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肠内内营养的开展养的开展重重庆医科大学附属第二医院医科大学附属第二医院重症医学科重症医学科 张安安1.概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理2.概述概述EN的分类EN的途径如何提高EN耐受性EN并发症处理.肠内内营养（养（EN）的重要生理作用机制）的重要生理作用机制 -维持完整肠功能作用70-80%的主动免疫组织位于肠相关淋巴组织内;维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险;肠道粘膜营养：30%来自动脉血液供应；70%来自腔内营养物质腔内营养；组织特异性营养因子Gln&diet fiber.营养有治养有治疗作用作用营养支持 nutrition support 营养治养治疗nutrition therapy（ASPEN guideline 2009）营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。(JAMA Dec 17 2008)5.肠内内营养养发挥作用的最低作用的最低剂量量如果有20%经肠内营养即可达到口服饮食的作用；滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d，可防止粘膜萎缩；1据报道，在危重症病人，第1周 的肠内喂养滋养量与给予全量EN同样有效;2重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。1.2009SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南.2.Todd W，et a1Initial trophie VS full enteral feeding in patients with acute lung injury the EDEN randomized trialJAMA，2012，307：795.重症病人重症病人肠功能障碍分功能障碍分类1.1.解剖解剖结构破坏：构破坏：肠瘘、短瘘、短肠等等3.肠屏障功能受屏障功能受损：最：最为常常见、后果最、后果最严重重 机械屏障：机械屏障：化学屏障化学屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注肠粘膜粘膜损伤通透性增加通透性增加胃酸、胆汁、溶菌胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解、粘多糖、水解酶等减少等减少菌群失菌群失调SIgA减少减少2.2.动力、消化、吸收功能障碍力、消化、吸收功能障碍1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭衰竭概念、概念、营养支持与养支持与肠粘膜屏障粘膜屏障维护 肠外与外与肠内内营养养 2004,11()2,65-672、黎介寿、黎介寿 对肠功能障碍的再功能障碍的再认识 肠外与外与肠内内营养养 2008,15(6),321-322.机械屏障机械屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障肠粘膜上皮粘膜上皮细胞胞肠道菌群道菌群sIgA 肠的屏障功能的屏障功能.营养养计划制定划制定:EN时机机无需EN/PN：对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7d能恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（EN/PN）。(2016ACG临床指南：住院成人患者营养疗法）EEN:危重症患者入ICU24-48h内启动肠内营养。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）DEN：未控制的休克；未控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症/酸中毒；胃残留量大于500ml/6h。（2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南）.营养养计划制定划制定:能量能量计算方式：间接测热法；预测公式；体重公式（推荐）体重公式（推荐）。目标热卡：25-30kcal/kg.d。EN：滋养型喂养10-20kcal/h或500kcal/d。PN：容许性低热卡20kcal/kg/天或者目标量的80%（营养高风险或严重营养不良患者需要PN时）2016SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南.营养养计划制定划制定:能量（能量（营养不良养不良/肥胖）肥胖）蛋白蛋白质补充（充（1.2-2.0g/kg.d）按）按实际体重体重.概述概述EN的分的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并并发症症处理理.营养制养制剂的分的分类营养成分分养成分分类：完全配方完全配方 不完全配方不完全配方疾病疾病导向分向分类：放化放化疗专用、用、2型糖尿病型糖尿病专用、用、肾病病专用等用等特定人群分特定人群分类：可分可分为成人、老人、儿童、成人、老人、儿童、妇女、孕女、孕妇等等.营养完全配方制养完全配方制剂多聚配方：多聚配方：标准型 高蛋白型高蛋白型 高能量密度型高能量密度型 富含富含纤维型型低聚配方：低聚配方：氨基酸型氨基酸型短短肽型（含氨基酸）型（含氨基酸）.多聚配方多聚配方适用对象：消化系统功能基本正常构成特点：l宏量宏量营养素由完整蛋白养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物），植物油构成，微油构成，微营养素达养素达RDARDA推荐量的推荐量的100%100%。l不含乳糖不含乳糖l大部分去麸大部分去麸质l能量密度多能量密度多为1kcal/ml1kcal/mll渗透渗透压接近生理水平，接近生理水平，约300mmol/L300mmol/L.多聚配方种多聚配方种类和特点和特点标准型准型 营养素养素结构同正常构同正常饮食食 胃胃肠功能正常功能正常高蛋白型高蛋白型 蛋白蛋白质总能量的能量的15%创伤等蛋白等蛋白质需要需要高能量密度型高能量密度型 1.52kcal/ml 液体入量受限液体入量受限富含富含纤维型型 5 15g/L（TDF）肠功能紊乱、糖脂代功能紊乱、糖脂代谢异常异常、多聚配方多聚配方 成分特点成分特点 适用适用对象象 .低聚配方低聚配方适用对象：消化或吸收功能不良、炎性消化或吸收功能不良、炎性肠病者等病者等构成特点：l宏量宏量营养素由养素由氨基酸或双氨基酸或双肽、三、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，成，还包括每天推荐包括每天推荐剂量的微量的微营养素。养素。l化学成分明确化学成分明确l无乳糖和麸无乳糖和麸质l无需消化，可直接吸收；无渣无需消化，可直接吸收；无渣l渗透渗透压较多聚配方高多聚配方高.低聚配方种低聚配方种类和特点和特点氨基酸型：氮的构成氨基酸型：氮的构成为氨基酸，非蛋白氨基酸，非蛋白质能量能量为单糖和双糖、糖和双糖、脂肪酸构成；脂肪酸构成；还包括微包括微营养素。养素。短短肽型：氮的构成型：氮的构成为双双肽、三、三肽、氨基酸；非蛋白、氨基酸；非蛋白质能量能量为双双糖和脂肪酸构成；糖和脂肪酸构成；还包括微包括微营养素。养素。.营养不完全配方养不完全配方使用前可与其他使用前可与其他产品混合的特殊品混合的特殊组份份产品品可以作可以作为患者或适患者或适应人群人群饮食的部分替代或食的部分替代或补充充 多多为单体制体制剂l蛋白蛋白质l碳水化合物碳水化合物l脂肪脂肪l.常用常用肠内内营养养剂的分的分类多聚配方（整蛋白多聚配方（整蛋白质)l商商业型型l自配型（匀自配型（匀浆膳）膳）低聚配方（低聚配方（“要素要素”、“半要素半要素”）l氨基酸型氨基酸型l短短肽型型单体体产品品完全配方不完全配方.常用常用肠内内营养制养制剂和特点和特点产品品能量密度能量密度(Kcal/ml)(Kcal/ml)热卡比卡比(%)(%)(ProFCHO)(ProFCHO)蛋白蛋白质(g/100ml)(g/100ml)脂肪脂肪(g/100ml)(g/100ml)碳水化合物碳水化合物(g/100ml)(g/100ml)特点特点瑞代瑞代0.90.91532531532533.43.43.23.21212碳水化合物为缓释淀粉，适用于糖尿病及应激性高血糖血糖病人瑞高瑞高1.51.52035452035457.57.55.85.81717高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体液体量受限的病人瑞能瑞能1.31.31850321850325.855.857.27.210.410.4高脂、低糖、高能量配方，富含-3脂肪酸，适合于癌症癌症患者能全力能全力1.01.01635491635494.04.03.93.912.312.3通用型整蛋白制剂能全素能全素1.01.01635491635494.04.03.93.912.312.3整蛋白制剂粉剂百普力百普力1.01.016975169754.04.01.01.018.818.8短短肽型（含有一定量氨基酸）安素安素1.01.01432541432543.63.63.63.613.613.6整蛋白制剂粉剂.概述概述EN的分的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并并发症症处理理病例分享病例分享.肠内内营养的供养的供给途径途径ONS鼻胃管幽门后或空肠管饲 短期：鼻十二指短期：鼻十二指肠、鼻空鼻空肠 长期：期：PEJ、手、手术空空肠置管置管.肠肠内内营营养支持养支持 经经皮皮导导管管鼻鼻饲饲管管胃管十二指肠/空肠管胃造瘘喂养胃造瘘十二 指肠/空肠喂养空肠造瘘喂养有/无内 镜辅助内镜 辅助外科手术肠内内营养管养管饲途径的建立途径的建立.经胃胃途径途径:必需有足必需有足够的胃的胃动力，力，误吸吸风险小。小。优势：正常的食物正常的食物储存存 可以承受高渗食物可以承受高渗食物 可以耐受可以耐受间断断给食食 胃酸能胃酸能够杀菌菌 操作方便操作方便缺点：缺点：多短期使用多短期使用 误吸吸风险大大 很很难确定位置确定位置 鼻咽鼻咽损伤/刺激刺激 偶偶尔可能插可能插错位置位置.经皮内皮内镜下胃造瘘的前提和下胃造瘘的前提和优势l优势l微微创l仅需少量需少量镇静静剂l直直视 l置管置管时间短短l低低费用用l 建立建立PEGPEG的前提的前提l 有正确的内有正确的内镜通道通道l 容易确定安全位置容易确定安全位置l 容易确定安全路径容易确定安全路径l 有正常的胃有正常的胃肠道功能道功能l 无腹水和病理性肥胖无腹水和病理性肥胖对因放因放疗引起口腔和食道黏膜炎者引起口腔和食道黏膜炎者优先先选择PEGArends J,et al.ESPEN guidelines.Clin Nutr,2006,25(2):245-259CSONSC.经幽幽门后或空后或空肠途径途径 适适应证l有可能有可能发生胃反流、生胃反流、误吸者吸者l存在存在经胃胃给食的禁忌食的禁忌证:胃胃动力紊乱，如胃力紊乱，如胃瘫 上消化道病上消化道病变，如，如肿瘤、瘤、痉挛、瘘等、瘘等CSONSC.经幽幽门后或空后或空肠途径的途径的优缺点缺点l优势l可以可以术后早期喂养后早期喂养l误吸吸风险小小l创伤小小l操作方便操作方便l 缺点缺点l 需要需要X线确确认l 管径小易堵塞管径小易堵塞l 有有倾倒倒综合症的合症的风险l 需要需要输入入泵l 难以以长期期维护CSONSC.概述概述EN的分的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并并发症症处理理.EN的的实施施时机：24-48hr；种类：多聚/低聚；途径：经口，鼻胃/空肠管，PEG/PEJ,手术造瘘；输注方式：一次性投给，间隙性重力/连续性泵注；耐受性：症状、体征、指标；并发症：胃肠道、代谢、感染、机械。努努 力力 尝 试.改善改善EN耐受性耐受性角度（体位30-45）途径（经口，鼻胃/肠管）速度（5-10-20-30-ml/hr）温度（37）浓度（渗透压）洁净度（避免污染）营养制剂（单体/低聚/多聚合物配方）肠道功能状态（白蛋白、甘露醇、中药）麻麻烦的的很很.途途 径径 经口 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜胃空肠造瘘 手术空肠造瘘置管 .输注方式注方式一次性投给间隙性重力滴注连续性经泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好1。速度调节（5-10-20-30-ml/hr）。1.2017广东省药学会.肠内营养临床药学共识（第二版）.浓度（渗透度（渗透压调节）正常胃肠液渗透压125-357mmol/L；超过 400 mmol/L 的营养液可引起渗透性腹泻；注射用水稀释：降低EN制剂渗透压、减少污染。.温度控制温度控制指南要求国内外指南要求国内外EN指南指南对营养液的温度控制范养液的温度控制范围及方法均未及方法均未详细阐述：述：ESPEN指南仅要求输注前后温水冲洗管道，营养液温度为室温即可；国内临床护理实践指南要求，EN液应加热至“接近正常体温为宜”。孙明珠等认为，鼻饲液温度在3035可以减少胃肠道的刺激。护士进修杂志,2004徐琳等认为，进行EN 时，鼻饲液的温度以3740为宜，减轻对肠道的刺激，有利于EN 的吸收。护理学杂志,2008王兆霞4在室温22情况下，将加温器夹于距鼻孔71 cm处，流速125 mL/h，营养液温度能控制在37左右。江苏医药,2012姚秀英5等将输液加温器夹持于鼻胃肠管上，速度20 mL/h，距鼻孔30 cm处进行持续加温，温度可达3740；距鼻孔5060 cm处，温度可达3336。临床护理杂志,2009.营养制养制剂种类：单体配方，聚和物配方（低聚/多聚）；早期：0.9%NS,5%GNS,5%GS,10%GS,低聚配方/单体（短肽制剂百普力，口服水解蛋白，氨基酸）短短肽：推荐用于：推荐用于“严重重”吸收功能受吸收功能受损及少数及少数严重情况重情况（持续腹泻，且怀疑吸收不良或对纤维缺乏反应的患者，才使用短肽制剂）1。1.2016年SCCM/ASPEN成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南。.胃胃肠道功能状道功能状态减轻水肿：白蛋白，脱水剂（甘露醇胃注）增加胃肠蠕动：药物（胃复安、中药、甘露醇、硫酸镁、膳食纤维）改善肠道微生态：益生菌、益生元病因处理：外科干预、感染控制药理营养素：谷氨酰胺药物影响：镇痛镇静早期康复锻炼：下床活动全身状态的调理：水电解质平衡、预防获得性虚弱、抗生素管理天无天无绝人之路人之路.短短肽中中链脂肪酸脂肪酸或无脂肪或无脂肪持持续泵注注2016SCCM/ASPEN成人危重症成人危重症营养支持养支持疗法的法的评估与估与规定定EN作用部位.概述概述EN的分的分类EN的途径的途径如何提高如何提高EN耐受性耐受性EN并并发症症处理理.肠内内营养并养并发症种症种类胃胃肠道并道并发症症代代谢并并发症症感染并感染并发症症机械相关并机械相关并发症症.胃胃肠道并道并发症症胃胃 潴潴 留留腹腹 泻泻恶心、呕吐心、呕吐腹腹 胀胃胃胃胃肠肠道道道道并并并并发发症症症症.42胃胃肠道并道并发症症胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。42.43胃胃肠道并道并发症症:胃潴留胃潴留误 吸吸.44抬高床头30-45营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV200ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV500ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。胃胃肠道并道并发症症:胃潴留防治胃潴留防治.45是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。胃胃肠道并道并发症症:腹腹 泻泻.46与营养治疗具体操作相关与患者有关与医生有关 胃胃肠道并道并发症症:腹泻原因分析腹泻原因分析处 乱乱 不不 惊惊.47 原因原因处理措施理措施速度速度匀速匀速泵入，开始入，开始时5-10-20ml/h,5-10-20ml/h,并密切并密切观察患者状察患者状况况浓度度浓度由低到高，由等渗糖度由低到高，由等渗糖/盐水开始，逐水开始，逐渐过渡到渡到营养液养液温度温度加加热器器维持持3737胃胃肠道并道并发症症:与操作相关的腹泻与操作相关的腹泻(三度三度).48原因原因处理措施理措施鼻鼻饲管管污染染无菌操作；定无菌操作；定时冲管；定冲管；定时更更换管路；口腔管路；口腔护理理鼻鼻饲泵管管污染染无菌操作，每无菌操作，每2424小小时更更换管道管道鼻鼻饲制制剂污染染密密闭式式输注，冰箱保存，注，冰箱保存，2424小小时更更换胃胃肠道并道并发症症:与操作相关与操作相关(污染染).49原因原因处理措施理措施低蛋白血症，低蛋白血症，肠粘膜水粘膜水肿，肠液重吸收降低液重吸收降低导致腹泻致腹泻及及时纠正低蛋白血症正低蛋白血症乳糖不耐受乳糖不耐受使用不含乳糖的使用不含乳糖的肠内内营养制养制剂其它：短其它：短肠综合征、急性重合征、急性重症胰腺炎症胰腺炎使用短使用短肽类（百普力等），（百普力等），补充胰充胰酶，消化，消化液回液回输等等胃胃肠道并道并发症症:与患者相关的腹泻与患者相关的腹泻.50原因原因处理措施理措施抗生素的使用抗生素的使用导致致肠道道菌群失菌群失调合理使用抗生素，合理使用抗生素，选用含用含益生元益生元成分的成分的肠内内营养养制制剂。营养制养制剂渗透渗透压过高高选用用生理性渗透生理性渗透压的的营养制养制剂H2H2受体阻滞受体阻滞剂、质子子泵抑制抑制剂的使用的使用停止用停止用药胃胃肠道并道并发症症:与与处方相关的腹泻方相关的腹泻.量由少到多，速度由慢到快，推荐使用专业的营养泵持续输注推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度合理使用抗生素，避免使用引起腹泻的药物加强皮肤护理严格执行无菌操作腹泻腹泻处理推荐意理推荐意见 临床营养护理指南2011年足足够的自信的自信.Thanks.谢谢您的观看！.