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冠脉搭桥术后护理查房冠脉搭桥术后护理查房ICU C5 葛乃铭葛乃铭2015-10-27什么是心脏搭桥 心脏搭桥，俗称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近心脏搭桥，俗称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液血液绕过狭中位而到端和远端之间建立一条通道，使血液血液绕过狭中位而到达远端，多呈节段性分布，主要位于冠状动脉的近中段，达远端，多呈节段性分布，主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉系统为心脏自身的肌肉组织提供远段大多正常。冠状动脉系统为心脏自身的肌肉组织提供所需的氧气和养料，如果冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄所需的氧气和养料，如果冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或闭塞，就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的或闭塞，就会导致这段冠状动脉供应的心肌缺血，严重的发生心肌梗死。发生心肌梗死。心脏搭桥手术方法：心脏不停跳搭桥手术心脏不停跳搭桥手术1心心脏停跳下搭停跳下搭桥手手术2 搭搭桥手术的材料是病人本身的血管（如胸廓内动桥手术的材料是病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉）或者血管替代品，将狭窄冠状脉、下肢的大隐静脉）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。及延长寿命的目的。病史简介：基基本本信信息息患者：患者：C C5 5床床 葛乃铭葛乃铭性别：男性性别：男性年龄：年龄：7171岁岁入院时间：入院时间：2015-09-292015-09-29主诉：发作性主诉：发作性胸闷胸痛胸闷胸痛1010余年，再发加重余年，再发加重1212天天既往史：既往史：有有“高血压高血压”病史病史1717年，有年，有“糖尿病糖尿病”病史病史1 1年年余余病史简介：患者患者于于2012015 5-1010-1313在全麻下行在全麻下行“非体外循坏下主动非体外循坏下主动脉脉-冠状动脉冠状动脉搭桥术搭桥术”，于，于1212:4040术毕术毕转入转入ICUICU。转入时带入转入时带入气管插管气管插管，接呼吸机辅助呼吸：接呼吸机辅助呼吸：SIMVSIMV模模式，式，距门齿距门齿23cm 23cm，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动存存在在，引出红色液体，术中共搭血管桥，引出红色液体，术中共搭血管桥3 3根。根。BradenBraden评分评分8 8分，予卧气垫床。分，予卧气垫床。医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。治疗。36.0-38.136.0-38.1，遵医嘱给予抗感染治疗，遵医嘱给予抗感染治疗7 75 5-10-102 2次次/分，遵医嘱给予营养心肌、分，遵医嘱给予营养心肌、减慢心率降低氧耗减慢心率降低氧耗 患者机械通气患者机械通气2020小时后成功脱机，拔除气小时后成功脱机，拔除气 管插管，鼻管插管，鼻导管导管吸氧吸氧3L/min3L/min76-160/-160/2929-8-80 0mmHgmmHg，遵医嘱给予硝酸甘油、，遵医嘱给予硝酸甘油、多巴胺组液泵入，维持血压在目标值多巴胺组液泵入，维持血压在目标值病史简介：病史简介：5-12cmH2O5-12cmH2O，医嘱维持中心静脉压在，医嘱维持中心静脉压在正常范围内正常范围内 6.1-16.1-11 1.8 8mmol/Lmmol/L，医嘱予胰岛素组液泵入，医嘱予胰岛素组液泵入，根据血糖值调节胰岛素的泵入量根据血糖值调节胰岛素的泵入量心纵引流量心纵引流量100100-2-23 30ml0ml，左侧胸液，左侧胸液130130-430430mlml，患者术后患者术后18.318.3小时的左侧胸液小时的左侧胸液4 43 30ml0ml，心纵心纵引流引流230ml230ml患者主诉疼痛明显，疼痛评分患者主诉疼痛明显，疼痛评分4-54-5分，予镇分，予镇痛泵痛泵、芬太尼组液泵入芬太尼组液泵入后，疼痛评分后，疼痛评分2-32-3分分病史简介：病史简介：患者于患者于2015-10-162015-10-16上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。实验室检查：血气分析Na+139-144mmol/LK+3.5-4.7mmol/LPH 7.37-7.45PCO2 38-42mmHg Lac 1.05-1.9mmol/L HB 84-140g/LPO2 81-155mmHgBE-0.2-3.8mmol/L护理问题呼吸型态改变呼吸型态改变1心心输出量减少出量减少2代谢紊乱代谢紊乱3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4疼痛疼痛5锐普PPT论坛chinakui转载：护理问题知识缺乏知识缺乏6焦虑焦虑7潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等8锐普PPT论坛chinakui转载：P1 呼吸型态改变呼吸型态改变 护理目标：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达满意值。护理措施：妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松 紧度、气囊压力。每小时评估气道加温湿化效果，及时倾倒冷凝水。严密监测病人的生命体征。遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。严格无菌操作，床头持续抬高30，翻身、拍背q2h，预防肺不张的发生，适时吸痰，观察痰液的色、质、量。口腔护理q6h。护理评价：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达到满意值。P2 心输出量减少心输出量减少护理目标：患者在ICU期间，得到有效监护护理措施：1.严密监测生命体征，每小时记录T、P、R、BP，观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血压的患者的血压，应控制在120-140/80-90mmHg。2.每小时监测患者CVP，维持在812 cmH2O。3.注意观察患者的心律，术后3天内每天需描记全导联ECG，与术前心电图相比，注意观察Q波的大小、T波及S-T段的变化，及时发现心肌缺血。护理评价：患者在ICU期间得到有效监护。P3 P3 代谢紊乱代谢紊乱 护理目标：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质平衡得到有效监护。护理措施：1.遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。2.遵医嘱测血糖 q2h，根据血糖值及时调节胰岛素的泵入量，理想随机血糖目标值控制在8.3-10 mmolL。3.遵医嘱使用中心静脉置管给予高浓度电解质泵入，维持血清钾在4.5mmol/L。监测心电图、尿量等，合理安排输液顺序和速度。4.根据血气分析结果及时调节呼吸机参数护理评价：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质紊乱得到有效监护。P4 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者在ICU期间，未发生皮肤破损护理措施：1.予卧气垫床。2.翻身、拍背q2h。3.保持床单元清洁、平整、干燥。4.能够进食后，鼓励患者多进食，保证营养供给。护理评价：患者在ICU期间，未发生皮肤破损。P5 疼痛疼痛护理目标：ICU期间，患者疼痛得到有效监测护理措施：1.密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。2.向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。3.遵医嘱给予芬太尼组液泵入止痛，观察药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。P6 知识缺乏知识缺乏护理目标：患者在ICU期间，能够对疾病的知识有所了解，做好术后的康复工作。护理措施：1.向患者讲解疾病的相关知识。2.术后活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动。3.胸骨注意事项：患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。12周（3月）后，基本可以恢复正常生活。4.手术切口注意事项：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。P6 知识缺乏知识缺乏5.术后饮食：初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。6.术后6个月可以回院复查。主要复查血生化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。护理评价：患者在ICU期间，对疾病的认识有所提高。P7 焦虑焦虑护理目标：患者在ICU期间，焦虑能够有所缓解护理措施：1.1、使用呼吸机辅助呼吸期间，加强与患者沟通，鼓励患者配合护理，尽早拔管。2.给予心理疏导，告知患者疾病的相关知识，使其对疾病有深入的认识。3.鼓励患者的家属参与护理中，应用探视时间，家属鼓励患者康复。护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等并发症、肾衰竭等护理目标：患者在ICU期间，未发生潜在并发症。护理措施：1.严密观察患者的生命体征，心率、心律，及时发现心电图的异常变化。术后心律失常一般发生在术后24-72 h，术后48 h达高峰2.严密观察患者的引流量，定期挤压，保持引流通畅，记录引流液的色、质、量，发现异常及时汇报。3.肢体气压治疗bid。注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢25-30。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时可松解弹力绷带。禁止在患肢穿刺或输液。每班检查肢体皮温及足背动脉搏动情况，以观察肢体血液循环。鼓励患者作患肢的等长等张伸缩活动。P8 P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等并发症、肾衰竭等4.做好各管道的护理，严格无菌操作，及时更换污染的敷料5.记录患者24小时出入量，观察患者的尿量、尿比重、血钾等指标的变化。6.预防着凉，给予抗感染治疗。护理评价：患者在ICU期间，未发生并发症。THANK YOU制作人：杨林玲制作人：杨林玲