胰十二指肠切除的技术问题.ppt

胰十二指肠切除的技术问题胰十二指肠切除的技术问题第四军医大学西京医院肝胆外科 高志清一、概述一、概述胰十二指肠切除是普通外科最大、最复杂、涉及脏器最多的手术，也是术后并发症多、死亡率高的手术。（一）局部解剖：胰头十二指肠切除涉及到胰腺，十二指肠，胆总管，胃和空肠等。也就是需切除胰头，全部十二指肠，胆总管，胃远端以及空肠起始部，并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带，脾静脉，肠系膜上动静脉，下腔静脉，肝动脉以及胃十二指肠动脉，肝固有动脉，胃右动脉，胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉，并在手术中需要很好的保护有关脏器，避免损伤。因此，术者对该区域的解剖关系在术前必须很好复习，作到心中有数。（二）胰头癌及壶腹部及其周围组织癌：胰头十二指肠切除术，主要是针对恶性肿瘤，所以胰十二指肠切除术重点是壶腹周围癌及胰头癌。乏特（Vater）壶腹癌包括：乏特氏壶腹癌；胆总管下端癌；胰管开口处癌；十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等，还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述，后来发现壶腹癌和胰头癌的发病病程不同，手术切除率以及预后 也不一样，因此把胰头癌分出，壶腹癌包括上述4个部分。（三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而胆道结石也有不疼痛者，因此该法则近年也不提及。（四）胰头十二指肠切除：1935年Whipple，parson和Mullin等在总结前人经验的基础上，第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除，以后通过实验又提出若干改进，因此也称Whipple手术。二、适应证二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌；2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手术；3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛；4、胰管结石，其他方法不能取出者；5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。三、禁忌证三、禁忌证1、诊断不明确；2、病变范围超过切除部位，肠系膜上静脉、门静脉已被侵犯；3、远处已有转移；4、年大体弱不能耐爱手术；5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。四、术前准备四、术前准备1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断；2、纠正贫血及低蛋白血症；3、保肝治疗；4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中 或术后渗血、出血；5、纠正心、肺、肾功能不全；6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸；7、配足够量的全血和血浆；8、必要时麻醉科会诊，选择好麻醉方法。五、手术技巧五、手术技巧 （一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合，黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。（二）各脏器切除范围：1、各脏器切除量：胃切除60%；十二指肠全部；空肠上端切除10-15cm；胰头部切除；胆总管切除，无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生脂肪泻，营养不良等。3、吻合顺序：多种、吻合顺序：多种胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离510cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。4、几种吻合的方法：图（三）具体手术操作1、能否切除：腹腔有无转移，肝、盆腔等；远处有无转移，肺、锁骨上淋巴结等；能否耐受手术，根本不能耐受手术，还是准备后可手术。2、开腹后探查：以上三项在术前检查认为可以手术，开腹后再检查腹腔内情况。肝有无转移；腹腔内、腹膜、盆腔内有无转移；周围脏器及局部情况。如以上无转移或局部可切除，开始手术。3、局部探查能否切除：如肿块活动，与周围无粘连可以进行手术。探查肠系膜上血管，尤其肠系膜上静脉，可从结肠系膜根部或胃结肠系膜之间，胰腺下缘探查，慢慢分离不得粗暴，有出血可压迫，喜用手指分离。探查门静脉：将肝胃韧带切开探查，如无粘连，肿瘤也无侵犯静脉，可继续进行手术；在十二指肠外侧切开（Kocher切口）,翻起十二指肠探查肿瘤与下腔静脉有无侵犯和粘连。如上述三点无粘连及侵犯，可进行手术。有些书上介绍先Kocher切口，探查下腔静脉与肿瘤的关系，这样创伤较大，认为先探查肠系膜上血管较好，创伤小，已被肿瘤侵犯肠系膜血管，尤其静脉可放弃手术。4、分离肠系膜血管（特别是静脉）：肠系膜上静脉与胰腺背侧有一间隙，静脉前 几乎无血管分支，用手指慢慢分离，手指分离有感觉。有用血管钳分离的，但要注意，无论手指或钳子分离不能粗暴。在胰腺上缘时，总有一膜状物不易通过，一定要注意不能把门静脉撕破，仔细区别是静脉壁，还是结缔组织膜。周围分支：结扎切断胰腺与肠系膜上静脉和门静脉间的分支，粗暴分离易损伤肠系膜上静脉和门静脉，一定要注意。在肠系膜上静脉和门静脉两侧和后壁有小分支，此处静脉壁薄而脆，应先结扎再切断。肠系膜上静脉前几乎没有静脉分支，而两侧壁和后壁有细小静脉分支入肠系膜上静脉，看起来很细小，但撕断出血也很凶，必须用无创针和5-0细线缝合止血。在分离胰腺沟突部时，这些细小静脉应一一结扎，并先结扎再切断。当肠系膜上静脉和门静脉损伤引起的凶猛出血，决不能盲肠钳夹，应在血管后用中食指抬起血管，在血管前用拇指压迫出血处，吸净积血，看清出血处止血或采取其他方法处理。在分离胰腺与肠系膜上静脉时，如有出血又不知出血来源，应很快切断胰腺，暴露肠系膜上静脉，看清出血处再止血。（原见2例）断胃：如胰腺与血管已能分离可断胃，断胃后胰腺显露清楚，切断胰腺较易，但一定要搞清能否切除胰腺，否则断胃后，又需行胃肠吻合，而且胰腺还不能切除。胰腺钩突部处理：要将钩突部即肠系膜上静脉和门静脉后面部分，尽量切除彻底，如壶腹部癌并在较早期的病变，留下少许组织也无防，应先结扎后切断再结扎，否则回缩出血不易止血。切断胰腺：最好用辛氏钳或用心耳钳夹住切断，上下缘用7号丝线各缝一针结扎可止血，但不能把胰管缝住。胰管在胰腺上1/3稍后方，如管口梗阻胰管多扩张，断胰腺时应将胰管分出放入一硅胶管引流胰液。5、几种脏器的切除胃远端切除：切除约60%，切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合，远端胃连同胰头等一块切除。胆总管切除：多数认为在胆囊管下方1cm 切断,也有认为在胆囊管上方切断。在切断胆管时既要把肿瘤切除干净，又要保留肝外胆管的长度，以便容易吻合。另外梗阻黄疸开腹后，如探查胰腺能切除，可先将胆管切开减压，该处放一纱布压迫，让胆汁不断流出，在手术过程中使肝内胆管减压。不主张夹闭胆管。十二指肠切除：全部十二指肠切除，根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合，再考虑切断平面。空 肠 切 除：可 切 除 从 屈 氏 韧 带 下10cm15cm。胆囊切除：多主张把胆囊切除。6、重建：顺序：无论哪种术式，总是胃肠吻合口在胆肠、胰肠吻合口后面；改良Cattell方式较简单；胰管处理：最好埋入肠腔内，多认为先将胰管插入硅胶管引流体外，愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。胆管与空肠吻合后，可用Y型管放入胆管上端，放入左右肝管，经肠管内潜行引出体外。游离带蒂大网膜，置于门静脉和肠系膜上静脉前面，可复盖于血管表面，保护血管。吻合技术和方法；胰腺与空肠吻合：可端对端、端对侧吻合，也和肠吻合基本相同，胰管引流；胆肠吻合，端侧一层吻合；胃肠吻合：同胃大部切除；空肠侧侧吻合；此吻合口也可不作。（四）近年来胰十二指肠切除的一些改进。1、保留幽门胰十二指肠切除：这种术式符合生理要求，一定要保证幽门部供血良好；2、肠系膜上静脉切除行血管移植术，肿瘤已侵犯静脉，可连同静脉切除，扩大手术切除范围。3、TH胶栓塞胰管：这种方法使手术简化，不发生胰瘘等并发症，但没有外分泌影响消化吸收，尤其脂肪的消化，发生脂肪泻等。4、全胰切除：肿瘤侵犯胰体部，其它处无浸润和转移可行全胰切除；5、胰管引流：硅胶管插入胰管内，在空肠潜行引出体外，可观察引流量，方法较好。也有用一短管一端插入胰管内，一端放空肠内。也有不放任何引流管者；6、套入式胰肠吻合；7、保留十二指肠的胰腺切除：胰头癌无侵犯十二指肠者；8、壶 腹 癌 局 部 切 除：适 应 于 早 期 壶 腹 癌（T1N0M0）；高龄；体质较差。其优点：效果优于Whipple手术；术后并发症少；一年生存率二者同；创伤小；手术方法简单；危险性小，但5年生存率较低。9、减少胰液分泌用善宁：在恶性肿瘤最好不用，在良性病变时可应用。六、并发症及死亡率六、并发症及死亡率为最大手术，也是危险性较大的手术，在那个环节上不注意都会出现问题，要严格掌握手术指征和手术技巧。1、胰瘘：胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重并发症，死亡率高，以前发生率高，一旦发生多数死亡，1991年国内田霖报道，胰瘘发生723%，而死亡率50%，1995年国外报道胰瘘3.440%，死亡率60%。目前逐渐减少。（曾3例）。2、胆瘘：较少，一组病例118例，胆瘘3例。3、出血：腹内出血11%，我们曾见1例。4、胆道上行感染；5、其他：肠梗阻，腹腔脓肿等。6、死亡率：总死亡率20%，1986年资料不到5%，目前逐渐减少。