高PEEP肺透亮度增加,提示通气改善 应调低PEEP,以避免发生肺气漏20 撤机:生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气维持在正常范围 可逐步调低参数,撤离呼吸机21 高频振荡通气作用:复张肺泡改善氧合与气体交换减少肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症变化22 指征:FiO20.6,PIP25cmH2O,PEE
9、P5cmH2O,MAP15cmH2O,PaO2仍50mmHg达4h以上初调参数:振荡频率(f)10Hz,振荡压力幅度(P)40cmH2O,偏置气流 68L/min,平均气道压(Paw)15cmH2O,或按常频通气时的MAP增加2cmH2O,FiO2 0.6,Ti 33%23 参数调节:原则:维持TcSO2 90 95%,或血气在适当范围;X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平需提高PaO2:可每次调高FiO2 0.1,或调高P 510cmH2O,降低f 12Hz需降低PaCO2:可调高P 510cmH2O,降低Paw 23cmH2O24高频通气的撤离指征:生命体征稳定TcSO2 维持在9095%,
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