ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

ICU 镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 程序化镇静程序化镇静在在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等）昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。亡的恐惧，对家人的思念与担心等。研究表明：对离开研究表明：对离开ICU的病人的病人,约有约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU 中的经历保留有中的经历保留有痛苦的记忆，而痛苦的记忆，而70%以上的病人在以上的病人在ICU期期间存在着焦虑与躁动。间存在着焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发年中华医学会重症医学分会发布布中国中国ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见推荐意见：镇痛镇静治疗应作为：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分（B级）级）。中国中国ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南 发布发布5年来，实施的怎么样年来，实施的怎么样?镇静不当的比例较高镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静过度镇静过度镇静过度镇静54%54%54%54%镇静不足镇静不足镇静不足镇静不足15.4%15.4%15.4%15.4%患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步失与呼吸机同步失败败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇镇静静的的危危险险.镇静不当的危险镇静不当的危险镇痛、镇静镇痛、镇静不当比例高不当比例高问题在哪里问题在哪里?13601360名机械通气的危重患者名机械通气的危重患者53%53%的患者没有评估疼痛的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有有28%28%Payen和同事研究和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)(73%)183183次疼痛事件中仅仅有次疼痛事件中仅仅有1.6%1.6%使用了使用了疼痛评分疼痛评分Gelinas和同事研和同事研究究医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估镇静观念仍然不足镇静观念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1)Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.:S110.患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51镇静评估的重视度不够；没有镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平用镇静评分来调节镇静水平Br J Anaesth 2001;87:186Br J Anaesth 2001;87:186镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是72%72%72%72%，德国，德国，德国，德国49%49%49%49%，法国，法国，法国，法国40%40%40%40%；欧洲各国镇静评分的应用欧洲各国镇静评分的应用评估频次不确定评估频次不确定Crit Care Med.2006;34(2):374-80.Crit Care Med.2006;34(2):374-80.加拿大镇静调查加拿大镇静调查 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策：解决镇静问题对策：程序化镇静程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少发布发布5年来年来程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标;并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。程序化镇静的意义程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数程序化镇静的意义程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.63.显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险程序化镇静现状还不乐观程序化镇静现状还不乐观一些欧美教学医院，一些欧美教学医院，ICUICU医师给予机械医师给予机械通气患者进行程序通气患者进行程序化镇静治疗比例仅化镇静治疗比例仅为为20204040欧美欧美中国中国3131家三级甲等家三级甲等教学医院教学医院ICUICU调查显调查显示，程序化镇静比示，程序化镇静比例更低，仅为例更低，仅为14.714.7，而且有而且有37.437.4的患的患者未给予任何镇静、者未给予任何镇静、镇痛治疗镇痛治疗中国中国程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标镇痛、镇静计划和目标镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标镇痛评估镇痛评估可交流患者可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分数字评分,从从0-10(0-10(不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍)视觉模拟法：用一条视觉模拟法：用一条100mm100mm的水平直线，两端的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。分别定为不痛和最痛。语言评分法：以语言评分法：以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分（疼痛难分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法面部表情评分法 ：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从量。从0 0分到分到4 4分共分为分共分为5 5级，级，不可交流的患者不可交流的患者因为存在认知缺损因为存在认知缺损 镇静镇静 麻醉或者机械麻醉或者机械通气通气需要生理和行为方式的评价需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性性镇痛评估镇痛评估镇静评估镇静评估临临床常用的床常用的镇镇静静评评分系分系统统有有主主观观性性镇镇静静评评分分Ramsay评评分分Riker镇镇静躁静躁动评动评分（分（SAS）肌肉活肌肉活动评动评分（分（MAAS）等）等客客观观性性镇镇静静评评估估脑电脑电双双频频指数（指数（BIS）等方法。）等方法。主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分，其次是，其次是，其次是，其次是MAASMAASMAASMAAS和和和和SASSASSASSAS评分；评分；评分；评分；法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例加拿大各类镇静评分使用的比例清清醒醒不不清清醒醒Ramsay Scale Ramsay Scale 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大不同等级间描述区别不大2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 主观评分系统存在的问题主观评分系统存在的问题主观、不客观主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 客观镇静评分系统客观镇静评分系统脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）BISBIS与镇静深度与镇静深度根据根据RamsayRamsay评分评分255为镇静过深的为镇静过深的标准，分析标准，分析BISBIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BISBIS为为58.558.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高感度和特异度最高 BIS BIS 为为82.582.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5BISBIS的应用范围的应用范围评判麻醉深评判麻醉深度和意识状度和意识状态态指导指导ICUICU镇静用药镇静用药镇静评分镇静评分控制镇静深控制镇静深度避免镇静度避免镇静不足或过量不足或过量诊断脑死亡诊断脑死亡评估神经系评估神经系统疾病等统疾病等镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项l个体化选择评分方法l主、客观评分相结合并注意频次l在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（重新给以镇静至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间每日唤醒的意义每日唤醒的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量减少镇静镇痛药的用量每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标基本观察基本观察指标指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注特别关注指标指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系每日唤醒的缺点每日唤醒的缺点 王艺萍、康焰，王艺萍、康焰，华西医学华西医学 2007，22（3）：）：6146可引起应激和躁动可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置脉插管或其他装置哮喘持续状态哮喘持续状态严重严重ARDSARDS酒精戒断酒精戒断高血压危象或心肌缺血等、高血压危象或心肌缺血等、风 险禁忌症程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑治疗后，应考虑撤药撤药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）指南推荐指南推荐镇静或镇痛药：镇静或镇痛药：每日按每日按10%25%剂量递减剂量递减方方 法法防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生目目 的的内科疾病患者内科疾病患者外科术后患者外科术后患者芬太尼芬太尼1 1mgmg/生理盐水至生理盐水至50ml50ml咪唑安定咪唑安定50mg50mg/生理盐水至生理盐水至50ml/50ml/丙泊芬丙泊芬400mg400mg芬太尼芬太尼1 1mgmg/生理盐水至生理盐水至50ml50ml咪唑安定咪唑安定50mg50mg/生理盐水至生理盐水至50ml/50ml/丙泊芬丙泊芬400mg400mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在分，一般在Ramsay3-4Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例维持量维持量:按按3-5ml/h3-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量负荷量:每每2 25min5min缓慢推注缓慢推注2ml2ml，观察患者反应，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平直至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量负荷量和维持量ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每每2-4h2-4h进行镇静进行镇静评分及评分及BISBIS监测监测镇静不足镇静不足镇静过度镇静过度在目标评分在目标评分范围内范围内每小时减少每小时减少咪唑安定咪唑安定 1mg1mg每小时增加每小时增加咪唑安定咪唑安定 1mg1mg维持原剂量维持原剂量继续输注继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的指令问题后，以停药前剂量的0.50.5倍开始，重新给予镇静倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：镇静剂的撤离：每日按每日按10%25%10%25%剂量递减剂量递减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静相关的药物镇静相关的药物阿片类阿片类非阿片类非阿片类NSAIDs局麻药物局麻药物维库溴铵维库溴铵苯二氮卓类苯二氮卓类丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定氟哌啶醇氟哌啶醇镇痛镇痛药物药物镇静镇静药物药物肌松肌松药物药物治疗治疗谵妄谵妄理想的镇静药物理想的镇静药物对血液动力学干扰小对血液动力学干扰小快速起效和失效快速起效和失效不易快速耐受不易快速耐受性价比高性价比高没有累积效应没有累积效应易于滴定镇静深度易于滴定镇静深度理想的理想的镇静药物镇静药物ICU内常用的镇静药物内常用的镇静药物苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 500mg/50ml 500mg/50ml 500mg/50ml 500mg/50ml；200ml/20ml200ml/20ml200ml/20ml200ml/20ml 中枢性中枢性中枢性中枢性受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定 200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml 丙丙泊泊酚酚是是一一种种广广泛泛使使用用的的静静脉脉镇镇静静药药物物；特特点点是是起起效效快快，作作用用时时间间短短，撤撤药药后后迅迅速速清清醒醒，且且镇镇静静深深度度呈呈剂剂量量依赖性，容易控制。依赖性，容易控制。丙泊酚苏醒更迅速丙泊酚苏醒更迅速西班牙多中心研究，西班牙多中心研究，98例例ICU患者接受丙泊酚或咪患者接受丙泊酚或咪唑安定安定镇静至少静至少48小小时，停，停药至至苏醒的平均醒的平均时间23137n=98p5 mgkg-1h-1）。）。表表现现为为进进展展性性心心脏脏衰衰竭竭、心心动动过过速速、横横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯唯一一有有效效的的治治疗疗措措施施是是立立即即停停药药并并进进行行血液净化治疗，同时加强对症支持。血液净化治疗，同时加强对症支持。l右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。镇镇静静药药物的物的给给予予 短期镇静（3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期（3d）镇静：氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。常用镇静药物的剂量常用镇静药物的剂量 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h指南推荐指南推荐l对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级)l需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)l短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)l长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中指南推荐指南推荐l对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。l急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）l瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）l持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）镇静镇痛的不良反应镇静镇痛的不良反应l低血压，心动过缓l呼吸抑制l胃潴留，肠麻痹，便秘l尿潴留l思维混乱l长时间-撤药反应l确定镇痛镇静计划和目标l选择镇痛、镇静评估方法l选用适当的镇静药l每日唤醒l适当撤离镇静药程序化镇静小结程序化镇静小结ICU中达到适当的镇静是技术中达到适当的镇静是技术,也是艺术。也是艺术。