变态心理学神经症癔症唐ppt课件.ppt

28/06/200928/06/2009常见精神障碍 -神经症、癔症 唐云翔第二军医大学心理咨询中心 CCMD-3n n 癔症（癔症（F44F44）n n 神经症（神经症（F40-F49F40-F49）概述n n一组主要表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状一组主要表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。或神经衰弱症状的精神障碍。一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性起病常与心理社会因素有关起病常与心理社会因素有关n n病前遭受更多的应激性生活事件，主要是人际关系、婚姻病前遭受更多的应激性生活事件，主要是人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面问题。与性关系、经济、家庭、工作等方面问题。一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性起病常与心理社会因素有关起病常与心理社会因素有关n n精神应激事件有如下特点：精神应激事件有如下特点：1.1.强度不强强度不强2.2.独特意义独特意义3.3.没有行动没有行动4.4.源于自身源于自身一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性病前常有一定的易患因素和人格基础病前常有一定的易患因素和人格基础n n易感素质：遗传易感素质：遗传n n性格特征性格特征EgEg：强迫型人格特征易患强迫症：强迫型人格特征易患强迫症 表演型人格特征易患癔症表演型人格特征易患癔症 A A型行为倾向易患焦虑症型行为倾向易患焦虑症一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性症状没有相应的器质性病变为基础症状没有相应的器质性病变为基础n n鉴别鉴别“神经症样综合征神经症样综合征”一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性社会功能相对完好社会功能相对完好n n相对重性精神病相对重性精神病n n相对正常人相对正常人n n整个病人群体水平整个病人群体水平一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性一般没有明显或持续的精神病性症状一般没有明显或持续的精神病性症状n n罕见：幻觉、妄想、思维障碍等罕见：幻觉、妄想、思维障碍等一、神经症概述n n神经症的共性神经症的共性一般自知力完整，有求治要求一般自知力完整，有求治要求n n能识别精神状态是否正常，自身体验哪些属于病态能识别精神状态是否正常，自身体验哪些属于病态n n对自己病态体验有痛苦感，有求治要求对自己病态体验有痛苦感，有求治要求n n有无自知力不能作为判断精神病与神经症的唯一指标有无自知力不能作为判断精神病与神经症的唯一指标一、神经症一、神经症恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其他或待分类的神经症诊断n n总的标准总的标准症状标准症状标准严重标准严重标准病程标准：至少三个月，惊恐障碍除外病程标准：至少三个月，惊恐障碍除外（惊恐障碍：一个月至少发作惊恐障碍：一个月至少发作3 3次，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续次，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个个月月）排除标准排除标准一、神经症28/06/200928/06/2009焦虑性神经症焦虑症概念n n焦虑症曾称心脏神经官能症，是一种以焦虑症曾称心脏神经官能症，是一种以焦虑情焦虑情绪绪为主的神经症，以为主的神经症，以广泛广泛和和持续性持续性焦虑或焦虑或反复反复发作的惊恐不安发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。临床上分为：紊乱、肌肉紧张与运动性不安。临床上分为：广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍焦虑症概念n n焦虑患者往往处于一种大祸临头的恐惧性忧虑焦虑患者往往处于一种大祸临头的恐惧性忧虑心境之中；其核心是过度担心。心境之中；其核心是过度担心。n n焦虑患者的主观体验：焦虑患者的主观体验：觉得自己无能力面对威胁；觉得自己无能力面对威胁；感到危险马上就要发生；感到危险马上就要发生；紧张性内心警觉状态；紧张性内心警觉状态；担忧地自我专注；担忧地自我专注；怀疑自己的应付行为的有效性等。怀疑自己的应付行为的有效性等。焦虑症病因与发病机制n n遗传因素遗传因素n n乳酸盐假说乳酸盐假说n n去甲肾上腺素假说去甲肾上腺素假说n n5-HT5-HT假说假说n n苯二氮卓类受体苯二氮卓类受体n n心理社会因素心理社会因素焦虑症临床表现n n广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：又称慢性焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有又称慢性焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的慢性焦虑障植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的慢性焦虑障碍。碍。焦虑症临床表现n n广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：焦虑和烦恼：自由浮动性焦虑（焦虑和烦恼：自由浮动性焦虑（free-floating free-floating anxiety)anxiety)：指不明确担心的对象或内容，而只是一种：指不明确担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验；提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验；担心的等待担心的等待(apprehensive expectation)(apprehensive expectation)：担心生活：担心生活中可能发生于自己或亲人的非现实的威胁或不幸事中可能发生于自己或亲人的非现实的威胁或不幸事件，而担心烦恼的程度与现实不符。件，而担心烦恼的程度与现实不符。焦虑症临床表现n n广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：运动性不安运动性不安植物神经功能兴奋植物神经功能兴奋过分警觉过分警觉(录像录像2-vts-02-1 122-vts-02-1 12：23)23)焦虑症临床表现n n惊恐障碍：惊恐障碍：以反复出现显著心悸、出汗、震颤等植物神经症状，以反复出现显著心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的急性焦虑障碍。急性焦虑障碍。焦虑症临床表现临床表现n n惊恐障碍：惊恐障碍：惊恐发作：惊恐发作：n n没有客观危险没有客观危险n n发作不可预测发作不可预测n n症状典型症状典型（过度换气）（过度换气）n n时间短暂时间短暂（1-20min1-20min）n n反复发作反复发作预期焦虑预期焦虑 anticipatory anxiety anticipatory anxiety 求助和回避反应求助和回避反应（录像（录像2-vts-02-1 142-vts-02-1 14：1414 ）焦虑症病程与预后广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍p起病隐渐起病隐渐p病程慢长，且很少自行缓病程慢长，且很少自行缓解，多迁延解，多迁延p与抑郁自杀率相近与抑郁自杀率相近p预后与个性不良有相关性。预后与个性不良有相关性。社会功能多受损社会功能多受损惊恐障碍惊恐障碍p起病少年或成年晚期；起病少年或成年晚期；35-4035-40岁再有发病高峰岁再有发病高峰p多可在数周内完全缓解，多可在数周内完全缓解，超过超过6 6个月者变成慢性病个月者变成慢性病程程p自杀危险性高，自杀危险性高，50%50%以上以上合并重症抑郁，合并重症抑郁，7%7%有自杀有自杀未遂史未遂史p单纯惊恐障碍预后较好单纯惊恐障碍预后较好焦虑症诊断一、症状标准：一、症状标准：以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2 2项：项：1)1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆2)2)伴自主神经症状或运动性不安。伴自主神经症状或运动性不安。二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。苦。三、病程标准：符合症状标准至少已三、病程标准：符合症状标准至少已 6 6个月个月。焦虑症治疗n n心理治疗（幻灯：心理治疗简介）心理治疗（幻灯：心理治疗简介）健康教育健康教育认知治疗认知治疗行为治疗行为治疗n n呼吸训练、放松训练、分散注意力训练、系统脱敏治疗呼吸训练、放松训练、分散注意力训练、系统脱敏治疗焦虑症治疗治疗n n药物治疗药物治疗苯二氮卓类苯二氮卓类n n长程：地西泮、氯硝西泮长程：地西泮、氯硝西泮n n中程：阿普唑仑中程：阿普唑仑n n短程：三唑仑短程：三唑仑抗抑郁剂抗抑郁剂n n三环类：阿米替林三环类：阿米替林n nSSRISSRI类：氟西汀、帕罗西汀类：氟西汀、帕罗西汀-受体阻滞剂受体阻滞剂n n普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）28/06/200928/06/2009强迫性神经症 强强迫迫症症（OCDOCD）的的特特征征是是患患者者有有持持续续存存在在、强强加加的的、不不想想要要的的思思维维，并并对对这这种种思思维维感感到到难难以以控控制制。强强迫迫性性思思维维通通常常为为污污染染、伤伤害害自自己己或或他他人人、灾灾难难、亵亵渎渎神神灵灵、暴暴力力、性性或或其其他他令令人人痛痛苦苦的的话话题题。这这种种思思维维也也包包括括在在脑脑中中的的想想象象或或情情景景，这这种种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。强迫症：描述 OCDOCD也也有有持持续续的的、不不能能控控制制的的要要进进行行某某些些行行为为（仪仪式式动动作作）的的强强制制冲冲动动或或愿愿望望。通通过过进进行行特特定定的的仪仪式式动动作作可可暂暂时时减减轻轻这这种种不不安安。这这些些仪仪式式动动作作通通常常与与强强迫迫思思维维有有关关。大大部部分分常常见见强强迫迫仪仪式式动动作作是是清清洗洗或或检检查查，其其他他仪仪式式动动作作包包括括对对事事物物的的计计数数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。，排列，或做事有特定的和刻板的次序。强迫症：描述强迫症：描述 虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。由于许多种焦虑的减轻通常是短暂的。由于许多OCDOCD患者有患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。很多时间都会被这些仪式动作所占据。另外，另外，OCDOCD会导致对一些事物或情境的回避会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。了影响。OCDOCD的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。的，无益的和烦扰的。完整定义指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症概念概念n n强迫症又称强迫性神经症，是一种以强迫症状为主的强迫症又称强迫性神经症，是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是：神经症，其特点是：病人意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为病人意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制；主观意志加以控制；二者强烈冲突使病人感到二者强烈冲突使病人感到焦虑焦虑和和痛苦痛苦；病人可仅有强迫观念，或既有强迫观念又有强迫行为，强迫动病人可仅有强迫观念，或既有强迫观念又有强迫行为，强迫动作可认为是减轻焦虑的准仪式性动作；作可认为是减轻焦虑的准仪式性动作；病人自知力完好，求治心切。病人自知力完好，求治心切。病因与发病机制n n遗传因素遗传因素人格特征：完美主义、谨小慎微、古板人格特征：完美主义、谨小慎微、古板n n生化因素生化因素n n器质性因素器质性因素n n心理社会因素心理社会因素工作工作家庭家庭人际关系人际关系强迫症强迫症临床表现n n强迫观念：强迫观念：强迫思想强迫思想n n反复想一些词或短语，而这些词或短语是病人所厌恶的。反复想一些词或短语，而这些词或短语是病人所厌恶的。强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑 n n对常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫对常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。无现实意义，但不能自控。强迫症临床表现n n强迫观念：强迫观念：强迫怀疑强迫怀疑 n n对自己所做过的事情的可靠性表示怀疑，需要反复检查核对自己所做过的事情的可靠性表示怀疑，需要反复检查核对。对。强迫联想强迫联想 n n脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主的联想到另脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主的联想到另一个观念或词句，大多数是对立性质的。一个观念或词句，大多数是对立性质的。强迫症临床表现n n强迫观念：强迫观念：强迫回忆强迫回忆 强迫意向强迫意向 n n体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会付诸行动，努力克制，但内心冲突无法摆情，但一般不会付诸行动，努力克制，但内心冲突无法摆脱。脱。强迫症临床表现临床表现n n强迫动作和行为（录像强迫动作和行为（录像2-vts-02-2 152-vts-02-2 15：2222 ）：）：强迫检查强迫检查n n多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。者检查数十遍还不放心。强迫洗涤强迫洗涤 n n多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具。具。强迫症临床表现n n强迫动作和行为：强迫动作和行为：强迫性仪式行为强迫性仪式行为：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。化吉。强迫计数强迫计数强迫缓慢强迫缓慢 强迫症病程与预后强迫症诊断诊断 CCMD-3CCMD-3【症状标准症状标准】(1)(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1 1项项 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；上述的混合形式；(2)(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。但不能奏效。【严重标准严重标准】社会功能受损。社会功能受损。【病程标准病程标准】符合症状标准至少已符合症状标准至少已3 3个月。个月。【排除标准排除标准】(1)(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。OCD的处理方案OCDOCD是是一一种种严严重重的的心心理理障障碍碍，需需根根据据行行为为治治疗疗的的原原则则进进行行特特别别的的的的治治疗疗。首首要要的的治治疗疗目目标标不不是是治治愈愈OCDOCD，而是而是让患者能够控制强迫症让患者能够控制强迫症。有有些些OCDOCD患患者者应应用用5-5-羟羟色色胺胺再再摄摄取取抑抑制制剂剂抗抗抑抑郁郁药药可可使使他他们们的的症症状状得得到到改改善善。这这些些药药物物可可用用于于辅辅助助治治疗疗，或当得不到行为治疗时作为或当得不到行为治疗时作为替代治疗替代治疗。强迫症治疗n n心理治疗心理治疗行为治疗行为治疗n n呼吸训练、放松训练呼吸训练、放松训练n n系统脱敏（逐级暴露）治疗系统脱敏（逐级暴露）治疗n n冲击疗法冲击疗法n n厌恶疗法厌恶疗法n n代币法代币法强迫症的逐级暴露和反应预防 治治疗疗策策略略为为使使患患者者暴暴露露于于害害怕怕情情境境，激激发发起起焦焦虑虑或或不不安安。然然后后，让让患患者者自自愿愿忍忍住住不不表表现现出仪式动作或强迫行为。出仪式动作或强迫行为。设立一些基本规定 设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。鼓励患者经常练习 患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。避免对有关危险的可能性给予保证 很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。而宁可让患者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。强迫症治疗n n心理治疗心理治疗认知治疗认知治疗n n认知调整认知调整强迫症并不可怕强迫症并不可怕n n性格调整性格调整换个角度去思考换个角度去思考 1.1.不做完美主义者不做完美主义者相信努力就好相信努力就好2.2.转移注意力转移注意力做自己更感兴趣的事做自己更感兴趣的事 3.3.调整生活状态调整生活状态学会自我放松学会自我放松 强迫症治疗n n心理治疗心理治疗注意！注意！n n对强迫症的治疗不能采取硬性对抗措施，要进行循序渐进的引导。对强迫症的治疗不能采取硬性对抗措施，要进行循序渐进的引导。比如在初级阶段，当患者强迫自己不停洗手时，不要强行阻止，比如在初级阶段，当患者强迫自己不停洗手时，不要强行阻止，这样只会增加患者的心理压力，而强迫症的症状严重性是和压抑这样只会增加患者的心理压力，而强迫症的症状严重性是和压抑度成正比的度成正比的强迫症治疗n n药物治疗药物治疗氯米帕明（氯丙米嗪）氯米帕明（氯丙米嗪）最常用最常用SSRISSRI类药物类药物合用苯二氮卓类合用苯二氮卓类28/06/200928/06/2009恐惧性神经症恐惧症概念概念n n恐怖症又称恐怖性神经症，是一种以恐怖症状为主的恐怖症又称恐怖性神经症，是一种以恐怖症状为主的神经症，病人对某种特定的客体或处境或与人交往时神经症，病人对某种特定的客体或处境或与人交往时而发生强烈恐惧，并主动采取回避方式来解除这种焦而发生强烈恐惧，并主动采取回避方式来解除这种焦虑不安，其特点是：虑不安，其特点是：病人对某种场合存在的特定客体发生强烈恐惧，明知过分、不病人对某种场合存在的特定客体发生强烈恐惧，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及自主神经合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及自主神经症状。症状。有回避行为，愈是回避说明病情愈重。有回避行为，愈是回避说明病情愈重。因为回避常影响正常的生活。因为回避常影响正常的生活。有有二二组组情情境境：一一组组是是高高处处，窒窒息息和和溺溺水水等等。另另一一组组是是来来自自有有毒毒昆昆虫虫、蛇蛇和和食食肉肉动动物物的的可可能能的的伤伤害害。每每个个人人都都会会提提防防这这些些情情境境，但但特特定定的的恐恐怖怖症症患患者者会会对对这这些些情情境境产产生生预预期期焦焦虑虑，他他们的恐惧与情境的危险不相称。们的恐惧与情境的危险不相称。恐惧症病因及发病机制病因及发病机制n n成人的单纯性恐惧常来自于儿童期曾经有过的体验。成人的单纯性恐惧常来自于儿童期曾经有过的体验。某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。龄的增长而消失。在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。少能自愈。n n有的通过条件反射的机制而获得。（小奥尔波特实验）有的通过条件反射的机制而获得。（小奥尔波特实验）n n心理社会事件心理社会事件恐惧症临床表现（录像临床表现（录像2-vts-02-1 152-vts-02-1 15：2727 ）n n场所恐惧症场所恐惧症（最多见）（最多见）恐惧对象主要为某些特定环境，如广场、封闭空间、拥挤场所等；怕恐惧对象主要为某些特定环境，如广场、封闭空间、拥挤场所等；怕不能立即离开该场所或无法求援而产生焦虑。起病于成年早期，女性不能立即离开该场所或无法求援而产生焦虑。起病于成年早期，女性多见，病情可有波动，转为慢性。多见，病情可有波动，转为慢性。n n社交恐惧症社交恐惧症恐惧对象主要为社交场合和人际接触等。如红脸恐惧症和对视恐惧症。恐惧对象主要为社交场合和人际接触等。如红脸恐惧症和对视恐惧症。n n单纯恐惧症单纯恐惧症恐惧对象为某些特定的物体或情境，如害怕特定的动物、高处、雷鸣、恐惧对象为某些特定的物体或情境，如害怕特定的动物、高处、雷鸣、黑暗、飞行、在公共厕所大小便、进食某些东西、牙科诊治、目睹流黑暗、飞行、在公共厕所大小便、进食某些东西、牙科诊治、目睹流血或创伤。病情一般不波动。一般起病于童年或成年早期，可持续数血或创伤。病情一般不波动。一般起病于童年或成年早期，可持续数十年。十年。各型可单独出现或合并出现。各型可单独出现或合并出现。各型可单独出现或合并出现。各型可单独出现或合并出现。恐惧症病程和预后病程和预后n n大多数病例起病缓慢，个别患者急性起病大多数病例起病缓慢，个别患者急性起病n n单纯恐惧症，尤其是动物恐惧症，常起病于童年。单纯恐惧症，尤其是动物恐惧症，常起病于童年。n n社交恐惧症多起病于青春前期；场所恐惧症多在社交恐惧症多起病于青春前期；场所恐惧症多在20-4020-40岁起病。岁起病。n n儿童的动物恐惧症可随年龄的增长而自行缓解，其他儿童的动物恐惧症可随年龄的增长而自行缓解，其他各类型常有迁延倾向。各类型常有迁延倾向。n n一般急性起病者预后较好。一般急性起病者预后较好。恐惧症诊断n n符合神经症诊断标准符合神经症诊断标准病程病程n n3 3个月个月n n特征性恐惧表现特征性恐惧表现特定恐惧症：诊断1.1.符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；2.2.以恐惧为主，需符合以下以恐惧为主，需符合以下 4 4项：项：1)1)对对某某些些客客体体或或处处境境有有强强烈烈恐恐惧惧，恐恐惧惧的的程程度度与与实实际际危危险险不不相相称称；害害怕怕对对象象是是场场所所恐恐惧惧和和社社交交恐恐惧惧未未包包括括的的特特定定物物体体或或情情境境，如如动动物物（如如昆昆虫虫、鼠鼠、蛇蛇等等）、高高处处、黑黑暗暗、雷雷电电、鲜鲜血血、外外伤伤、打打针针、手手术术，或或尖尖锐锐锋锋利利物物品品等；等；特定的恐惧症：描述&当特定的恐惧症患者面临恐怖情境，可能会有惊恐发作。&根据恐怖情境的性质和位置不同，焦虑的严重情况通常不同。&尽可能回避恐怖情境，这种害怕和回避的程度妨碍了他们的生活或引起明显苦恼。当不接触或不想到恐怖情境时，则无焦虑。通常患者自己认为恐惧是不合理的或过分的。特定的恐怖症的处理方案1 1、对对病病情情不不断断进进行行评评估估。比比如如询询问问患患者者是是否否一一直直回回避避所所害害怕怕的的情情境境，暴暴露露于于恐恐怖怖情情境境时时，让让患患者者自自己己评评定定焦焦虑虑程程度度（焦焦虑虑总总分分为为1010分分，0 0是是没没有有焦焦虑虑，1010是是最最严严重重的的焦焦虑虑）。2 2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。3 3、提提供供控控制制焦焦虑虑症症状状的的训训练练方方法法，并并鼓鼓励励患患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。者经常练习缓慢呼吸、放松训练。4 4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。特定恐怖症的处理方案：逐级暴露特定恐怖症的处理方案：逐级暴露 例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排：例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排：看蛇的照片看蛇的照片触摸蛇的照片触摸蛇的照片在动物园看蛇在动物园看蛇触摸假蛇触摸假蛇通通过过一一块块玻玻璃璃触触摸摸蛇蛇（即即一一只只手手在在玻玻璃璃的的一一边边，蛇蛇在在玻璃的另一边）玻璃的另一边）想想象象触触摸摸蛇蛇将将有有怎怎样样的的感感觉觉（有有鳞鳞的的皮皮肤肤，冷冷的的，坚坚硬的等等）硬的等等）触摸无伤害性的蛇触摸无伤害性的蛇场所恐怖症：诊断1.1.符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；2.2.以恐惧为主，需符合以下以恐惧为主，需符合以下 4 4项：项：1)1)对对某某些些客客体体或或处处境境有有强强烈烈恐恐惧惧，恐恐惧惧的的程程度度与与实实际际危危险险不不相相称称；害害怕怕对对象象主主要要为为某某些些特特定定环环境境，如如广广场场、闭闭室室、黑黑暗暗场场所所、拥拥挤挤的的场场所所、交通工具（如交通工具（如 拥拥挤挤的的船船舱舱、火火车车车车厢厢）等等，其其关关键键临临床床特特征征之之一一是是过过分分担担心心处处于于上上述情境时没有即刻能用的出口；述情境时没有即刻能用的出口；场所恐怖症：诊断2)2)发作时有焦虑和自主神经症状；发作时有焦虑和自主神经症状；3)3)有反复或持续的回避行为；有反复或持续的回避行为；4)4)知知道道恐恐惧惧过过分分、不不合合理理，或或不不必必要要，但但无法控制；无法控制；3.3.对对恐恐惧惧情情景景和和事事物物的的回回避避必必须须是是或或曾曾经经是突出症状；是突出症状；场所恐怖症：病程和经历 如如果果不不治治疗疗，广广场场恐恐怖怖症症可可成成为为一一种种慢慢性性致致残残性性疾疾病病。回回避避会会对对患患者者的的工工作作和和社社会会功功能能造造成成明明显显的的影影响响。大大部部分分患患者者可可以以通通过过认认知知行行为为治治疗疗而而治愈，部分患者服药有效治愈，部分患者服药有效 。场所恐怖症的治疗计划 针针对对每每个个患患者者的的特特定定问问题题，治治疗疗措措施施各各有不同。通常场所恐怖症的治疗包括：有不同。通常场所恐怖症的治疗包括：1 1、连续评估、连续评估 2 2、关于焦虑的宣教、关于焦虑的宣教 场所恐怖症的治疗计划3 3、提提供供控控制制焦焦虑虑症症状状的的训训练练策策略略,鼓鼓励励患患者经常练习这些技能。者经常练习这些技能。呼吸控制呼吸控制-缓慢呼吸的练习缓慢呼吸的练习 放松训练放松训练4 4、逐级暴露于恐惧的情境、逐级暴露于恐惧的情境5 5、鼓鼓励励患患者者不不用用镇镇静静剂剂控控制制焦焦虑虑。抗抗抑抑郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。社交恐惧症：描述 社社交交恐恐怖怖症症的的主主要要特特征征是是害害怕怕被被别别人人审审视视或或否否定定地地评评价价，害害怕怕自自己己会会做做一一些些令令人人窘窘迫迫的的事事，或或有有些些表表现现可可能能会会丢丢脸脸（包包括括表表现现出出明明显显的的焦焦虑虑症症状状）。这这种种担担心心可可只只限限于于特特定定场场合合，也也可可涉及大部分社交场合。涉及大部分社交场合。社交恐惧症：描述 暴暴露露于于害害怕怕的的情情境境通通常常会会立立即即引引起起焦焦虑虑反反应应，并并伴伴有有“战战斗斗或或逃逃避避”反反应应的的症症状状。另另外外还还会会出出现现脸脸红红、发发抖抖、恶恶心心和和急急于于去去厕厕所。这些症状使患者特别窘迫。所。这些症状使患者特别窘迫。对对特特定定的的的的社社交交场场合合害害怕怕常常会会导导致致回回避避，一一个个广广泛泛性性社社交交恐恐怖怖症症患患者者可可能能会会发发展展为为几几乎完全的社会隔离。乎完全的社会隔离。社交恐惧症：诊断1.1.符合恐惧症的诊断标准；符合恐惧症的诊断标准；2.2.害害怕怕对对象象主主要要为为社社交交场场合合（如如在在公公共共场场合合进进食食或或说说话话、聚聚会会、开开会会，或或怕怕自自己己作作出出一一些些难难堪堪的的行行为为等等）和和人人际际接接触触（如如在在公公共共场场合合与与人人接接触触、怕怕与与他他人人目目光光对对视视，或或怕怕在在与与人人群群相相对对时时被人审视等）；被人审视等）；3.3.常伴有自我评价低和害怕批评；常伴有自我评价低和害怕批评；4.4.排除其它恐惧障碍。排除其它恐惧障碍。社交恐惧症：鉴别诊断a.a.有有“正常正常”的社交焦虑或回避的经历的社交焦虑或回避的经历 b.b.回避型人格障碍回避型人格障碍 c.c.广广场场恐恐怖怖症症可可有有对对社社交交情情境境的的回回避避，但但这这种种回回避避常常继继发发于于害害怕怕在在公公共共场场所所出现惊恐发作。出现惊恐发作。社交恐惧症：鉴别诊断d.特定的恐怖症指对特定刺激的害怕，然而这种刺激通常不是社交场合，而是昆虫或动物。e.精神分裂症可有被他人注意或审视的妄想，然而通过仔细询问病史及精神检查可作出正确的诊断。社交恐惧症：流行病学 社交恐怖症和惊恐发作及广场恐怖症社交恐怖症和惊恐发作及广场恐怖症一样常见。男女发病率相似。一样常见。男女发病率相似。5-17%5-17%。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。疗，会导致明显的社会或职业功能损害。认知认知-行为治疗的预后较好，药物治疗也行为治疗的预后较好，药物治疗也有帮助。有帮助。社交恐惧症的演变社交恐惧症的演变:恶性循环假说恶性循环假说害怕被别人评价回避特定的场合缺乏社交技能缺少社交学习经历缺少社交强化锻炼病前人格特点 强迫、回避型人格障碍（或倾向）：强迫、回避型人格障碍（或倾向）：内省、认真、仔细、追求完美、敏感、在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、难以接纳自己、渴望出众等。社交恐惧症分型广泛性：广泛性：害怕各种社交场合起病早，害怕人际交往，独身，家族遗传倾向，与酒依赖和抑郁症的同病率高，受教育年少，就业成功率低。非广泛性：非广泛性：只对2、3种社交场合害怕帮助诊断社交恐惧症的几个线索帮助诊断社交恐惧症的几个线索抑郁症患者抑郁症患者在社交场合表现出焦虑在社交场合表现出焦虑有酒精或药物滥用历史有酒精或药物滥用历史对负面评价表现出高度紧张，缺乏自信和对负面评价表现出高度紧张，缺乏自信和/或表现得害羞或表现得害羞Van Ameringen et al 1991帮助筛选社交恐惧症的几个问题帮助筛选社交恐惧症的几个问题l是否害怕难堪，使你不得不回避做事和是否害怕难堪，使你不得不回避做事和与人交谈与人交谈l是否你回避任何成为关注中心的活动是否你回避任何成为关注中心的活动l是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举动动Adapt from the SPIN社交恐惧症的治疗社交恐惧症可以治疗社交恐惧症可以治疗社交恐惧症可以治疗社交恐惧症可以治疗治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的：n n缓解对恐怖情境的害怕情绪和错误认知缓解对恐怖情境的害怕情绪和错误认知n n减轻期待性焦虑减轻期待性焦虑n n减少恐怖性回避行为减少恐怖性回避行为n n减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状n n改善患者的社会功能损害和生活质量改善患者的社会功能损害和生活质量n n治疗并发的精神障碍治疗并发的精神障碍社交焦虑症的治疗心理治疗 认知认知-行为治疗行为治疗药物治疗 单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)MAOIs)可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs)RIMAs)苯二氮卓类药物（苯二氮卓类药物（BZBZ）选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)SSRIs)社交恐惧症的处理方案 将将根根据据每每个个患患者者的的特特定定情情况况而而采采取取不不同同处处理理策策略略。总总体体上上社社交交恐恐怖怖症症趋趋于于发发展展为为严严重重、慢慢性性的的病病程程（特特别别是是原原来来有有回回避避型型人人格格障障碍碍基基础础的的患患者者），需需要要由由相相当当的的技技巧巧来来进进行行有有效效的的治治疗疗，特特别别是是针针对对患患者者的的被被人人审审视视和和负负性评价的信念。性评价的信念。社交恐惧症的处理方案 对对轻轻度度的的患患者者或或无无法法转转诊诊接接受受认认知知-行行为为治治疗疗的的患患者者，建议进行以下治疗：建议进行以下治疗：（1 1）连续的评估。）连续的评估。（2 2）根根据据每每个个患患者者的的需需要要进进行行有有关关焦焦虑虑本本质质的的宣宣教教。针针对对回避的宣教。回避的宣教。（3 3）提提供供控控制制焦焦虑虑症症状状的的训训练练策策略略，鼓鼓励励患患者者经经常常地地进进行行控制呼吸控制呼吸缓慢呼吸练习。缓慢呼吸练习。（4 4）逐级暴露于害怕的情境。）逐级暴露于害怕的情境。社交恐惧症的处理方案（5 5）鼓励患者放弃一些）鼓励患者放弃一些“安全行为安全行为”。（6 6）鼓鼓励励患患者者面面对对此此时时此此刻刻的的实实际际情情形形，而而不不是是害怕将来的后果。害怕将来的后果。（7 7）有有些些患患者者可可能能需需要要学学习习基基本本的的交交谈谈和和社社交交技技能，并在最不其反感的社交场合进行训练。能，并在最不其反感的社交场合进行训练。（8 8）鼓励患者不要用酒精和镇静剂来控制焦虑）鼓励患者不要用酒精和镇静剂来控制焦虑（9 9）如如果果上上述述措措施施后后社社交交焦焦虑虑或或回回避避仍仍持持续续存存在在，则应转诊或向专家咨询。则应转诊或向专家咨询。28/06/200928/06/2009躯体形式障碍躯体形式障碍定义n n是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。势观念为特征的神经症。躯体形式障碍特点n n病人因这些症状反复就医病人因这些症状反复就医n n各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑疑虑n n即使有时存在某种躯体障碍，但症状的性质、即使有时存在某种躯体障碍，但症状的性质、程度与躯体障碍不相符程度与躯体障碍不相符n n本病男女均有，为慢性波动性病程本病男女均有，为慢性波动性病程躯体形式障碍病因与发病机制n n本组障碍的确切病因尚不明。心理动力学理论本组障碍的确切病因尚不明。心理动力学理论认为，该病病人往往不愿意探究内在心理，坚认为，该病病人往往不愿意探究内在心理，坚持某种躯体性病因。持某种躯体性病因。n n“可以逃避不愿承担的责任并可取得关心和照可以逃避不愿承担的责任并可取得关心和照顾顾”躯体形式障碍病因与发病机制n n人格基础人格基础敏感多疑、固执、对健康过度关心敏感多疑、固执、对健康过度关心n n社会心理因素社会心理因素父母对疾病的态度、早年与慢性疾病病人生活在一父母对疾病的态度、早年与慢性疾病病人生活在一起起n n躯体性因素躯体性因素n n心理心理恶性循环恶性循环 疑病疑病 焦虑焦虑 躯体不适躯体不适躯体形式障碍分类n n躯体化障碍躯体化障碍n n未分化躯体形式障碍未分化躯体形式障碍n n疑病症疑病症n n躯体形式植物神经紊乱躯体形式植物神经紊乱n n持续性躯体形式的疼痛障碍持续性躯体形式的疼痛障碍躯体形式障碍临床表现n n躯体化障碍躯体化障碍疼痛、胃肠不适、异常的皮肤感觉、性及月经异常、疼痛、胃肠不适、异常的皮肤感觉、性及月经异常、呼吸系统症状，伴抑郁和焦虑。多在呼吸系统症状，伴抑郁和焦虑。多在3030岁以前发病，岁以前发病，女性多于男性，病程不少于女性多于男性，病程不少于2 2年。年。躯体形式障碍临床表现n n未分化躯体形式障碍未分化躯体形式障碍病程小于病程小于2 2年年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型；，临床表现符合躯体化障碍或者不典型；躯体形式障碍临床表现n n疑病性神经症疑病性神经症疑病症定义 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或医学检查阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形疑虑或优势观念也属本症。本障碍抑郁。对身体畸形疑虑