卒中相关性肺炎共识解读ppt课件.pptx

中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识简介简介1项目背景项目背景我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一，由此导致的住院时间延长、术后护理工作繁重！死亡原因之一，由此导致的住院时间延长、术后护理工作繁重！合理使用抗生素便成为了卒中后并发症治疗的重要手段。合理使用抗生素便成为了卒中后并发症治疗的重要手段。“聚星惠神聚星惠神”中国卒中相关性肺炎专家共识项目，由中国卒中中国卒中相关性肺炎专家共识项目，由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。我国脑卒中并发症的死亡率。2共识的形成共识的形成20102010年年4 4月月2929日，日，北京，项目启动专家交流会。全国的神北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。步提纲。20102010年年6 6月月2424日，北京，日，北京，项目专家总结会。会上全国各地项目专家总结会。会上全国各地的专家就的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，进行热烈讨论，并基本达成一致。并基本达成一致。20102010年年8 8月月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中国卒中相关性肺炎专家共识中相关性肺炎专家共识终稿。终稿。20102010年年11111212月份月份卒中相关性肺炎专家共识卒中相关性肺炎专家共识将成文在将成文在中华内科杂志中华内科杂志发表发表.34卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)(Stroke-associated pneumonia,SAP)首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科呼吸内科 郭伟郭伟5卒中发病率卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/1089/10万万,女性为女性为61/10 61/10 万万,年新发卒中病例约年新发卒中病例约200200万万/年年 出血性卒中出血性卒中15%15%25%25%其中其中 缺血性卒中缺血性卒中75%75%85%85%存活的卒中病人达存活的卒中病人达600600万万700700万万，其中，其中3/43/4有有 不同程度的残疾不同程度的残疾魏岗之魏岗之.应重视脑卒中的综合预防应重视脑卒中的综合预防J.J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2002,35:257-258.,2002,35:257-258.吴兆苏等吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2003,24(3):236-239.2003,24(3):236-239.6死亡原因死亡原因 文献报道：脑出血文献报道：脑出血48844884例，急性期死亡例，急性期死亡 508508例，死亡率为例，死亡率为11.49%11.49%中枢性衰竭中枢性衰竭29.45%29.45%死亡原因死亡原因 肺部感染肺部感染28.08%28.08%急性肾衰急性肾衰19.18%19.18%急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者中约患者中约10%-47%10%-47%发生肺发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的中死亡病例的34%34%Heuschmann,P.U.Heuschmann,P.U.et al.et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.Arch.Arch.Intern.Med.Intern.Med.164,17611768(2004).164,17611768(2004).7 2003 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出等提出了卒中相关性肺炎（了卒中相关性肺炎（Stroke associated Stroke associated pneumoniapneumonia，SAPSAP）的概念。）的概念。Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.8 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。9疾病特点疾病特点发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 10Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络11会会厌厌谷谷滞滞留留吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留12卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）StrokeStroke.2005;36:2756-2763.2005;36:2756-2763.13Silent aspiration in shock patients14吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-276315定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。16研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的群的7 7倍倍 Huxley EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,Eggli DF,Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.Perry L,Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 17临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现的咳；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肺栓塞等。18细菌学诊断细菌学诊断 阈值 敏感性(%)特异性(%)EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染，减少抗生素使用，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性肺炎诊断的准确性 19保护性毛刷技术保护性毛刷技术20肺泡灌洗技术肺泡灌洗技术21卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。药物；有呼吸困难时氧疗。22恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到位而不越位！到位而不越位！23SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.24n=505n=50540%40%40%40%23%23%23%23%29%29%29%29%10%10%10%10%Olivier Leroy,Christian Vandenbussche,Cecile Coffinier,et al.Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.流流感感嗜嗜血血 大大肠肠和和克克雷雷白白杆杆菌菌为为主主阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、特治星特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星特治星+阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗阿米卡星联合治疗临床有效率达临床有效率达79%79%2549%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.(2003).Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.普普雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出特治星特治星、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+阿奇霉素、万古阿奇霉素、万古霉素霉素+环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 26 2007 2007年年IDSAIDSA/ATSATS关于社区获得性肺炎的诊关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治特治星星、替卡西林、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。279090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%，革兰阳性球菌革兰阳性球菌26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。初始经验性治疗推荐：首选初始经验性治疗推荐：首选特治星特治星，次选头孢曲松，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。28真菌感染真菌感染 HilkerHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%57.1%。根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.张道培张道培,闰福岭闰福岭,徐海清等徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志2008;18(8):1072-1075.2008;18(8):1072-1075.29542 542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(%)Aidridge KE,et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47(1):148-15330抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 药物药物 拟杆菌拟杆菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌消化链球菌 梭杆菌梭杆菌 氨卞西林氨卞西林 4 4 3 克林霉素克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3 青霉素青霉素 4 4 4 特美丁特美丁 4 3 3 3 优立新优立新 4 4 4 4 万古霉素万古霉素 3 3 3 特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200531抗生素对抗生素对G-需氧菌的敏感性需氧菌的敏感性 药物药物 埃希大肠埃希大肠 克雷伯克雷伯 肠球菌肠球菌 变型杆菌变型杆菌 沙雷菌沙雷菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 流感嗜血流感嗜血 流感嗜血流感嗜血 杆菌杆菌 杆菌杆菌 杆菌杆菌 杆菌杆菌氨曲南氨曲南 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4头孢吡肟头孢吡肟 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 头孢哌酮头孢哌酮 3 3 3 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4头孢他啶头孢他啶 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4厄他培南厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4美罗培南美罗培南 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4喹诺酮类喹诺酮类 3 3 4 4 3 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4庆大霉素庆大霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2 2妥布霉素妥布霉素 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2特治星特治星 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200532可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+氨氨基糖苷基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略取降阶梯治疗策略 33用药方式及疗程用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.34疗效判定疗效判定在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值胸片的价值Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.35治疗方案的调整治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。疗法。Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.36预防措施预防措施早期康复治疗减少卧床时间早期康复治疗减少卧床时间勤洗手勤洗手(医护人员、亲友医护人员、亲友 )，预防交叉感染，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间（无创通气？）机械通气时间（无创通气？）减少应用减少应用PPISPPIS、H H2 2R R加强口腔护理加强口腔护理37预防措施预防措施防止误吸：防止误吸：保持半卧位保持半卧位 适当选择肠内营养方式适当选择肠内营养方式 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用 增加咳嗽和吞咽的感觉：增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEIACEI抑制抑制P P物质降解物质降解 声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂恰当应用脱水剂预防卒中复发预防卒中复发38肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周JAMA.2008;300(23):2731-41.长期营养的首选长期营养的首选39肠肠内内营营养养管管理理流流程程Crit Care Med 2001;29:19551961克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量40总结总结卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的病原体是卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌性菌还有厌氧菌特治星完全覆盖特治星完全覆盖特治星抗感染治疗可降低附加性损害特治星抗感染治疗可降低附加性损害41博客博客http:/ 42