病历培训三基PPT课件.ppt

菏泽市中医医院 姚俊红病病历书写写规范培范培训资料料第一部分第一部分与病与病历相关的法律法相关的法律法规、部、部门规章章第二部分第二部分病病历书写基本写基本规范范第三部分第三部分病案病案评价价标准准第四部分第四部分病案缺陷在医病案缺陷在医疗纠纷中的表中的表现第一部分第一部分与病与病历相关的法律法相关的法律法规、部、部门规章章一、一、中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法对病病历书写的要求写的要求第二十三条第二十三条医医师实施医施医疗、预防、保健措施，防、保健措施，签署有关医学署有关医学证明文件，必明文件，必须亲自自诊查、调查，并按，并按照照规定及定及时填写医学文填写医学文书，不得不得隐匿、匿、伪造或者造或者销毁医学文医学文书及有关及有关资料。料。医医师不得出具与自己不得出具与自己执业范范围无关或无关或执业类别不不相符的医学相符的医学证明文件。明文件。第二十三条第二十三条医医师在在执业活活动中，中，违反本法反本法规定，有下列行定，有下列行为之一的，由之一的，由县级以上人民政府以上人民政府卫生行政部生行政部门给予警告或者予警告或者责令令暂停六个月以上一年以下停六个月以上一年以下执业活活动；情；情节严重的，吊重的，吊销其其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责任：任：（一）（一）违反反卫生行政生行政规章制度或者技章制度或者技术操作操作规范，造成范，造成严重后果的；重后果的；（二）由于不（二）由于不负责任延任延误急危患者的急危患者的抢救和救和诊治，造成治，造成严重后果的；重后果的；（三）造成医（三）造成医疗责任事故的；任事故的；（四）未（四）未经亲自自诊查、调查，签署署诊断、治断、治疗、流行病学等、流行病学等证明文件或者有明文件或者有关出生、死亡等关出生、死亡等证明文件的；明文件的；（五）（五）隐匿、匿、伪造或者擅自造或者擅自销毁医学文医学文书及有关及有关资料的；料的；（六）使用未（六）使用未经批准使用的批准使用的药品、消毒品、消毒药剂和医和医疗器械的；器械的；（七）不按照（七）不按照规定使用麻醉定使用麻醉药品、医用毒性品、医用毒性药品、精神品、精神药品和放射性品和放射性药品的品的（八）泄露患者（八）泄露患者隐私，造成私，造成严重后果的重后果的（九）（九）.二、二、中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法第七章第七章医医疗损害害责任任第五十五条第五十五条医医务人人员在在诊疗活活动中中应当向患者当向患者说明病明病情和医情和医疗措施。需要措施。需要实施手施手术、特殊、特殊检查、特殊治、特殊治疗的，的，医医务人人员应当及当及时向患者向患者说明医明医疗风险、替代医替代医疗方案方案等等情况，并取得其情况，并取得其书面同意；不宜向患者面同意；不宜向患者说明的，明的，应当向患当向患者的近者的近亲属属说明，并取得其明，并取得其书面同意。面同意。医医务人人员未尽到前款未尽到前款义务，造成患者，造成患者损害的，医害的，医疗机构机构应当承担当承担赔偿责任。任。第五十六条第五十六条因因抢救生命垂危的患者等救生命垂危的患者等紧急情况，不急情况，不能取得患者或者其近能取得患者或者其近亲属意属意见的，的，经医医疗机构机构负责人或者人或者授授权的的负责人批准，可以立即人批准，可以立即实施相施相应的医的医疗措施。措施。第五十八条第五十八条患者有患者有损害，因下列情形之一的，推定害，因下列情形之一的，推定医医疗机构有机构有过错：（一）（一）违反法律、行政法反法律、行政法规、规章以及其他有关章以及其他有关诊疗规范范的的规定；定；（二）（二）隐匿或者拒匿或者拒绝提供与提供与纠纷有关的病有关的病历资料；料；（三）（三）伪造、造、篡改或者改或者销毁病病历资料。料。第六十一条第六十一条医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当按照当按照规定填写并妥善保管住定填写并妥善保管住院志、医嘱院志、医嘱单、检验报告、手告、手术及麻醉及麻醉记录、病理、病理资料、料、护理理记录、医医疗费用等病用等病历资料。料。患者要求患者要求查阅、复制前款、复制前款规定的病定的病历资料的，医料的，医疗机构机构应当提供。当提供。第六十二条第六十二条医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当当对患者的患者的隐私保密。泄露私保密。泄露患者患者隐私或者未私或者未经患者同意公开其病患者同意公开其病历资料，造成患者料，造成患者损害的，害的，应当当承担侵承担侵权责任。任。第六十三条第六十三条医医疗机构及其医机构及其医务人人员不得不得违反反诊疗规范范实施不必要的施不必要的检查。三、三、医医疗事故事故处理条例理条例医医疗事故：事故：是指医是指医疗机构及其医机构及其医务人人员在医在医疗活活动中，中，违反医反医疗卫生管理法律、行政法生管理法律、行政法规、部、部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规，过失造成患者人身失造成患者人身损害的事故。害的事故。第八条第八条医医疗机构机构应当按照国当按照国务院院卫生行政部生行政部门规定的要求，定的要求，书写并写并妥善保管病妥善保管病历资料。料。因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。第九条第九条严禁涂改、禁涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁或者或者抢夺病病历资料。料。第十条第十条患者有患者有权复印或者复制其复印或者复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱、医嘱单、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料、特殊料、特殊检查同意同意书、手手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录以及国以及国务院院卫生行政部生行政部门规定的其他病定的其他病历资料。料。第二十八条第二十八条医医疗机构提交的有关医机构提交的有关医疗事故技事故技术鉴定的材料定的材料应当包当包括下列内容：（一）住院患者的病程括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、疑疑难病例病例讨论记录、会、会诊意意见、上、上级医医师查房房记录等病等病历资料原料原件；件；（二）（二）.；（三）；（三）抢救急危患者，在救急危患者，在规定定时间内内补记的病的病历资料原件料原件(四四).(五五)在医在医疗机构建有病机构建有病历档案的档案的门诊、急、急诊患者，其病患者，其病历资料由医料由医疗机构提供；没有在医机构提供；没有在医疗机构建立病机构建立病历档案的，由患者提供。档案的，由患者提供。医医疗机构无正当理由未依照本条例的机构无正当理由未依照本条例的规定如定如实提供相关材料，提供相关材料，导致医致医疗事故技事故技术鉴定不能定不能进行的，行的，应当承担当承担责任。任。第十六条第十六条发生医生医疗事故争事故争议时，死亡病例，死亡病例讨论记录、疑、疑难病例病例讨论记录、上、上级医医师查房房记录、会、会诊意意见、病程、病程记录应当在医患双方在当在医患双方在场的情况下封存和启的情况下封存和启封。封存的病封。封存的病历资料可以是复印件，由医料可以是复印件，由医疗机构保管。机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异死因有异议的，的，应当在患者死亡后当在患者死亡后48小小时内内进行尸行尸检;具具备尸体尸体冻存条件的，可以延存条件的，可以延长至至7日。尸日。尸检应当当经死者死者近近亲属同意并属同意并签字。字。第五十六条第五十六条医医疗机构机构违反本条例的反本条例的规定，有下列情形之一的，定，有下列情形之一的，由由卫生行政部生行政部门责令改正；情令改正；情节严重的，重的，对负有有责任的主管人任的主管人员和其他直接和其他直接责任人任人员依法依法给予行政予行政处分或者分或者纪律律处分分卫生行政部生行政部门并可以并可以责令令暂停停6个月以上个月以上1年以下年以下执业活活动；情；情节严重的，吊重的，吊销其其执业证书。(一一)未如未如实告知患者病情、医告知患者病情、医疗措施和医措施和医疗风险的；的；(二二)没有正当理由，拒没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病患者提供复印或者复制病历资料服料服务的；的；(三三)未按照国未按照国务院院卫生行政部生行政部门规定的要求定的要求书写和妥善保管病写和妥善保管病历资料的；料的；(四四)未在未在规定定时间内内补记抢救工作病救工作病历内容的；内容的；四、医院投四、医院投诉管理管理办法（法（试行）行）第二章 医患沟通第十五条医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及及时、完整、准、完整、准确确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。五、五、医医疗机构病机构病历管理管理规定定(2013(2013年版）年版）国家国家卫生生计生委生委国家中医国家中医药2013年年11月月20日日2013版版:分成分成7章，共章，共32条，条，从从总则、病、病历的建立、保管、借的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附与复制、封存与启封、保存和附则等等七个方面作了更七个方面作了更为系系统、清晰的、清晰的规定。定。第一章第一章总则6（1-6）第二章第二章病病历的建立的建立3（7-10）第三章第三章病病历的保管的保管5（10-14）第四章第四章病病历的借的借阅与复制与复制8（11-23）第五章第五章病病历的封存与启封的封存与启封4（24-27）第六章第六章病病历的保存的保存3（28-30）第七章第七章附附则2（31-32）第四条第四条按照病按照病历记录形式不同，可区分形式不同，可区分为纸质病病历和和电子病子病历。电子子病病历与与纸质病病历具有同等效力具有同等效力。第五条第五条医医疗机构机构应当建立健全当建立健全病病历管理制度，管理制度，设置病案管理部置病案管理部门或者或者配配备专(兼兼)职人人员，负责病病历和病案管理工作。和病案管理工作。医医疗机构机构应当建立病当建立病历质量定期量定期检查、评估与反估与反馈制度。医制度。医疗机构机构医医务部部门负责病病历的的质量管理。量管理。病病历和病案管理工作和病案管理工作：设置病案管理部置病案管理部门或或专(兼兼)职人人员病病历质量管理工作量管理工作:医医疗机构医机构医务部部门病病历管理制度管理制度：第八条第八条医医务人人员应当按照当按照病病历书写基本写基本规范范、中中医病医病历书写基本写基本规范范、电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）和和中医中医电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）要求要求书写病写病历。病病历书写：写：病病历书写基本写基本规范范 电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）：应当按照当按照卫生部生部病病历书写基本写基本规范范执行，使用行，使用卫生生部部统一制定的一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自目名称、格式和内容，不得擅自变更。更。中医中医电子病子病历基本基本规范（范（试行）行）第十一条第十一条门(急急)诊病病历由患者保管的，医由患者保管的，医疗机构机构应当将当将检查检验结果及果及时交由交由患者保管。患者保管。第十二条第十二条门(急急)诊病病历由医由医疗机构保管的，医机构保管的，医疗机构机构应当在收到当在收到检查检验结果果后后24小小时内，将内，将检查检验结果果归入或者入或者录入入门(急急)诊病病历，并在每次，并在每次诊疗活活动结束后首个工作日内将束后首个工作日内将门(急急)诊病病历归档档。门(急急)诊检查检验结果：果：1.患者保管患者保管:及及时交交给患者患者 2.医医疗机构保管机构保管:24小小时内内归入或入或录入病入病历 病病历归档档时间:每次每次诊疗活活动结束后首个工作日内束后首个工作日内第十三条第十三条患者住院期患者住院期间，住院病，住院病历由所在由所在病区病区统一保管。因医一保管。因医疗活活动或者工作需要或者工作需要,须将住院病将住院病历带离病区离病区时,应当由病区指定的当由病区指定的专门人人员负责携携带和保管。和保管。医医疗机构机构应当在收到住院患者当在收到住院患者检查检验结果和相关果和相关资料后料后24小小时内内归入或者入或者录入住院病入住院病历。患者出院后，住院病患者出院后，住院病历由病案管理部由病案管理部门或者或者专(兼兼)职人人员统一保存、一保存、管理。管理。住院病住院病历保管保管:运行病运行病历:1.病区保管病区保管 2.辅助助检查报告告结果果24小小时内内归/录入病入病历 3.离开病区离开病区:由病区指定的由病区指定的专门人人员负责携携带和保管。和保管。出院病出院病历:病案管理部病案管理部门或者或者专(兼兼)职人人员第十四条第十四条医医疗机构机构应当当严格病格病历管理，任何人不得随意管理，任何人不得随意涂改涂改病病历，严禁禁伪造、造、隐匿、匿、销毁、抢夺、窃取病、窃取病历。第十五条除第十五条除为患者提供患者提供诊疗服服务的医的医务人人员，以及，以及经卫生生计生行政部生行政部门、中医、中医药管理部管理部门或者医或者医疗机构授机构授权的的负责病案管理、医病案管理、医疗管理的部管理的部门或者人或者人员外，其他任何机构外，其他任何机构和个人不得擅自和个人不得擅自查阅患者病患者病历。谁能能查阅患者病患者病历：1.为患者提供患者提供诊疗服服务的医的医务人人员 2.医医疗机构授机构授权:病案、医病案、医疗管理的部管理的部门/人人员 3.卫生生计生行政部生行政部门、中医、中医药管理部管理部门授授权第十六条第十六条其他医其他医疗机构及医机构及医务人人员因科研、教学需要因科研、教学需要查阅、借、借阅病病历的的,应当向患者就当向患者就诊医医疗机构提出申机构提出申请，经同意并同意并办理相理相应手手续后方后方可可查阅、借、借阅。查阅后后应当立即当立即归还，借，借阅病病历应当在当在3个工作日内个工作日内归还。查阅的病的病历资料不得料不得带离患者就离患者就诊医医疗机构。机构。第十七条第十七条医医疗机构机构应当受理下列人当受理下列人员和机构复制或者和机构复制或者查阅病病历资料的申料的申请，并依，并依规定提供病定提供病历复制或者复制或者查阅服服务：（一）患者本人或者其（一）患者本人或者其委托代理人委托代理人；（二）死亡患者（二）死亡患者法定法定继承人承人或者其代理人。或者其代理人。法定法定继承人：承人：1.继承法承法-第第10条：条：第一第一顺序：配偶、子女、父母：序：配偶、子女、父母：第二第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2.继承法承法-第第12条：条：丧偶儿媳偶儿媳对公、婆，公、婆，丧偶女婿偶女婿对岳父、岳母，尽了主在岳父、岳母，尽了主在赡养养义务的，作的，作为第一第一顺序序继承承人。人。（委托）代理人委托）代理人：（授授权）委托）委托书：1.1.授授权委托委托书：2.2.委托委托书内容内容：“书面委托代理的的授面委托代理的的授权委托委托书应当当载明代理人的姓名或者名称、代理明代理人的姓名或者名称、代理事事项、权限和期限和期间，并由委托人，并由委托人签名或者盖章。名或者盖章。”-民法通民法通则第第65条第条第2款款第十九条医第十九条医疗机构可以机构可以为申申请人复制人复制门（急）（急）诊病病历和和住院病住院病历中的体温中的体温单、医嘱、医嘱单、住院志（入院、住院志（入院记录）、手）、手术同意同意书、麻醉同意、麻醉同意书、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录、出院、出院记录、输血治血治疗知情同意知情同意书、特、特殊殊检查（特殊治（特殊治疗）同意）同意书、病理、病理报告、告、检验报告等告等辅助助检查报告告单、医学影像、医学影像检查资料料等等病病历资料料。可复制的病可复制的病历资料：客料：客观资料料第二十一条按照第二十一条按照病病历书写基本写基本规范范和和中医病中医病历书写基本写基本规范范要求，要求，病病历尚未完成尚未完成，申，申请人要求复制病人要求复制病历时，可以可以对已完成病已完成病历先行先行复制，复制，在医在医务人人员按照按照规定完成病定完成病历后，再后，再对新完成部分新完成部分进行复制。行复制。第二十二条医第二十二条医疗机构受理复制病机构受理复制病历资料申料申请后，由指定部后，由指定部门或者或者专（兼）（兼）职人人员通知病案管理部通知病案管理部门或或专（兼）（兼）职人人员，在，在规定定时间内将需内将需要复制的病要复制的病历资料送至指定地点，并在申料送至指定地点，并在申请人在人在场的情况下复制；复制的情况下复制；复制的病的病历资料料经申申请人和医人和医疗机构双方确机构双方确认无无误后，加盖医后，加盖医疗机构机构证明印明印记.未出院患者病未出院患者病历资料的复制：料的复制：复制流程：指定部复制流程：指定部门或者或者专（兼）（兼）职人人员 申申请人在人在场复制，双方确复制，双方确认，盖章，盖章 病案管理部病案管理部门或或专（兼）（兼）职人人员第二十四条依法需要封存病第二十四条依法需要封存病历时，应当在医当在医疗机构或者其委托代理机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在人、患者或者其代理人在场的情况下，的情况下，对病病历共同共同进行确行确认，签封病封病历复制件。复制件。医医疗机构申机构申请封存病封存病历时，医，医疗机构机构应当告知患者或者其代理人共当告知患者或者其代理人共同同实施病施病历封存；但患者或者其代理人拒封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃或者放弃实施病施病历封存的，封存的，医医疗机构可以在机构可以在公公证机构公机构公证的情况下，的情况下，对病病历进行确行确认，由公，由公证机机构构签封病封病历复制件。复制件。封存病封存病历:复制件复制件？1、医患双方同意医患双方同意：医患双方在：医患双方在场确确认，双方，双方签封封2、医方申、医方申请患方拒患方拒绝或放弃：或放弃：公公证机构公机构公证、签封封第二十五条第二十五条医医疗机构机构负责封存病封存病历复制件的保管。复制件的保管。第二十六条第二十六条封存后病封存后病历的原件可以的原件可以继续记录和使用。和使用。按照按照病病历书写基本写基本规范范和和中医病中医病历书写基本写基本规范范要求，病要求，病历尚尚未完成，需要封存病未完成，需要封存病历时，可以，可以对已完成病已完成病历先行封存，当医先行封存，当医师按照按照规定完定完成病成病历后，再后，再对新完成部分新完成部分进行封存行封存。封存病封存病历复制件保管：医复制件保管：医疗机构机构封存后病封存后病历的原件：的原件：继续记录和使用和使用第二十七条开启封存病第二十七条开启封存病历应当在当在签封各方在封各方在场的情况下的情况下实施。施。封存病封存病历开启：开启：签封各方在封各方在场第二十八条第二十八条医医疗机构可以采用符合档案管理要求的机构可以采用符合档案管理要求的缩微技微技术等等对纸质病病历进行行处理后保存。理后保存。第二十九条第二十九条门（急）（急）诊病病历由医由医疗机构保管的，保存机构保管的，保存时间自患者最自患者最后一次就后一次就诊之日起不少于之日起不少于15年；住院病年；住院病历保存保存时间自患者最后一次住自患者最后一次住院出院之日起不少于院出院之日起不少于30年。年。保存保存时间：患者最后一次就：患者最后一次就诊之日之日1、门（急）（急）诊病病历：15年（医年（医疗机构保管）机构保管）2、住院病、住院病历：30年年供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应当永久保存。-人类辅助生殖技术管理办法六、六、医学教育医学教育临床床实践管理践管理暂行行规定定（卫科教科教发 2008 45号）号）第十四条第十四条医学生和医学生和试用期医学用期医学毕业生参与医学教育生参与医学教育临床床诊疗活活动必必须由由临床床带教教教教师或指或指导医医师监督、指督、指导，不不得独自得独自为患者提供患者提供临床床诊疗服服务。临床床实践践过程中程中产生的生的有关有关诊疗的文字材料的文字材料必必须经临床床带教教教教师或指或指导医医师审核核签名后名后才能作才能作为正式医正式医疗文件。文件。、七、医保、新七、医保、新农合制度合制度对病病历质量的要求量的要求医保、新医保、新农合制度合制度实行医行医疗费用后付用后付费制度。制度。对有疑有疑问的医的医疗收收费，医保、新，医保、新农合有关人合有关人员通通过查阅病病历，决定是否付，决定是否付费。依据病依据病历决定是否支决定是否支(赔)付及付及计算支付算支付(赔)保保额。.八、八、医院医院评（价）（价）审、检查卫计委委：医院管理年、医医院管理年、医疗质量万里行、两好一量万里行、两好一满意意综合医院合医院评价价标准及准及细则三三级综合医院病合医院病历质量量专项评比（比（2009年）年）三三级中医医院等中医医院等级评审（2012年）年）范范围：住院病：住院病历、门诊病病历、急、急诊留留观病病历出院病出院病历、运行病运行病历死亡、疑死亡、疑难危重、危重、单病种病种、临床路径床路径新医改新医改临床路径单病种管理电子病历绩效工资.医、教、研：医、教、研：医院管理方面：医院管理方面：医学医学发展史展史.病病历单纯为医院管理、医教研服医院管理、医教研服务的的时代已代已经结束，而在束，而在处理医理医疗纠纷、意外、意外伤害害类事件等法律事件等法律问题时的原始的原始证据作用据作用及在医保、新及在医保、新农合医合医疗付付费时的凭据作用日的凭据作用日显突出。突出。病病历书写写质量的要求不再只是医院加量的要求不再只是医院加强医医疗质量内部量内部监督督管理的需要，更关管理的需要，更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是来自患者及社的是来自患者及社会的挑剔以及法律法会的挑剔以及法律法规的的约束。束。病病历已成已成为政府、医政府、医疗机构和社会关注的机构和社会关注的热点点 九、病病历书写基本写基本规范范(卫卫医政医政医政医政发发 20102010 1111号）号）号）号）第二部分第二部分病病历书写基本写基本规范范病病历书写基本写基本规范范（卫医政医政发 2010 11号）号）山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）（鲁卫医字医字 2010 105号）号）山山东省中医病省中医病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（2010年版）：年版）：共九章共九章病病历书写基本要求写基本要求门（急）（急）诊病病历入院入院记录病程病程记录知情同意知情同意书书写要写要求、格式和示例求、格式和示例处方方(医嘱医嘱)、辅助助检查报告告单病案首病案首页医医疗专科病科病历书写的重点要求写的重点要求病病历管理及管理及质量控制量控制附附录 一、病一、病历书写基本要求写基本要求1、病、病历书写原写原则：客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范范。2、用笔、用笔颜色：色：蓝黑墨水、碳素墨水：黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔：复写。珠笔：复写。红色墨水笔：色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名名、药敏皮敏皮试(+)、体温、体温单计算机打印病算机打印病历:符合病符合病历保存要求。保存要求。3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文使用中文，通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表，文字工整，字迹清晰，表述准确，述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。4、修改：不修改：不许涂改。涂改。修改方法：修改方法：上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。任。修改范修改范围：5、权限（限（签名）名）:按照按照规定的内容定的内容书写，并由相写，并由相应医医务人人员签名。名。实习医医务人人员、试用期医用期医务人人员进修医修医务人人员手手术记录、手、手术同意同意书 (模仿模仿 代代签名名):):6、日期和、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小小时制制记录。一般一般记录至年月日至年月日时，急急诊病病历、病危重患者病程、病危重患者病程记录、抢救救时间、死亡、死亡时间、医嘱下达、医嘱下达时间等需等需记录至分至分钟书写方式：写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，分，书写写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医与医疗行行为相符相符7、时限限 门（急）（急）诊病病历:患者就患者就诊时及及时完成。完成。抢救救记录：抢救救结束后束后6 6小小时内内 首次病程首次病程记录：8 8小小时内内 入院入院记录、出院、出院(死亡死亡)记录、手、手术记录、转科科记录、交接班、交接班记录：2424小小时内内 上上级医医师首次首次查房房记录：4848小小时内内 死亡病例死亡病例讨论记录：一周内：一周内 阶段小段小结：每个月：每个月 病程病程记录：化化验单、医学影像、医学影像检查资料等：料等：结果出来后果出来后24小小时内内归入病入病历病案首病案首页：24小小时内内 8 8、页码：门（急）（急）诊病病历、住院病、住院病历。病病历中各种中各种记录单眉眉栏填写填写齐全（姓名、病全（姓名、病历号等），号等），标注注页码，排序正确，排序正确每一内容从起始每一内容从起始页标注注页码，如入院，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程病程记录第第1 1、2.2.页等。等。纸张大小、大小、质地地9、计算机打印病算机打印病历：按照按照卫生部生部病病历书写写规范范的内容的内容录入并及入并及时打印，由打印，由相相应医医务人人员手写手写签名名。医医疗机构机构应统一一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易清楚易认，符合病，符合病历保存期限和复印的要求。保存期限和复印的要求。打印病打印病历编辑过程中程中应当按照当按照权限要求限要求进行修改，已完成行修改，已完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。二、二、门（急）（急）诊病病历书写内容及要求写内容及要求门（急）（急）诊病病历：包括病包括病历首首页（手册封面）、（手册封面）、病病历记录、辅助助检查报告告单等等.门（急）（急）诊病病历首首页：包括患者姓名、性包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工、工作作单位、住址、位、住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。门诊手册封面：手册封面：患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、工作、工作单位或住址、位或住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。门（急）（急）诊病病历记录：初初诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助助检查结果，果，诊断及治断及治疗意意见和医和医师签名等。名等。复复诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主、主诉、病、病史、必要的体格史、必要的体格检查和和辅助助检查结果、果、诊断、治断、治疗处理意理意见和医和医师签名等。名等。病假诊断、诊断证明书疫情上报特殊药品知情同意情况 急急诊留留观记录：是急：是急诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观察期察期间的的记录，重点，重点记录观察期察期间病情病情变化和化和诊疗措施，措施，记录简明扼要，并注明患者去向。明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者救危重患者时，应当当书写写抢救救记录。门（急）（急）诊抢救救记录书写内容及要求按照住写内容及要求按照住院病院病历抢救救记录书写内容及要求写内容及要求执行。行。三、住院病三、住院病历书写内容及要求写内容及要求住院病住院病历：住院病案首住院病案首页、入院、入院记录、病程病程病程病程记录记录、手手术、麻醉、麻醉、输血、特殊血、特殊检查（治（治疗）同意）同意书;病危病危（重）通知（重）通知书、医嘱、医嘱单、体温、体温单、辅助助检查报告告单、医学影像医学影像检查资料、病理料、病理资料等料等.新增新增:有有创诊疗操作操作记录手手术安全核安全核查记录麻醉同意麻醉同意书麻醉麻醉术前前访视记录麻醉麻醉术后后访视记录输血治血治疗知情同意知情同意书病危（重）通知病危（重）通知书删除：除：一般患者一般患者护理理记录“规范范”的的变化化术前小结记录术者术前查看患者相关情况；有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术同意书要术者签名。细化：化：病史病史首次病程首次病程记录会会诊记录（一）入院（一）入院记录指患者入院后，由指患者入院后，由经治医治医师通通过问诊、查体、体、辅助助检查获得得有关有关资料，并料，并对这些些资料料归纳分析分析书写而成的写而成的记录。入院入院记录：入院后：入院后24小小时内内书写形式写形式再次或多次入院再次或多次入院记录：入院后：入院后24小小时内内24小小时内入出院内入出院记录：出院后出院后24小小时内内24小小时内入院死亡内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小小时内内1、入院、入院记录书记录书写要求及内容写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况：姓名姓名、性性别、年年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、出生地、出生地、职业、入院、入院时间、记录时间、病史、病史陈述。述。（2）主主诉患者就患者就诊的主要症状的主要症状(或体征或体征)+持持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超明扼要，高度概括，一般不超过20个字。个字。导出第一出第一诊断断.一般用症状学名一般用症状学名词，原，原则上不用上不用诊断名称或断名称或辅助助检查结果。果。主主诉症状多症状多项时间尽量准确尽量准确（3）现病史：病史：指患者本次疾病的指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情情，应按按时间顺序序书写写1）发病情况病情况：发病病时间、地点、起病急、地点、起病急缓、前、前驱症状、可能的原因或症状、可能的原因或诱因等因等2）主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况化情况：按：按发生的先后生的先后顺序描述主要症序描述主要症状的部位、状的部位、性性质、持、持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及演因素，以及演变发展情况。展情况。3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。4）发病以来病以来诊治治经过及及结果果：记录患者患者发病后到入院前，在院内、外接受病后到入院前，在院内、外接受检查与治与治疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号（名称需加引号（“”）以示区）以示区别。5）发病以来一般情况：病以来一般情况：简要要记录患者患者发病后的精神状病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6）与本次疾病）与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在的其他疾病情况，可在现病史病史后另起一段予以后另起一段予以记录。（4）既往史：既往史：指患者指患者过去的健康和疾病情况去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接防接种史、手种史、手术外外伤史、史、输血史、血史、食物食物或或药物物过敏史等敏史等。与本次疾病无与本次疾病无紧密关系，且不需治密关系，且不需治疗的疾病情况的疾病情况应记录在既往史中，仍需治在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在的疾病情况，可在现病史后予以病史后予以记录。患者提供的患者提供的诊断、手断、手术名称、名称、过敏敏药物需加引号物需加引号（“”）。）。（5）个人史，婚育史、月个人史，婚育史、月经史，家族史史，家族史个人史个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。婚育史、月婚育史、月经史史：婚姻状况、：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、配偶健康状况、有无子女等。女性患者有无子女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、隔天数、末次月末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育等情况。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，似疾病，有无家族有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。（死亡，遗传疾病）（6）体格体格检查：按照系按照系统、检查顺序序进行行书写。写。体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴全身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹、血管），腹部（肝、脾等），部（肝、脾等），直直肠，肛，肛门，外生殖器（必要，外生殖器（必要时检查），脊柱，脊柱，四肢，四肢，神神经系系统等等。中医望闻切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌苔脉象。（7）专科情况科情况应当根据当根据专科需要科需要记录专科特殊情况。科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系（除小儿内科和成人内科系统外，其他外，其他专科均科均应书写）写）（8）辅助助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果。果。如系在其他医如系在其他医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号号。（9）初步）初步诊断：断：指指经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所作出的合分析所作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分明。当主次分明。对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。诊诊断包括中医断包括中医断包括中医断包括中医诊诊断和西医断和西医断和西医断和西医诊诊断，中医断，中医断，中医断，中医诊诊断包括疾病断包括疾病断包括疾病断包括疾病诊诊断和断和断和断和证证候候候候诊诊断断断断 中医治中医治中医治中医治疗应疗应当遵循辨当遵循辨当遵循辨当遵循辨证论证论治的原治的原治的原治的原则则。(10）医医师签名名：由由书写入院写入院记录的的经治医治医师签名。名。入院病入院病历（俗称大病（俗称大病历）由由实习医医师、试用期医用期医师书写，写，经本医本医疗机构注机构注册的医册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。系系统回回顾、病、病历摘要。摘要。呼吸、呼吸、循循环、消化、泌尿、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及代内分泌及代谢、神、神经精神、肌肉骨骼系精神、肌肉骨骼系统不能代替入院不能代替入院记录,不不归入病案入病案。表格式入院表格式入院记录书包含入院包含入院记录要求的全部内容，不得空要求的全部内容，不得空项。执业医医师填写。填写。须经省地（省地（巿）级病案病案质量控制中心量控制中心备案，案，审批批后使用。后使用。2 2、再次或多次入院、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构机构时书写的写的记录。要求及内容基本同入院要求及内容基本同入院记录。主主诉是是记录患者本次入院患者本次入院的主要症状（或体征）及的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先病史中要求首先对本次本次住院前住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行行小小结，然后再，然后再书写本次写本次入院的入院的现病史。病史。既往史、个人史、月既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，史、婚育史、家族史可以从略，只只补充新的情况，但需注明充新的情况，但需注明“参参阅前病前病历”。3、24小小时内入出院内入出院记录患者入院不足患者入院不足2424小小时出院出院内容包括内容包括患者姓名、性内容包括内容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院、出院时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出院情况、出院出院情况、出院诊断、出院医嘱，医断、出院医嘱，医师签名等名等 。如已写了入院如已写了入院记录者，可在入院者，可在入院记录后写出出院原因及出后写出出院原因及出院医嘱。院医嘱。入院超入院超过8 8小小时出院者，出院者，书写首次