腹部查体(课堂PPT).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使,双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，,对女病人应盖住乳头,。,1,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区,二、视诊,三、触诊,四：叩诊,五：听诊,腹部检查顺序：视听叩触,记录顺序：视触叩听,2,体 表 标 志,1,肋弓下缘：,810,肋软骨和,11,、,12,浮肋构成,2,剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨性三角,3,髂前上棘：髂嵴前上方突出点,4,另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；,腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,3,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。,1.,四区分法,2.,九区分法,4,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过,脐,划一,水平,线,与一,垂直线,，将腹,部分为四区。,5,九区分法,右上,腹部,右下,腹部,右,侧,腹,部,上腹部,中腹部,下腹部,左,侧,腹,部,左上,腹部,左下,腹部,由两条水平线和两条垂,直线将腹部分为九区,上水平线为：,两侧肋弓下缘连线,下水平线为,：,两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：,通过左右髂前上棘,至腹中线连线的中点,6,视 诊,(Inspection),注意事项,：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位,、,充分暴露腹部,、,注意,避免受凉。,7,腹部视诊的内容,1.,腹部外形,2.,腹壁皮肤,3.,呼吸运动,4.,腹部静脉,5.,脐部,6.,蠕动波,7.,上腹部搏动,8,低 平,:,消瘦者及老年人腹部下凹低,平，,稍低于肋缘及耻骨平面,正常,平 坦,:,平卧位时腹前面处于肋,缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满,:,小儿及肥胖者腹部较圆，,略高于肋缘及耻骨平面。,9,正常,平坦,10,异常,1,、腹部膨隆（,abdominal bulge,）,:,明显高于肋缘耻骨平面,(1).,全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块,:,(,足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,),腹腔积液：,呈蛙腹,(frog belly),尖腹（,apical belly,）,腹内积气：,呈球形,(,不随体位变化,),11,异常,全腹膨隆,腹部外型,12,胃肠胀气的球腹,13,蛙状腹,14,15,异常,(2).,局部膨隆：,见于脏器肿大、,肿瘤、炎性包块,视诊应注意：,膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、搏动等,16,异常,2,、腹部凹陷（,abdominal retraction,）,:,前腹壁明显低于,肋缘至耻骨平面,(1).,全腹凹陷：,见于消瘦、脱水、各种,慢性疾病所致的恶病质,(,舟状腹,scaphoid abdomen),(2).,局部凹陷,：,手术后腹壁瘢痕收缩所致。,17,舟状腹,18,腹 部 外 形,19,正常人,:,男性,及,小儿,以腹式呼吸为主,女性,以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：,见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：,见于腹膜炎,、,腹水,、,剧烈腹痛,、,腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,20,呼吸运动,正常和异常,21,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：,不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。,腹壁静脉曲张：,见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。,22,腹壁静脉曲张,23,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法,：指压法,门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上，脐下向下,下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上,上腔静脉阻塞静脉血流方向分布,：均向下,24,检,查,静,脉,血,流,方,向,示,意,图,甲,丙,乙,25,门静脉梗阻腹壁浅静脉,血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静,脉血流分布和方向,26,27,28,胃肠梗阻时：,可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波,。,胃肠型和蠕动波,29,腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、,疝、脐部、腹部体毛、,上腹异常搏动,30,皮 疹：,充血性或出血性皮疹，常见于高,热性疾病或某些传染病如,(,麻疹、猩,红热、斑疹伤寒,),、及药物过敏等。,31,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处,(,如腹股沟及腰带部位,),有,褐色素沉着可见于,Addison,病,色 素：,32,左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后,间隙渗到侧腹壁皮下所致,(Grey,Turner,征,),、,脐周或下,腹,蓝褐色斑,(,ullen,征），,见于急,性出血坏死性胰腺炎。,33,Cullen,征,34,又一个,Cullen,征,35,GREY-TURNER,36,瘢 痕,:,外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：,白纹,肥胖、妊娠,紫纹,皮质醇增多症,37,紫纹,38,婴儿,脐疝,疝：,由于腹内压增高，腹腔内容物,经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱,部分向体表突出而形成。,成人,腹股沟斜疝、股疝,39,脐疝,40,脐疝,41,脐部异常情况,:,脐分泌物,为浆液性、脓性有臭味,炎症,水样有尿臊味,脐尿管未闭,脐部溃烂,结核,脐部溃疡,坚硬、固定而突出,癌,42,腹部体毛：,男性阴毛分布,呈,正三角形,尖端向上,女性阴毛分布,呈,倒三角形,尖端向下,女性阴毛,呈男性分布,皮质醇增多症,43,上腹部搏动：,正常搏动：,多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：,上腹明显搏动可见于,:,右室肥大，,主动脉瘤，肝血管瘤。,44,触 诊,(Palpation),触诊注意事项,1,、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体,两侧，张口腹式呼吸。,2,、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。,3,、转移注意力，减少腹肌紧张。,4,、检查顺序：健侧,患侧、左,右、,下,上、浅,深（逆时针方向）,5,、触诊可在听诊后进行,45,触诊,步骤,健侧,患侧、左,右、下,上、浅,深,（逆时针方向）,46,触诊方法,浅部触诊法,(,下压腹壁,1cm),深部触诊法,（下压腹壁,2cm,以上）,:,深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊，,勾手触诊法,；,47,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。,用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,48,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,49,单手触诊法,双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,50,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,51,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,52,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法,。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,以,3-4,个并拢的手指取,70-90,角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,53,触诊内容,1,、腹壁紧张度,2,、压痛、反跳痛,3,、脏器触诊,4,、腹部包块,5,、液波震颤,6,、振水音,54,腹壁紧张度减低或消失,：,见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年,人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：,腹壁柔软,(,触之柔软，虽稍有阻力但易压陷,),。,腹壁紧张度增加,:,揉面感,(dough kneading sensation,）,-,结核性腹膜炎或癌性腹膜炎,板状腹（,board-like rigidity,）,胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,55,腹壁紧,张度,56,反跳痛：,如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，,腹痛加重，称,反跳痛,(rebound tenderness)-,腹,膜壁层受炎症累及,。,正常腹部触诊时：,不引起疼痛，如由浅入,深触诊发生疼痛，,称压痛（,tenderness,）,。一般,表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破,裂、腹膜的刺激等）。,压痛点：,局限于,一点的压痛,如阑尾点（脐与右髂,前上棘连线中外,1/3,交界处）、胆囊点（右锁骨中,线与肋缘交界处）,57,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡,十二指肠溃疡,胰腺炎或肿瘤,胆囊,阑尾炎,小肠疾病,膀胱或子宫病变,回盲部炎症、结核,乙状结肠炎症或肿瘤,脾或结肠脾曲病变,肝或结肠肝曲病变,胰腺炎的腰部压痛点,58,方 法：,令病人平卧，医生用一,手掌面,轻贴病人一,侧腹壁，再令患者或一助手将其,手尺侧,，沿正,中线压于腹壁。医生用,另一支手,轻叩击对侧腹,壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧,被手感之,震动,，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤,(,波动感,):,用手触击腹部可有液波震颤,59,液波,震颤,60,液波震颤检查法示意图,61,腹部包块：,多由,肿大,或,异位的脏器、肿,瘤,、囊,肿、炎性肿块,或,肿大的淋巴结,等所形成。,为了鉴别,包块的性质,：触诊时应注意,了解包块,的,:,位置、大小、形态、硬度、,压痛、搏动、移动度,与,邻近的关系。,62,脏器触诊,肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法,触诊要点：,a,、用食指前外侧指腹触肝,b,、沿腹直肌外缘，平脐水平开始,c,、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起,d,、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）,e,、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）,f,、大量腹水时可冲击触诊,63,肝脏触诊示意图,64,肝脏触诊,注意,：,肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝,-,颈静脉回流征,正常,：,大小：右肋下,1cm,，剑突下,3cm,，,质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）,表面状态和边缘：光滑，整齐；,压痛：无,搏动：无,肝区摩擦感：无,肝,-,颈静脉回流征：无,65,肝脏触诊,肝界下移,：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂,肝脏肿大,：,a,：弥漫性肿大,：肝炎、肝淤血、脂肪肝、,血液病、寄生虫病、布,加综合征等,b,：局限性肿大,：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿,肝脏缩小,：肝硬化、肝坏死,66,肝颈静脉回流征,肝颈静脉回流征阳性,：,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少,4cm,水柱）,检查方法,：,右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续,10,秒,临床意义：,右心衰致静脉回流障碍,67,方 法：,单手、双手,触诊法,平卧位,:,医生的,左手,绕过病人前腹壁，将,手掌置于左腰部第,7-10,肋处，试将脾从后,向前托起。,右手,平放于腹壁，方向与肋缘,垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向,移动，并,配合,呼吸，触诊要领与触诊肝脏,方法相同。,右侧卧位：,如仰卧位未能触及脾脏，可嘱,病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲,再如前法检查。,68,脾脏触诊示意图,69,脾脏触诊,正常,：仰卧、侧卧均触不到脾,可触及脾脏：,内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降,脾大者应注意,：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,70,脾脏肿大测量法,第,测量（甲乙线）：,左锁骨中线与左肋,缘交点至脾下缘的距离。,第,测量（甲丙线）：,左锁骨中线与左肋,缘交点至脾脏最远点的距离。,第,测量（丁戊线）：,脾右缘与前正中线,的距离。,71,脾脏肿大测量法,72,脾脏肿大及临床意义,脾脏肿大分度,：,轻度,：肋下,2cm,。,见于急慢性肝炎、伤寒、粟,粒性结核、疟疾、败血症等。,中度：,肋下,2cm,但在脐水平线以上。,见于肝硬,化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。,高度,：超过脐水平线或前正中线。,见于慢性粒,细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，,恶性组织细胞病等。,73,胆囊触诊,方法：,单手滑行触诊法或钩指触诊法,正常：,无法触及,胆囊肿大：,右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或,卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变,性质而定,见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结,石，胆囊癌,74,胆囊触诊,Murphy,征：,胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为,胆囊触痛,，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为,Murphy,征,阳性,Courvoisier,征：,由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为,无痛性胆囊增大征,75,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放,于病人的右肋下部,将左手拇指指腹钩压,于腹直肌与肋弓交界,处,(,胆囊点,),76,Murphy,征检查示意图,用力按压腹壁，,然后嘱病人缓慢,深吸气，如在吸,气过程中因疼痛,而突然停止，称,Murphy,征阳性,，,可见于急性胆囊,炎,77,肾脏触诊,一般双手触诊法,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，,右,手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行,于右肋缘，于患者吸气时,双手夹触肾脏。,如 触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此,时患者常有酸疼或恶心不适感。,78,肾脏触诊,肾脏肿大见于：,肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：,一般不易触及。身材瘦长者、肾下垂、游走,肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,79,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：第,10,肋骨前端,肾盂,位置,上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘,中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘,肋脊点：第,12,肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶,点,肋腰点：第,12,肋与腰肌外缘夹角的顶点,80,中输尿,管点,肋腰点,(1).,腹面,(2).,背面,季肋点,上输尿,管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,81,检查方法：,让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上,腹 部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦 可用双手,扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液、气,撞击的声音。,意义：,正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。,清晨空腹或餐后,6-8,小时以上仍有振水音则提示幽,门梗阻或胃扩张,原理：,当胃内有大量液体及气体,存,留，用手振动上,腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,振水音（,succussion splash,）,82,腹部,叩诊音：,正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱,和子宫、两侧腹部近腰肌处为,浊音,外，其余均为,鼓,音,。,叩诊（,percussion,）,腹部叩诊：,可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，,可了解腹腔某些脏器的,大小,和,叩痛、充气情况、,积液、包块,等。,叩诊方法：,直接叩诊法与间接叩诊法，但多用,间接,叩诊法,83,肝脏叩诊,检查方法：,肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。,相对浊音界,和,绝对浊音界。,肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定。,正常肝浊音界：,右锁骨中线上，上界在第,5,肋间，下界位于右季肋下缘，,上下径约为,9-11cm,右腋中线上，上界为第,7,肋间，下界相当于第,10,肋骨水平。,右肩胛线上，上界为第,10,肋间。,肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎,84,肝脏叩诊,异常肝浊音界：,扩大,肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝等,缩小,急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气等,消失,急性胃肠穿孔,肝区叩击痛：,用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻,到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问,病人有无疼痛。,肝区叩击痛对诊断,肝炎，肝脓肿,有一定意义。,85,胃泡鼓音区（,Traube,区）,胃泡鼓音区（,Traube,区）,：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域，为胃底穹窿含气而形成。,正常范围：,上界为横膈及肺下缘，下界为,肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。,扩大,：吞气症,缩小,：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张,86,脾叩诊,方法,：左腋中线上采用轻叩法,正常,：左腋中线第,9-11,肋间，长约,4-7cm,，,前方不超过腋前线,脾浊音区扩大：,脾肿大,脾浊音区缩小,：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,87,移动性浊音（,shifting dullness,）,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。,阳性：,腹腔游离腹水,1000ml,88,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧,叩诊,，由鼓音为,浊音,时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由,浊音变,为鼓音，即称为,移动性浊音,。用同样方法，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,89,移动性浊音的鉴别,1,、肠梗阻时,肠腔内大量液体潴留,2,、,巨大卵巢囊肿,90,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,91,肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：,用于检查肾脏病变。,膀胱叩诊,：在耻骨联合上方进行叩诊。,临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形,浊音区，排尿后转为鼓音。,92,听诊,ausculation,腹部听诊的主要内容,:,肠鸣音,血管杂音,摩擦音,搔弹音,93,肠鸣音（,gurgling sound,）,肠鸣音,：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）,听诊部位,：脐周；右下腹,听诊时间,：,1,分钟；有时持续,35,分钟,94,肠鸣音,听诊,临床意义,肠鸣音正常：,4-5,次,/,分,肠鸣音活跃：,10,次,/,分，音调不高亢。,见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物,（泻药，垂体后叶素）。,肠鸣音亢进：多,10,次,/,分，声音响亮、高亢或呈 金属音。见于机械性肠梗阻。,肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。,肠鸣音消失：持续听诊,3-5,分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。,95,听 诊,血管杂音,动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）,：,腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（,腹中部,）；肾动脉狭窄,（,左右上腹,）,静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时,（,脐周或上腹,）。,摩擦音：,正常人无。脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深呼吸时在相应部位听到。,搔弹音及水坑征：,（略）协助测定肝下缘及微量腹水（少至,120 ml,腹水）。,96,一、胃、十二指肠溃疡,原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用,症状：慢性、周期性、节律性的上腹部 疼痛,体征：上腹部压痛，,并发征：出血，穿孔，癌变、幽门梗阻,97,二、急性腹膜炎,原因：外伤、胃肠穿孔,症状：持续剧烈性腹痛，,体征：,视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆,触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛,叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性浊音,听诊：肠鸣音减弱或消失,98,三、肝硬化（,1,）,原因：肝炎，酒精等,症状：早期：无明显症状,晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热、昏,迷等,体征：,视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发,育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等,触诊：脾大，液波震颤阳性,叩诊：移动性浊音阳性,听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉营营音,99,三、肝硬化（,2,）,门脉高压三主征：,1,、腹水,2,、静脉侧支循环的建立与开放,食道胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,直肠痔核,3,、脾大：脾功能亢进,100,四、腹水（,1,）,1,、正常腹腔少量液体，一般少于,200ml,。因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。,2,、游离腹水超过,1000ml,可有移动性。,3,、腹水的诊断,（,1,）有无腹水：查体；,B,超；,CT,等,（,2,）定性：渗出液；漏出液；中间性。腹,水细胞学检查；乳糜实验；酶学检查等,（,3,）病因：见后,101,四、腹水（,2,）,腹水的主要病因：,1,、心血管疾病：心衰；心包炎等回流障碍,2,、肝脏及门脉系统疾病：肝硬化；腔静脉阻塞,3,、肾脏疾病：肾炎；肾病综合征,4,、腹膜疾病：结核；肿瘤,5,、营养缺乏：低蛋白血症,6,、淋巴系统疾病：丝虫病；肿瘤,7,、女性生殖系统疾病：肿瘤；宫外孕破裂,8,、腹腔脏器破裂：胃肠穿孔；肝脾破裂,9,、其他：粘液性水肿；,Meigs,综合征,102,谢 谢,谢 谢,103,