腹膜透析病人营养不良的诊治ppt课件.ppt

1腹膜透析病人营养不良的诊治腹膜透析病人营养不良的诊治武汉协和医院武汉协和医院营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养不良的发生率营养不良的发生率18-56%18-56%时间时间国家国家/地区地区腹透病人数腹透病人数营养不良营养不良%1991年年美国美国22440.6%1995年年意大利意大利22442.3%1999年年韩国韩国9846.9%2000年年日本日本23929%2001年年中国北京中国北京9048%董捷等。中华医学杂志。2002；82（1）：61-65 营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养营养DARG指标指标饮食蛋白食蛋白质和能量的和能量的摄入入Dietaryproteinandenergyintake人体人体测量指量指标Anthropometric内内脏和躯体蛋白和躯体蛋白质的的储存存VisceralProteinRestoration主主观综合性合性营养养评估估SGAD饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋食蛋饮食蛋白食蛋白质和能量的和能量的摄入入白白质和能量的和能量的摄入入直接直接饮食食记录法：法：DEI:35Kcal/kg/d(=60y)DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白蛋白24小小时回回顾法，法，3-7天日天日记法法间接反映接反映摄食的食的nPNA（氮出氮出现率相当蛋白率相当蛋白质）分解代分解代谢旺盛，旺盛，PNA高估高估DPI合成代合成代谢旺盛，旺盛，PNA低估低估DPI评估评估“D”直接法直接法优于于间接法接法3天天饮食食记录法可行法可行客客观、耐心、熟、耐心、熟练A人体测量指标人体测量指标直接直接测量量体重指数、三体重指数、三头肌皮褶厚度肌皮褶厚度脂肪脂肪上臂肌上臂肌围/肌面肌面积、瘦体重瘦体重肌肉肌肉间接接测量量细胞内外液、胞内外液、总体水、脂肪、体水、脂肪、瘦体重瘦体重生物生物电阻抗、阻抗、双能双能X线吸收吸收仪 易于易于测量，但主量，但主观性性强较准确，但准确，但仪器昂器昂贵，非常，非常规法法研究结果研究结果（4.44%）（6.67%）（13.33%）体重指数体重指数 18.5 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 男男6mm,女女12mm 上臂肌围上臂肌围 男男22cm，女女18cm腹透病人人体测量指标异常率腹透病人人体测量指标异常率董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180评估评估“A”脂肪量无减少脂肪量无减少测量量主主观性性强无无东方方人人标准准同一个体同一个体动态观察察Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37R内在和躯体蛋白质的储存内在和躯体蛋白质的储存白蛋白：最白蛋白：最为广泛，受感染、水广泛，受感染、水负荷、蛋白荷、蛋白丢失影失影响。响。(4g/dl异常异常)前白蛋白：半衰期前白蛋白：半衰期2至至3天，受天，受肾功能及同上因素影功能及同上因素影响。响。(30mg/dl异常）异常）转铁蛋白：半衰期蛋白：半衰期8天，受感染，天，受感染，铁状状态（失血、促失血、促红素及素及铁剂）影响。）影响。血肌血肌酐和肌和肌酐指数：指数：对稳定透析者，反映定透析者，反映饮食蛋白食蛋白质量和肌肉重量。量和肌肉重量。估算估算瘦体重瘦体重(LBM)（男男70%,女女60%体重体重为异常）异常）评价价项目目：既既往往体体重重变化化、饮食食变化化、胃胃肠道道症症状状，皮皮下下脂脂肪肪和和肌肉消耗程度。肌肉消耗程度。营养正常、养正常、轻中度中度营养不良、重度养不良、重度营养不良养不良分分为四四项七七级法、四法、四项三三级法等法等 优点：点：简单、经济、易于开展，与多、易于开展，与多项营养指养指标相关性好。相关性好。G主观综合性营养评估主观综合性营养评估SGA腹透病人腹透病人SGASGA各组间营养指标比较各组间营养指标比较 营养指标营养指标营养良好营养良好N=47轻中营轻中营养不良养不良N=31重度营重度营养不良养不良N=12DEI(kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)Alb(g/L)PA(mg/dL)nPNA(g/kg/d)LBM(kg)9.846.56 0.870.2435.466.24 0.258.64 1.040.22 0.6312.64 26.046.57 0.630.20 34.344.01 34.6610.62 1.010.18 38.057.78 20.746.21*0.470.12*27.805.46*32.8415.63*0.80 0.27*29.095.67*三组间均数比较三组间均数比较*P0.05*P0.01*P0.7823例DPI0.7865.2%65.2%43.5%43.5%23.8%23.8%57.1%57.1%韩庆烽等。2003年，待发表。中国腹透病人合适的蛋白质摄入量中国腹透病人合适的蛋白质摄入量？n绝大多数正常人DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态n理论上，腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡Kopple JD.AJKD,2001;38(4sl):68-73n实际上，本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。DOQI推荐标准是否过高？中国腹透病人的合适摄入量？营养不良的发生机制营养不良的发生机制营养物养物质摄入不足入不足营养物养物质的的丢失增多失增多蛋白蛋白质分解代分解代谢增加增加蛋白蛋白质5-15g/d氨基酸氨基酸2-3g/d分子量大小分子量大小腹膜炎腹膜炎腹膜腹膜转运方式运方式 营养不良的发生机制营养不良的发生机制营养物养物质摄入不足入不足营养物养物质的的丢失增多失增多蛋白蛋白质分解代分解代谢增加增加透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症：糖尿病心血管疾病、透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分透析不充分残余残余肾功能下降功能下降营养状况差养状况差增加透析增加透析剂量量Mak SK,et al.AJKD,2001;36(1):105-114透析充分透析充分？随访随访2 2年后营养状况和残余肾功能变化年后营养状况和残余肾功能变化GFR 0.040.14-0.060.33 0.871.63-0.741.15总Kt/V 1.520.49-0.300.422.090.82-0.060.64总CCr 49.613.4-8.313.7 66.230.5 -7.024.9高容量状态发生率10.0%66.7%(P=0.027*)心血管病发生率 30.0%75.0%(P=0.035*)A组(营养状况好转组 B组(营养状况恶化组)项目 测定 差值 测定值 差值韩庆烽等。2003年，待发表。透析不充分和残余肾功能的关系透析不充分和残余肾功能的关系残余残余肾功能下降功能下降营养状况差养状况差增加透析增加透析剂量量透析充分透析充分容量容量负荷增加荷增加？内分泌激素分内分泌激素分泌紊乱泌紊乱？炎症、心血管疾病和营养不良的关系（炎症、心血管疾病和营养不良的关系（MIAMIA）腹透病人炎症的来源？腹透病人炎症的来源？狭狭义上：各种病原微生物在身体各部位的上：各种病原微生物在身体各部位的感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和导管相关管相关感染多感染多见。广广义上：上：尿毒症、腹透尿毒症、腹透过程本身程本身；手；手术、创伤、肿瘤、瘤、结缔组织病、肝病等。病、肝病等。炎症最敏感而特异的指炎症最敏感而特异的指标是是CRP炎症与心血管病炎症与心血管病炎症反应IL-6CRP激活补体斑块形成M 进入硬化斑块 动脉硬化 慢性心衰低氧血症组织淤血胆固醇 晶体炎症与营养不良炎症与营养不良 炎症 细胞因子释放 加重厌食减少活动 分解代 谢增强 营养不良机体机体抵御抵御机能机能下降下降营养不良与心血管病营养不良与心血管病 营养不良心肌和肌原纤维量下降Apo-B加速动脉硬化加重高凝 高粘程度慢性心衰动脉硬化营养不良与心血管病营养不良与心血管病 慢性心衰 营养不良肠道水肿，吸收下降活动少，瘦体重下降低钠饮食，食欲下降交感兴奋，分解增强炎症 营养不良炎症：尤指慢性的炎症状态 营养不良：以公认的SGA为评估标准心血管疾病：慢性心衰和心脑血管疾病动脉硬化心血管疾病MIA90例腹透病人例腹透病人MIA研究研究纳入对象：CAPD病人90例q稳定CAPD3个月以上q1月内无腹膜炎及其他部位感染，未接受营养治疗q无手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、活动性肝病及各种急症董捷等。中华肾脏病杂志，2002；18（5）：317-2190例腹透病人例腹透病人MIA研究研究判断标准q炎症：血CRP升高者为慢性炎症qSGA2-3分为营养不良q心血管疾病：心绞痛、陈旧心梗和脑梗、慢性心衰q同时存在营养不良、炎症和心血管疾病者为MIA综合征慢性炎症和营养不良慢性炎症和营养不良血血CRPCRP超超过正常正常值的占的占27%27%分组标准分组标准CRP(mg/L)Alb35g/L 35g/LPA 30mg/dl 30mg/dlTF 200mg/dl 200mg/dlLBM%60or70%60or70%SGA 营养良好营养良好 营养不良营养不良 3.996.99*15.5627.977.2015.38*25.3139.564.7112.32*13.9126.8410.6021.728.6819.824.019.39*16.0227.19慢性炎症和营养不良慢性炎症和营养不良分组标准分组标准CRP8mg/L (n=64)CRP8mg/L (n=24)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)20.297.460.770.28 16.945.76*0.630.19*P0.05，有有统计学意学意义 炎症和心血管病炎症和心血管病P0.0527例13例6例30例心绞痛和陈旧心梗慢性心衰陈旧脑梗无CRP(mg/L)营养不良和心血管病营养不良和心血管病分组标准分组标准有心血管病有心血管病 (n=60)无心血管病无心血管病 (n=30)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)SGA2-3 25.576.720.69 0.2435(58.33%)30.826.83*0.830.28*8(26.67%)*P0.05，有有统计学意学意义营养不良47%慢性炎症慢性炎症27%心血管病心血管病67%19%MIA营养不良营养不良-炎症炎症-心血管病综合征心血管病综合征董捷等。中华内科杂志，2002；41（12）：11MIAMIA的预后的预后3025201510501.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1单因素因素双因素双因素三因素三因素P0.01*生生存存率率时间(月月)董捷等。北京大学学报医学版。2003年两种类型营养不良两种类型营养不良Type 1Type 1S-albuminCo-morbidityPresence of inflammtionFood intakeResting energy expenditureOxidative stressProtein catabolismReversed by dialysis and nutritional support Normal/LowUncommonNOLowNormalIncreasedDecreasedYesLowCommonYesLow/normalElevatedMarkedly increasedIncreasedNo Stenvinkel P.NDT,2000;15:953-960营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则早期早期诊治治个体化治个体化治疗密切随密切随访营养状况养状况营养不良的治疗内容营养不良的治疗内容提高提高营养物养物质的的摄入量入量消除消除诱因因饮食指食指导补充充营养物养物质抗炎症治抗炎症治疗其他其他营养和饮食指导营养和饮食指导消除消除认识误区区植物蛋白和植物蛋白和动物蛋白？物蛋白？干果干果类食物？食物？什么是水？什么是水？针对特殊个体，由特殊个体，由营养养师制定食制定食谱定期定期计算蛋白算蛋白质和能量和能量摄入量，随入量，随时调整整腹透病人不喜腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析物蛋白食物的原因分析原因分析原因分析营养不良组营养不良组（n=26）营养良好组营养良好组（n=24）总总（n=24）可可能能加加重重胃胃肠道症状肠道症状10010长期饮食长期饮食习惯习惯415不清楚不清楚415共计共计 18（69.23%）*2（8.33%）20（40%）(P0.05)董捷等。营养学报。2003年5050例腹透病人饮食蛋白质的来源例腹透病人饮食蛋白质的来源Sources of protein Malnutrtion group（n=26）Well nutrition group（n=24）Animal proteinPlant proteinTotalPlant/Total 20.9510.7118.5623.439.5215.610.350.12 31.9312.19*16.675.9048.3410.69*0.410.21 董捷等。营养学报。2003年补充营养物质补充营养物质口服口服营养制养制剂：安素、安素、纽纤素等素等缺点：病人不愿服用和价格昂缺点：病人不愿服用和价格昂贵全胃全胃肠外外营养：完全从静脉提供每天养：完全从静脉提供每天所需的所需的营养物养物质缺点：昂缺点：昂贵、并、并发症多，症多，仅适用于适用于严重胃重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住功能紊乱且其他方法无效的住院病人院病人补充营养物质补充营养物质肠内管内管饲：向：向长期期厌食或食或摄入食物不充入食物不充分的病人提供分的病人提供营养物养物途径：途径：经皮放置胃造瘘管和皮放置胃造瘘管和经鼻胃管鼻胃管优点：按病人的需求安排点：按病人的需求安排时间缺点：水缺点：水负荷荷过重，重，误吸、食道炎吸、食道炎 补充营养物质补充营养物质氨基酸透析液氨基酸透析液优点：点：经腹腔腹腔补充必需氨基酸，改善充必需氨基酸，改善营养状养状态（1.1%溶液的溶液的1次交次交换可吸可吸收收1320g氨基酸）；氨基酸）；pH值6.2，生物，生物相容性更佳。相容性更佳。缺点：血清尿素氮水平升高；代缺点：血清尿素氮水平升高；代谢性性酸中毒酸中毒注意：注意：补充碱性充碱性药物；餐后物；餐后进行行抗炎症治疗抗炎症治疗积极治极治疗全身各部位的急慢性感染（广全身各部位的急慢性感染（广义）常常见：导管相关感染，肺部、泌尿道和管相关感染，肺部、泌尿道和肠道感染道感染不少不少见：咽炎、牙：咽炎、牙龈炎、炎、妇科炎症、科炎症、创伤、肿瘤瘤抗炎症治疗抗炎症治疗提高腹膜腹膜透析液的生物相容性提高腹膜腹膜透析液的生物相容性葡聚糖透析液、氨基酸透析液葡聚糖透析液、氨基酸透析液抗氧化抗氧化剂：维生素生素E和和C抗抗细胞因子治胞因子治疗：IL-1受体拮抗受体拮抗剂、TNF受体抗体、受体抗体、thalidomide抗炎症治疗抗炎症治疗心心脑血管疾病的治血管疾病的治疗治治疗慢性心衰、冠心病和慢性心衰、冠心病和脑血管病血管病血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂、阿斯匹、阿斯匹林、林、HMG-CoA还原原酶抑制抑制剂具有具有抗炎症作用抗炎症作用其他其他保保护残余残余肾功能，保功能，保证透析充分透析充分性性纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒重重组生生长激素和胰激素和胰岛素素样生生长因因子子-1病例分析病例分析蒋蒋，女，女，63岁，高血，高血压病病20年，确年，确诊CRF5年，腹膜透析年，腹膜透析2年年身高身高153cm，体重体重40kg，体表面体表面积1.5m2透析透析处方：方：1.5%腹透液腹透液2000ml4次，超率次，超率约1000ml,尿量尿量200ml，入量入量1500-1800ml主述：乏力，主述：乏力，纳差，基本半卧位，夜差，基本半卧位，夜间憋醒憋醒查体：血体：血压150/90mmHg，贫血貌，双肺底血貌，双肺底闻及小水泡音，心率及小水泡音，心率90次次/分，律分，律齐，肝脾未及，肝脾未及，双下肢水双下肢水肿。病例分析病例分析2001年年营养养评估估结果果：DEI20kcal/kg/d,DPI0.45g/kg/dALB26g/L,Scr453umol/LLBM18kg,LBM%为45%SGA3级诊断：高血断：高血压肾损害，害，CRF冠心病，心功能不全冠心病，心功能不全3级严重重营养不良养不良营养不良原因分析营养不良原因分析摄入不足入不足腹透液蛋白腹透液蛋白质残残肾功能功能腹透充分性腹透充分性血血CRP血血CO2CP可能胃肠水肿腹透液吸收能量较多（360kcal）未找到感染灶有冠心病慢性心衰3.5g/d1.05ml/minTccr48,Kt/V1.9518mg/L25mmol/L治疗方案治疗方案 限制水限制水盐摄入量入量减少透析量，减少透析量，1.5%1500ml4次次ACEI,Beta受体阻滞受体阻滞剂纠正心衰，正心衰，巴米巴米尔抗凝，德脉宁抗凝，德脉宁扩冠冠增加口服增加口服营养制养制剂：安素：安素200g/d1 1年后年后.夜夜间平卧入睡，可作平卧入睡，可作简单家家务，血，血压130/80mmHg，基本无水基本无水肿，体重，体重40kg入量入量1000-1500ml,尿量尿量50ml，腹透超率腹透超率1000ml2003年年营养养评估估结果果：DEI25kcal/kg/d,DPI0.78g/kg/dALB33g/L,Scr466umol/LLBM20kg,LBM%为50%SGA2级诊断：断：轻中度重中度重营养不良养不良食谱记录范例食谱记录范例9月月3日：日：早餐：大米粥，含大米早餐：大米粥，含大米100g午餐：大米午餐：大米饭100g土豆炖牛肉，含土豆土豆炖牛肉，含土豆100g，牛肉牛肉50g炒炒绿豆芽，含豆芽，含绿豆芽豆芽50g晚餐：炒晚餐：炒饼，含，含饼100g，扁豆扁豆50g，洋葱洋葱25g总摄入油量：菜籽油入油量：菜籽油50ml食物成分表食物成分表名称名称100g水水(g)蛋白质蛋白质(g)脂肪脂肪(g)碳水化合碳水化合物物(g)热量热量(kcal)扁豆扁豆901.90.35.332菜花菜花91.92.10.43.827绿豆芽绿豆芽 94.61.40.13.219食物模具食物模具