新安医学“固本培元”理论在骨关节炎临证中的应用思考.pdf

41 风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8新安医学“固本培元”理论在骨关节炎临证中的应用思考程丽丽1，尚双双1，戈扬1，汤忠富1，徐昌萍1，李明2，黄传兵2【摘要】新安医学“固本培元”派历史悠久、地域特色鲜明、学术成就突出，其主要的学术思想以温养补虚为特色，顾护人体先后天本元为核心，这与骨关节炎以虚为本，风寒湿热痰瘀为标的中医学病机和软骨基质代谢紊乱、慢性炎症、软骨细胞自噬等病理机制高度吻合。在新安医学“固本培元”理论源流的基础上，探索骨关节炎的应用基础，以及在治疗骨关节炎方面的应用，旨在为中医药防治骨关节炎提供理论基础。【关键词】骨关节炎；新安医学；固本培元；治疗doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.08.010新安医学是一支自北宋迄清，传承 8 0 0 多年，起源于新安江流域、安徽徽州六县一市的重要学派，具有鲜明的区域特色、明显的流派特色、突出的学术成就，以及深远的历史影响1。固本培元派的序幕由新安医家汪机拉开，是新安医学众多学术分支中极具特色的一支，其学术思想在各科疾病的临床辨证论治中广泛应用2，疗效显著，经久不衰，对我国中医学的学术发展起到了重要的促进作用。骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种慢性退行性疾病，临床上较为常见，主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、变形、活动受限。其病理特点是关节软骨变性、损伤、骨质增生、滑膜炎等3，研究证明其发病机制与基因、细胞因子、基质金属蛋白酶、软骨细胞凋亡等密切相关4。流行病学调查显示，中国 OA 疾病负担水平高于美国和全球，年龄增长所致的 OA 疾病负担愈发沉重5，因此，对 OA 的防治是减轻我国 OA 疾病负担水平，改善患者生活质量的关键。中医药治疗 OA 特色明显，特别是基于新安医学“固本培元”理论，治疗上重视增强正气，补益气血，养肝益肾，舒筋强骨，健脾益胃，该理论思想与 OA 本虚标实的病机特点以及软骨基质代谢紊乱、滑膜组织炎症、软骨细胞自噬等病理机制高度吻合。本文从新安医学“固本培元”理论的发展源流梳理其与膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）的关系，并结合现代研究讨论其在 KOA 中的应用情况，以期推动其在 KOA 中的应用与研究。1新安医学“固本培元”理论与 OA 的理论溯源1.1新安医学“固本培元”理论思想溯源新安医学固本培元思想源于黄帝内经“正气存内，邪不可干”思想6，其形成有着明显的社会及医学背景。北宋时期，众多医家均以太平惠民和剂局方为据遣方用药，但其所用药物多为辛香、温热之品，易耗伤阴液。北宋末年，疾病蔓延，众多医家治疗无效，因此，刘完素提出“六气皆从火化”的观点，提倡运用苦寒攻邪之品以解热毒；后朱丹溪在此基础上又提出“阳常有余，阴常不足”的观点，强调应用寒凉滋阴药以补阴，效果显著。此后，医界大多沿用不加以辨证，滥用苦寒滋阴降火之品，损伤元气。因此，在该背景下，新安医家汪机提出基金项目：国家自然科学基金项目（8 1 4 7 3 6 7 2）；安徽中医药大学第一附属医院黄传兵名中医工作室项目（中发展2 0 2 2 5 号）；安徽省高校协同创新项目（GXXT-2 0 2 1-0 8 5）；安徽中医药大学2 0 2 1 年度校级探索性科研项目（2 0 2 1 zxts4 9）；安徽省高校自然科学研究基金重点项目（KJ2 0 2 1 A0 5 5 6）作者单位：1.安徽中医药大学，安徽 合肥 2 3 0 0 1 2；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 2 3 0 0 3 1通信作者：黄传兵 安徽省合肥市梅山路 1 1 7 号，Chuanbinh 1 6 学术探讨 42风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8“营卫一气说”“参芪双补说”，此为固本培元立论之本。重用“参芪”以培元，他认为人参、黄芪不仅补阳，还可以补阴，体现了其“以气为先”的气血观和“以阳为本”的阴阳观7；孙一奎承袭汪机重视脾胃、调补元气思想的同时，阐发“命门动气说”“三焦相火说”，以命门动气为元气，认为三焦相火虚衰，蒸化失司，在上气失摄纳，在中水谷不腐，在下清浊不分，将“固本培元”理论的培补脾胃元气之说扩展到三焦分治、温补命门元气等方面，侧重于对人体下元的温补，脾肾同治8，扩展和完善了固本培元治法，表达了固先后天之本的思想。“固本培元”思想总体以温养补虚为特色，以顾护人体先后天本元为核心，临证擅用人参、黄芪、白术或合附子、生姜、桂枝等，扶助人体正气，增强人体内在抗病能力，以祛除病邪，恢复生理功能，进而治愈疾病。1.2“固本培元”治疗 KOA 理论基础KOA 总属“痹证”范畴，又有“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”等病名。以下从疾病发展的 4 个阶段即未病防病、初期、久痹、顽痹具体阐述新安医学“固本培元”与 KOA 的理论基础。1.2.1增强正气，调和营卫“固本培元”理论在黄帝内经的基础上认为，骨痹的发病根本是正气亏虚，禀赋不足，外邪侵袭，正气难以抵御外邪，因而发病。如灵枢刺节真邪曰：“虚邪之中人也，内搏于骨，则为骨痹。”汪机在其著述医学原理痹门中亦言：“痹症虽因风寒湿三气而成，未有不由正气亏败所致，始则客于筋脉皮肉筋骨，久则不已，入于脏则死矣。”该理论明确阐明正气亏虚是发病之根本。若人体正气充足，气血营卫调和，则邪不可干；若气血阴阳失衡，正气亏虚不固，风寒湿等外邪侵袭则难以抵御，从而气血痹阻于经脉，发于骨与关节，内舍脏腑，发为病9。因此，未病时应注意增强正气，调和营卫，补益气血，避风寒，畅情志，慎起居，则正气存内，邪无从入。1.2.2补益气血，疏通经络 医林绳墨 曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致三气乘于腠理之间。”气血充足则濡养脏腑筋脉肌肉，使其功能正常，反之，气血虚弱会加重骨痹的发展。新安固本培元派在治疗上注重泻实的同时，更注重于补虚。汪机在其著述医学原理痹门中载：“痹症多由气血亏败，风寒湿等邪乘之治宜补养气血为本，疏理邪气为标。”因此其明确阐明，正气亏虚可发病，然正气渐虚则可加重病情进展，即痹证初期应补养气血，气旺血充，则经络通行有力，有利于祛除邪气，从而标本兼治，防止疾病的进一步进展。1.2.3培补肝肾，舒筋壮骨痹证日久，易累及肝肾，出现筋骨废用、关节畸形等表现，素问逆调论篇曰：“太阳气衰，肾脂枯不长，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也，病名曰骨痹。”中医理论认为，肝主筋、肾主骨。肝肾功能的协调，是预防痹病发病和加重的关键因素。新安医学著名医家孙一奎重视温补下元，喜用血肉有情之品，其认为痹初经络气血受邪，痹久则肝肾受累1 0。肾主骨，骨痹不已，复感外邪，内舍于肾，可发为肾痹。肝肾同源，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾渐耗，可见关节畸形、挛缩，甚则由“痹”转“痿”发为痿病1 1，患者出现肢体痿软、废用，肌肉松弛，面色暗淡萎黄。对于久痹的治疗，应立足肝肾筋骨为本，法当补益肝肾、强筋壮骨。1.2.4健脾和胃，祛瘀化痰骨痹的治疗多用苦寒辛燥之药，久之易伤津。而脾胃是后天之本，是化生气血津液的源泉。若脾胃损伤，易加重湿邪和痰瘀，加重痹证的进展，所以在治疗的同时要兼顾脾胃1 2。清代林佩琴类证治裁曰：“诸痹气血凝涩，久而成痹故在骨则重而不举。”汪机认为，“诸病亦多生脾胃”，脾虚可化痰生湿，邪气、痰湿则可闭塞经络，从而加重痹证1 3。在痹病后期，脏腑皆虚，应健脾和胃，保障脾胃功能的健运，使气血得以正常生化，则痰湿渐消而瘀血温散，改善痹证的预后。2新安医学“固本培元”理论在 OA 临证中的应用2.1“固本培元”法治疗OA用药特点未病阶段，患者有元气不足的表现，例如易疲倦、劳累、腰膝酸软、畏寒怕冷等，此时若及时补益正气，则可较大程度减少 OA 的发生。在众多医案中，汪机所用药物多为人参、白术、当归、甘草、黄芪1 4。若脾胃无伤，则水谷可入，营卫有所资，元气有所助，43 风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8病亦不生，邪亦可除矣。另一位固本培元派医家罗周彦则把元气不足分为先天元阴、后天元阴、先天元阳、后天元阳四类，分别创立基础方，即补水益元汤、滋阴益元汤、益火复真汤、益元冲和汤，临床根据患者的具体病情，辨证运用1 5。初期阶段，OA 可表现为关节红肿疼痛，僵硬，活动受限。固本培元派认为，补益气血、疏通经络在该阶段尤为关键。黄育芳1 6 发现，新安医家在治疗痹病时喜用益气养血活血、健脾除湿通络之药，常用方剂为四君子汤、四物汤、补中益气汤加减化裁而成。现代临床中也得到运用，如唐君平1 7 用养血止痛汤（黄芪、丹参、鸡血藤等）与双醋瑞因胶囊作为对照治疗 KOA，发现前者在缓解患者关节僵硬以及改善中医证候等方面优于后者。久痹阶段，固本培元派倡治痹病，应加强补肝肾，使肾水归其道，达阴阳平衡。临床中有很多补肝肾治疗 OA 的研究，如钟晓辉等1 8 用独活寄生汤治疗 KOA 疗效显著；邓爱华等1 9 自拟补肝益肾通痹方（骨碎补、熟地黄、桑寄生、独活、牛膝等）治疗 KOA，发现关节隐痛、屈伸不利、关节酸困、劳累后加重等主要临床症状及膝关节功能评分均明显改善；本团队自拟重骨颗粒（杜仲、牛膝、桑寄生、海螵蛸、千年健、鹿衔草等）治疗KOA，疗效显著，可明显改善患者的生活质量和功能评分等2 0。顽痹阶段，孙一奎主张“脾虚生痹”致病观，倡导从脾胃出发，力主二陈，取其燥湿之功2 1。临床新安医家治疗多取健脾益气的黄芪、人参、白术、茯苓等为主。程杏轩临证时不仅善于补脾气，还崇尚养胃阴，临床常用人参、白术、熟地黄等补气养阴之药2 2。程敬通也多注重顾护脾肾，但不拘泥于人参、白术等药，或用补骨脂、吴茱萸补命门真阳；或用益智仁、龙眼肉健脾气2 3。该理论在现代临床上也不断被运用，如黄旦等2 4 从脾论治 KOA，善用补脾胃之法，补气养血，常用黄芪、党参、白术、白扁豆、薏苡仁、山药等补益气血，补而不腻，临床疗效显著。2.2“固本培元”法治疗 OA 作用机制OA 关节红肿疼痛、变形、僵硬、功能障碍等表现与软骨基质代谢紊乱、慢性炎症、软骨细胞凋亡等病理变化密切相关。而“固本培元”方药与 KOA 的病理机制高度契合，能有效防止疾病的发展。2.2.1调节软骨基质代谢紊乱既往研究表明，OA 患者细胞外基质（ECM）在滑膜关节内退化，软骨 ECM 主要成分为聚蛋白多糖，一系列基质金属蛋白酶（MMPs），包括 MMP-1 3、MMP-2/MT1-MMP 和 MMP-3，通过聚合酶和胶原的降解在 OA 软骨破坏中起关键作用2 5。杨帆2 6 研究发现，补肾通络方能够明显降低 MMPs 在软骨中的表达，降低关节软骨基质的破坏，发挥保护关节软骨的作用。2.2.2改善滑膜组织炎症白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-等炎症因子及 MMPs 可刺激 KOA 滑膜组织导致其病理表现的加剧，而滑膜组织炎症反应的加重可促使其含量的进一步升高，两者之间互为因果，形成恶性循环2 7-2 8。陈鹏等2 9 研究发现，壮骨健膝方（骨碎补、杜仲、川牛膝、生地黄、独活、鸡血藤、秦艽、徐长卿）可显著改善 KOA 滑膜组织炎症模型兔膝关节滑膜组织炎症细胞浸润及纤维组织生成等病理表现，降低组织形态学评分，其机制可能与上调滑膜组织中滑膜细胞 LXRs/核转录因子-B 通路 LXR-、N-CoR 蛋白表达，从而下调P5 0、P6 5 蛋白，进而减少下游炎症因子含量有关。郭洁梅3 0 研究发现，壮骨健膝方可改善巨噬细胞的炎症状态，体外试验也发现可通过抑制 KOA 滑膜炎症患者滑膜组织成纤维细胞增殖，减少炎症因子的分泌，降低 MMPs 含量，减轻滑膜炎症。2.2.3调节软骨细胞自噬软骨细胞的稳态需要ECM、氧化防御机制和自噬，越来越多的研究证明，软骨细胞自噬与关节软骨退变严重程度密切相关3 1。陶帅等3 2 发现，补肾活血方（怀牛膝、熟地黄、川续断、当归、独活、白芍、甘草）可促进内源性 miR-1 0 7 的高表达，并通过靶基因 TRAF3抑制 AKT/mTOR 信号通路，增加自噬小体的表达数量，提升自噬下游蛋白 Beclin1、LC3-的表达，降低 P6 2 的表达，进而增强软骨细胞的自噬反应。小结新安医学“固本培元”理论是带有地域特色的创新性治法理论，该理论总体以温养补虚为特色，以顾护人体先后天本元为核心，后世广泛应用于内、44风湿病与关节炎 2 0 2 3 年 8 月 第 1 2 卷第 8 期 Rheumatism and Arthritis August 2 0 2 3 Vol.1 2 No.8外、妇、儿各科，疗效值得肯定。将该理论与 OA相联系，对当今 OA 的治疗具有较好的借鉴与参考意义。从新安医学固本培元学说溯源着手，探索新安固本培元派治疗 OA 的理论基础，寻找治疗 OA的理论依据，并结合现代医学研究，进一步阐述其可能的机制，旨在减轻患者的痛苦，提供诊疗思路。今后针对新安医籍还需更深入挖掘探讨，为 OA 治疗提供思路。参考文献1 谭辉,纵艳平,郭锦晨,等.徽派朴学演进视野下新安固本培元派形成与发展J.中华中医药杂志,2 0 2 2,3 7（3）:1 7 7 6-1 7 7 9.2 刘珍珠.新安医学固本培元思想研究D.北京:北京中医药大学,2 0 2 0.3 中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗 指 南（2 0 1 8 版）J.中 华 骨 科 杂 志,2 0 1 8,3 8（1 2）:7 0 5-7 1 5 4 赵青松,李欢,徐鹏,等.骨关节炎（OA）的发病机制研究现状J.生物骨科材料与临床研究,2 0 2 2,1 9（3）:7 7-8 0,8 5.5 冯晓晴,蔡道章,余星磊,等.基于 GBD 大数据中国膝骨关节炎疾病负担现状与趋势分析J.现代预防医学,2 0 2 2,4 9（1 0）:1 7 5 3-1 7 6 0.6 徐学河.新安医学固本培元派养生思想研究D.合肥:安徽中医药大学,2 0 2 1.7 刘珍珠,王瑞,代玄烨,等.新安固本培元派形成主要原因探析J.安徽中医药大学学报,2 0 2 0,3 9（1）:9-1 1.8 赵令富,宋金香.新安医学“固本培元”法对治未病的意义探讨J.陕西中医药大学学报,2 0 1 9,4 2（3）:3 5-3 7.9 俞志超,李艳.新安医学“固本培元”派治痹思想初探J.湖北民族学院学报（医学版）,2 0 1 6,3 3（4）:5 7-5 8,6 1.1 0 叶冠成,朱芷薇,陈佳祺,等.基于固本培元理论探究新安医家针灸治疗痹证的临床特色J.中国针灸,2 0 2 2,4 2（9）:1 0 5 9-1 0 6 3.1 1 黄玮玲,牛淑平.新安医家孙一奎辨治痿证学术思路浅析J.陕西中医药大学学报,2 0 2 1,4 4（4）:6 7-7 0.1 2 何松,李甜甜,黄靖,等.新安医家汪机、孙一奎治痹学术思想探析J.江苏中医药,2 0 2 0,5 2（1 2）:1 4-1 6.1 3 王键,黄辉,蒋怀周.新安固本培元派J.中华中医药杂志,2 0 1 3,2 8（8）:2 3 4 1-2 3 4 9 1 4 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