炎症性肠病.ppt

第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第八章第八章炎症性肠病炎症性肠病（Inflammatory bowel disease,IBD）1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症5.了解溃疡性结肠炎的病理特点讲授目的和要求讲授目的和要求是一是一类多种病因引起的、异常免疫介多种病因引起的、异常免疫介导的的肠道慢道慢性性剂复复发性炎症，有性炎症，有终生复生复发倾向，向，溃疡性性结肠炎炎（ulcerative colitis,UC）和克和克罗恩病（恩病（Crohn disease,CD）是其主要的疾病是其主要的疾病类型。型。定定 义义 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多种因素，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素相互作用所致。病因和发病机制病因和发病机制环境因素v全球发病率持续增高，社会经济高度发达的北美、欧洲等，我国现已成为常见疾病。v吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用v快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应 v大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关v多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素遗传因素多种微生物参与了IBD的发生与发展与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素感染因素 异常免疫反应（自身正常肠道菌群）动物模型和试验证实：v无菌状态下不致病或轻微损伤v炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生 因此新近的观点认为，IBD是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。持续的天然免疫反应及Th1细胞异常激活等，释放出各种炎症介质及免疫调节因子，如IL-1、IL-6、TNF-、IL-2、IL-4、IFN-等参与了肠粘液屏障的免疫损伤。针对这些炎症反应通路上的重要分子而开发的生物制剂，如抗TNF-单克隆抗体等所产生的显著治疗效果反证实了肠粘膜免疫屏障在IBD发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。免疫因素免疫因素精神因素 精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现 IBD的发病机制 环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫剂获得性免疫反应，导致肠道粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。UC和CD是同一疾病的同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，可能由于致病因素剂机制上的差别，导致病理表现不同。对于病理学上不能确定为UC或CD的结肠炎，称为未定型结肠炎IBDIBD的发病机制的发病机制 作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动 免疫反应和炎症临床症状 UC 和CD 发病机制的不同特征概述概述概述概述 病理病理病理病理临床表床表现临床表床表现实验室和其他室和其他检查实验室和其他室和其他检查诊断断标准准诊断断标准准鉴别诊断断鉴别诊断断治治疗治治疗克克罗恩恩病病溃疡性性结肠炎炎讲授主要内容讲授主要内容Crohn病vCrohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病v病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布v临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害v有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，可发生于任何年龄，男女发病无差别，欧美多见，我国发病率不高。病 理v病变可同时累及会场回肠末端与邻近结肠；或只涉及小肠者；局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但较少见。v大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈节段性或跳跃性，而不成连续性；粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。v组织学上，克罗恩病的特点：非干酪性肉芽，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集、粘膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。v肠壁全层病变至肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出慢性穿孔均可引起肠粘连。克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）临床表现起病隐匿，临床表现复杂多变；病程慢性，长短不一；活动期与缓解期交替，有终生复发倾向；少数以急腹症起病。三大临床表现：腹痛、腹泻、体重下降一、消化系统表现v腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成v急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致v腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重v腹部肿块:约见1020患者，以右下腹与脐周为多见v瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘v肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状二、全身表现v发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起v营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致v急性发作期有水、电解质紊乱三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病临床分型有助于全面评估病情，制定治疗方案1.按临床类型：依疾病行为（B）可分为非狭窄非穿通型（B1）、狭窄型（B2）和穿透型（B3）以及伴有肛周疾病（P）。个性可由交叉或相互转化。（B1）2.病变部位（L）：可分为回肠末段（L1）、结肠（L2）、回结肠（L3）和上消化道（L4）3.严重程度：根据主要临床表西安的程度及并发症计算CD活动指数，用于区分疾病活动期与缓解期、估计病情严重程度（轻中重）和评定疗效。并发症v 肠梗阻：最常见v腹腔内脓肿v吸收不良综合征v急性穿孔、大量便血：偶见v中毒性结肠扩张：罕见v癌变：1%v 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝实验室和其他检查贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验(+)X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征 结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿横横结结肠肠回回盲盲部部降降结结肠肠直直肠肠乙乙状状结结肠肠诊断标准 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤WHO标准：非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊临床诊断标准v典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等vX线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿v内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原太原标准准：太原：太原标准分准分为临床床诊断断标准和病理准和病理诊断断标准准1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准病理诊断标准鉴别诊断v需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别v特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别v肠结核：最重要Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 Crohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见肠穿孔肠穿孔 可有可有 少见少见PPD皮试皮试 血血ADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率 较高较高 较低较低抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见治 疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症v一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素腹痛、腹泻者对症治疗v糖皮质激素：适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持v免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤22.5mg/(kgd)。疗程12年，可使病情改善或缓解副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现甲氨蝶呤环孢素v氨基水杨酸制剂：作用：抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上v其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎细胞因子或免疫调节剂溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别病 理v病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎v病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层v病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变临床表现v起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病v病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重v诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等v临床表现与病变范围、病型及病期有关腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期重要表现）腹痛：疼痛程度不一，轻到中度部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律，有里急后重感中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状消化系统症状体征轻、中型者左下腹轻压痛，可触及条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎全身表现v活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快v病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现同Crohn病所见的肠外表现按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：v初发型：指无既往史的首次发作；v慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；v慢性持续型：症状持续，间以症状加重的机型发作；v急性型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T38，P100次/min，Hb70g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻临床分型临床分型根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓解期并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变：广泛、早年，大于20年，10-15倍3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿实验室检查和其他检查1.血液检查：vHb：中、重度患者下降vWBC：活动期升高vESR及C反应蛋白：活动期之标志v血清白蛋白v水电解质失衡vPT延长2.粪便检查：v常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞v病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化3.自身抗体检测 特异性抗体特异性 UC pANCA 1498（抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692（抗酿酒酵母抗体）4.结肠镜检查,特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化早期溃结 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结直肠溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度溃结 脾曲溃结横结肠 5.X线钡剂灌肠检查：目的：确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现：黏膜粗乱或有细颗粒改变多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病诊断步骤诊断步骤v慢性细菌性痢疾v阿米巴肠炎v慢性血吸虫病v大肠癌v肠易激综合征vCrohn病鉴别诊断鉴别诊断项目目结肠Crohn病病溃疡性性结肠炎炎症状症状有腹泻但有腹泻但脓血便少血便少脓血便多血便多见病病变分布分布呈呈节段性段性病病变连续直直肠受累受累少少见绝大多数受累大多数受累末段回末段回肠受累受累多多见少少见肠腔狭窄腔狭窄多多见、偏心性、偏心性少少见、中心性、中心性瘘管形成瘘管形成多多见罕罕见内内镜表表现 纵行行或或匍匍行行溃疡伴伴周周围黏黏膜正常或膜正常或鹅卵石卵石样改改变 溃疡浅浅，黏黏膜膜弥弥漫漫性性充充血血、水水肿，颗粒状、脆性增加粒状、脆性增加病理改病理改变 节段段性性全全壁壁炎炎，有有裂裂隙隙状状溃疡，非干酪性肉芽，非干酪性肉芽肿 病病变主主要要在在黏黏膜膜层，有有浅浅溃疡、隐窝脓肿，杯状，杯状细胞减少胞减少溃疡性结肠炎与结肠溃疡性结肠炎与结肠CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别治 疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症v一般治疗：强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染v药物治疗：氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或5-ASA 1g地塞米松5mg 保留灌肠1次/d生理盐水100ml糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症泼尼松4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月免疫抑制剂：硫唑嘌呤1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年v手术治疗：紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者复习思考题复习思考题1.1.什么是炎症性什么是炎症性肠病？病？2.2.溃疡性性结肠炎和克炎和克罗恩病的恩病的临床表床表现有何不同？有何不同？3.3.炎症性炎症性肠病的病的诊断依据和治断依据和治疗原原则。4.4.世界世界卫生生组织对克克罗恩病的恩病的诊断断标准。准。5.溃疡性性结肠炎的炎的临床表床表现有哪些？有哪些？