甲状腺微创外科讲课ppt课件.pptx

甲状腺结节诊治指南甲状腺结节诊治指南解解 读读解放军第解放军第94医院医院 许国安许国安前前 言言2011年4月，中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会、中华医学中华医学会普通外科学分会会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员会、中华医学会核医学分会中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南历时1年多，2012年8月8日发布前前 言言四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取国际多个指南汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可四个学科都能够接受和认可的指南实用性、公认性、先进性、时效性前前 言言内容包括：内容包括：甲状腺结节的良恶性鉴别细针穿刺活检（FNAB）结果判定甲状腺结节手术治疗的适应证 共16个问题、23条推荐建议指南编写依据以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南参考2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献能够反映本领域的最新进展和普遍共识推荐分级推荐分级强度分强度分级级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。强力推荐。循证证据肯定循证证据肯定循证证据肯定循证证据肯定，能够改善健康的结局，能够改善健康的结局，利大于利大于弊弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见D D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。强力反对推荐。循证医学肯定循证医学肯定循证医学肯定循证医学肯定，不能改善健康结局或对于，不能改善健康结局或对于健康结局健康结局弊大于利弊大于利I I不不做做推推荐荐或或者者不不作作为为常常规规推推荐荐。推推荐荐或或反反对对推推荐荐的的循循证证证证据不足、缺乏或结果矛盾，据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判病因及分类病因及分类l增生性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤l囊肿l炎症性结节问题问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变部异常生长所引起的散在病变虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲不能诊断为甲状腺结节状腺结节体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意甲状腺意外结节外结节”问题问题2.甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率l一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊:3%-7%高分辨率B超:20%-76%尸检:约50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%问题问题3.甲状腺结节的评估要点甲状腺结节的评估要点良恶性良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量（quality of life,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐推荐1-1：甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估要点是要点是 良恶性鉴别良恶性鉴别（推荐级别（推荐级别A）问题问题4.甲状腺结节的临床表现甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。下述病史和体格检查结果下述病史和体格检查结果是是甲状腺癌甲状腺癌的危险的危险因素因素童年期头颈部放射线照射史童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史放射治疗史；有分化型甲状腺癌甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史家族史；男性男性；结节生长迅速生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大颈部淋巴结病理性肿大。问题问题5.甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断诊断MTC的特异性较低的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测 （推荐级别I）问题问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的检查中提示的“甲状腺甲状腺结节结节”，均应行均应行颈部超声检查颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点淋巴结的大小、形态和结构特点触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结下述两种超声改变的甲状腺结节节几几乎全部为乎全部为良性良性纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：l微小钙化l结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）问题问题7.甲状腺核素显像在甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。热结节10%甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲状腺组织状腺组织“温结节温结节”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲状腺组织相近状腺组织相近“凉结节凉结节”：放射性密度明显低于放射性密度明显低于正常甲状腺组织正常甲状腺组织推荐1-7：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）问题问题8.其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，18F-FDG（2-氟氟-2-脱氧脱氧-D-葡萄糖葡萄糖）PET显像显像18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性）因此，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E）问题问题9.细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）在）在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度 83%（65-98%）特异度 92%（72-100%）阳性预测率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案诊断试验的评价诊断试验的评价灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。Sn=a/(a+c)特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。Sp=d/(b+d)阳性预测值(+Pv)：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。+Pv=a/(a+b)*100%特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象结节有恶性征象；伴颈部淋巴结颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性显像阳性；伴血清Ct水平异常升高水平异常升高。细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。细针穿刺抽吸活检结果判定FNABFNAB结果结果结节为恶性的可结节为恶性的可能性能性可能的病变类型可能的病变类型取取材材无无法法诊诊断断或或不不满意满意1-4%1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成分良性良性0-3%0-3%胶胶质质结结节节、桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎、亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎或囊性病变等或囊性病变等不确定不确定5-30%5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性60-75%60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性恶性97-99%97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）问题问题10.协助评估良恶性的其他方法协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。推荐推荐1-11：经：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如记物（如BRAF突变、突变、Ras突变、突变、RET/PTC重排重排等）检测。等）检测。（推荐级别（推荐级别C）判断甲状腺结节良恶性时须注意判断甲状腺结节良恶性时须注意l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关问题问题11.甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔每隔6-12个月个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。甲状腺结节的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B）问题问题12.良性甲状腺结节的手术治疗良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状压迫症状；合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。者，可作为手术的相对适应证。推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）问题问题13.良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）良性甲状腺结节的非手术治疗131I治疗：治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加良性甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。（推荐级别A）推荐1-19：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）问题问题14.儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺女性甲状腺癌的发病率高于男性癌的发病率高于男性。儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手手术是儿童甲状腺恶性术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段可疑恶性结节的主要治疗手段。在下述几个方面与成年患者有所不同：慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右38，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高39,40。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测41。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后39,40。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别A）推荐1-22：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。（推荐级别B）推荐1-23：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。（推荐级别A）问题问题15.妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行成人甲状腺结节的临床评估和处理流程成人甲状腺结节的临床评估和处理流程谢谢 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