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J波综合征:历史，现状与展望Gan-XinYan,MD,PhD,FACCDirectorofBasicResearch,MainLineHealthHeartCenterProfessor,LankenauInstituteforMedicalResearch 睡眠与猝死 (Sleep and Death)RicoRicoYan,Yan,一个深受喜一个深受喜爱的菲尼的菲尼宾两栖影两栖影视演演员,在他在他2727岁生日两星期生日两星期后于后于20022002年年3 3月月2929日死于睡眠中日死于睡眠中.成千上万他的成千上万他的 “FansFans”挥泪与他告泪与他告别。SleepistemporarySleepistemporarydeathdeathDeathisendlessDeathisendlesssleepsleepSleepisthetasteofdeathSleepisthetasteofdeathBible:DeathissleepBible:Deathissleep菲菲尼尼宾宾卫卫生生部部长长 Manuel Manuel Dayrit Dayrit 在在 RicoRicoYan Yan 死死后后说说：“有有这这种种死死亡亡综综合合征征的的人人通通常常在在睡睡眠眠中中发发出出恐恐怖怖的的吼吼声声。当当然然，受受累累总总是是菲菲尼尼宾宾及及其其他亚裔健康男人。他亚裔健康男人。”在在菲菲尼尼宾宾首首都都马马尼尼拉拉,在在 19481948至至19821982年年期期间间,有有 722 722 年年轻轻健健康康男男性性死死于于睡睡眠眠中中。当当地地人人称称此此病病为为“BangungutBangungut”，意意思思是是“在在睡睡眠眠中中挣挣扎扎与与呻呻吟吟”。19821982年年,马马尼尼拉拉平平均均1010万万人人口口中中每每年年有有26.326.3个年轻健康男性死于睡眠中。个年轻健康男性死于睡眠中。此此病病在在日日本本称称为为“PokersPokers”，在在泰泰国国称称为为“Lai Lai TaiTai”，都都意意指指“睡睡眠眠中中猝猝死死”。在在泰泰国国某某些些地地区区(与与马马尼尼拉拉相相似似），平平均均1010万万人人口口中中每每年年有有2626个个年年青青健健康康男男人人死死于于睡睡眠眠中中。在在19811981至至19971997年期间年期间,超过超过50005000泰国男性死于该疾病泰国男性死于该疾病;上上世世纪纪8080年年代代，美美国国疾疾病病控控制制中中心心(CDC)(CDC)收收到到大大约约120120例例东东南南亚亚男男性性难难民民心心源源性性猝猝死死的的报报告告。死死者多在夜间死亡，尸解证实无器质性心脏病。者多在夜间死亡，尸解证实无器质性心脏病。当地人相信这是寡妇鬼在半夜三更摄取了年轻男性的灵魂。因此，许多当地的年轻男人穿着女人的衣服睡觉，试图迷惑寡妇鬼而免于其灵魂被摄取 问答题1:为什么在睡眠中，男人比女人更易于猝死?A.A.“小男人：小男人：我要在我要在半夜三更半夜三更时挖走你的时挖走你的的灵魂的灵魂”寡妇寡妇鬼说；鬼说；B.B.男人更容易患睡眠呼吸暂停综合征男人更容易患睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea)(sleep apnea)；C.C.男人心室外膜动作电位比女人男人心室外膜动作电位比女人的的 “粗糙粗糙”,有一个有一个很深的很深的“切迹切迹”(notch)(notch)；D.D.男人睡眠男人睡眠时时易于发生心动过缓易于发生心动过缓,所以容易导致长所以容易导致长QT QT 综合征与尖端扭转型室速。综合征与尖端扭转型室速。基础与临床研究解开了“睡眠猝死”之迷J J波综合征波综合征(J-WaveSyndromes)Brugada综合征综合征原发性室颤原发性室颤 过早复极综合征过早复极综合征 1984年，Otto 等人报道3例在睡眠时发生室颤亚裔男人的心电特征:ST段抬高(figure 1),及J波(figure 2);奎尼丁但不是普鲁卡因胺可抑制室颤(Otto,et al.Annals of Internal Medicine 1984;100:45-47)上世纪80年代：J波综合征的早期认识Jwave两个重要发现两个重要发现两个重要发现两个重要发现：(1)(1)(1)(1)心电图肢体导联显示显著的心电图肢体导联显示显著的心电图肢体导联显示显著的心电图肢体导联显示显著的J J J J波波波波；(2)(2)(2)(2)奎尼丁抑制室颤奎尼丁抑制室颤奎尼丁抑制室颤奎尼丁抑制室颤.问答题 2:钠通道阻滞剂如普鲁卡因胺及氟卡胺 可用于诊断(不是治疗)隐匿(concealed)J波综合征的患者.为什么奎尼丁(也是钠通道阻滞剂之一)可抑制J波综合征患者的室颤呢?A.在钠通道阻滞剂中，奎尼丁延长动作电位时程最显著;B.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制瞬时外向钾电流（Ito);C.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制 IKs;D.在钠通道阻滞剂中,奎尼丁抑制 IKr.20世纪80年代后期:Antzelevitch 与他的同事提出了J波产生的假设.他们认为心室外膜动作电位常表现为明显的“切迹”，即有一个峰和穹隆，这主要产生于瞬时外向钾电流（Ito）。这个“切迹”在心电图上可能表现为 J波。Litovsky and Antzelevitch:Circ Res 1988;62:116-126 1992年,Brugada 兄弟首先描述8例反复晕厥及心室纤维颤动引起猝死的病人.这些病人没有显著的心脏结构改变，但心电图V1 to V3 导联上表现为“右束支传导阻滞”及ST段抬高。AccentuatedJwaveinsteadofRBBB 1992年:Brugada兄弟的重要发现1994-1995:原发性室颤及Brugada综合征的基础研究1996:J波的细胞学基础的证实及Brugada综合征的首次提出YanandAntzelevitch:Circulation1996;93:372-379YanandAntzelevitch:Circulation1996;93:372-379心室外膜动作电位常表现心室外膜动作电位常表现心室外膜动作电位常表现心室外膜动作电位常表现为明显的为明显的为明显的为明显的“切迹切迹切迹切迹”，即有，即有，即有，即有一个峰和穹隆，这主要产一个峰和穹隆，这主要产一个峰和穹隆，这主要产一个峰和穹隆，这主要产生于瞬时外向钾电流生于瞬时外向钾电流生于瞬时外向钾电流生于瞬时外向钾电流（ItoItoItoIto）。而心室内膜的瞬）。而心室内膜的瞬）。而心室内膜的瞬）。而心室内膜的瞬时外向钾电流（时外向钾电流（时外向钾电流（时外向钾电流（ItoItoItoIto）较小，）较小，）较小，）较小，所以其动作电位通常缺乏所以其动作电位通常缺乏所以其动作电位通常缺乏所以其动作电位通常缺乏“切迹切迹切迹切迹”。心室内外膜之。心室内外膜之。心室内外膜之。心室内外膜之间动作电位的这种差异会间动作电位的这种差异会间动作电位的这种差异会间动作电位的这种差异会造成心室复极早期跨室壁造成心室复极早期跨室壁造成心室复极早期跨室壁造成心室复极早期跨室壁电位差，心电图上表现为电位差，心电图上表现为电位差，心电图上表现为电位差，心电图上表现为J J J J波或波或波或波或J J J J点抬高。点抬高。点抬高。点抬高。“TheidiopathicJwaveTheidiopathicJwavehasbeenlinkedtolife-hasbeenlinkedtolife-threateningthreateningventriculararrhythmiasventriculararrhythmiassuchastheBrugadasuchastheBrugadasyndrome.”syndrome.”CanineLeftVentricleYan,etal,Circulation1996;93:372-379Yan,etal,Circulation1996;93:372-379CanineRightVentricleYan,etal,Circulation1999;100:1660-1666Yan,etal,Circulation1999;100:1660-1666J波的细胞学基础右心室心外膜有较大的由Ito 介导的动作电位峰和穹隆 J波,2位相折返和R-on-T早搏 Aizawa,et al.Am Heart J 1993;126:1473-4 2000:原发性室颤与Brugada综合征相关联的早期认识KallaH,YanGXetal:JCE2000:11:95-97 29292929岁岁岁岁既往健康但睡眠既往健康但睡眠既往健康但睡眠既往健康但睡眠时时时时反复发反复发反复发反复发生室颤的亚裔男性生室颤的亚裔男性生室颤的亚裔男性生室颤的亚裔男性;各项检查包括彩超及心导管均各项检查包括彩超及心导管均各项检查包括彩超及心导管均各项检查包括彩超及心导管均正常；正常；正常；正常；J J J J波波波波与与与与STSTSTST段随心率动态性改变段随心率动态性改变段随心率动态性改变段随心率动态性改变:心率缓心率缓心率缓心率缓慢时慢时慢时慢时,J,J,J,J波变波变波变波变大与大与大与大与STSTSTST段段段段抬高抬高抬高抬高;心率加快心率加快心率加快心率加快时时时时，J J J J波变波变波变波变小小小小与与与与STSTSTST段回复正常段回复正常段回复正常段回复正常.J波和ST段的平行改变基础状态基础状态基础状态基础状态运动试验运动试验运动试验运动试验2003:J波与ST段抬高机制的探讨Yan,etalJACC2003;42:402-409Yan,etalJACC2003;42:402-409Yan,etalJACC2003;42:402-409Yan,etalJACC2003;42:402-409过早复极早复极综合征合征:ST:ST段抬高是由于段抬高是由于ItoIto介介导的心室外膜的心室外膜动作作电位穹位穹隆的部分隆的部分压低低J波的电生理特征心外膜Ito介导的动作电位切迹在心电图上表现为J波。心率缓慢或迷走神经增强时,J波变大与ST段抬高;心率加快或交感神经增强时，J波变小与ST段回复正常;动作电位穹隆的丢失使跨室壁复极离散度增加，心电图上表现为ST段抬高，并成为多形性VT和 VF的基质;心外膜动作电位穹隆非均匀性丢失，可通过局部再除极发生2 位相折返，产生R-on-T期前收缩，诱发多形性VT和 VF;右心室心外膜有较大的由Ito 介导的动作电位峰和穹隆;男性心外膜有较大的由Ito 介导的动作电位峰和穹隆。心心室室外膜外膜动作作电位穹隆的位穹隆的完全完全丢失失,使跨室壁复极离散度使跨室壁复极离散度显著著增加增加STSTSTST段段段段马鞍马鞍马鞍马鞍型抬高型抬高型抬高型抬高2 2 2 2位相折返少见位相折返少见位相折返少见位相折返少见I Itoto大大,内向电流内向电流 或外向电流或外向电流心外膜心外膜心外膜心外膜ItoIto介导的动作电位切迹介导的动作电位切迹介导的动作电位切迹介导的动作电位切迹(在心电图上表现为在心电图上表现为在心电图上表现为在心电图上表现为J J波波波波)心室外膜心室外膜动作作电位穹隆的部分位穹隆的部分压低低,使跨室壁复极离散度使跨室壁复极离散度稍有稍有增加增加I Itoto小小时时STSTSTST段段段段穹隆型穹隆型穹隆型穹隆型抬高抬高抬高抬高2 2 2 2位相折返位相折返位相折返位相折返多多多多见见见见室室颤 晕厥或猝死厥或猝死多为良性多为良性多为良性多为良性BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征原发性室颤综合征原发性室颤综合征原发性室颤综合征原发性室颤 过早复极早复极综合征合征J J波综合征波综合征波综合征波综合征J波综合征波综合征2004-2005:J波综合征概念的第一次提出YanG.X.,YaoQ.H.,WangDQandCuiC.C.YanG.X.,YaoQ.H.,WangDQandCuiC.C.ElectrocardiograpghicJwaveandJwavesyndrome.ChinJElectrocardiograpghicJwaveandJwavesyndrome.ChinJCardiacArrhyth2004;8(6):360-365CardiacArrhyth2004;8(6):360-365ShuJ;ZhuT;YangL;CuiC;YanGX:ST-segmentelevationinShuJ;ZhuT;YangL;CuiC;YanGX:ST-segmentelevationintheearlyrepolarizationsyndrome,idiopathicventriculartheearlyrepolarizationsyndrome,idiopathicventricularfibrillation,andtheBrugadasyndrome:cellularandclinicalfibrillation,andtheBrugadasyndrome:cellularandclinicallinkage.J.Electrocardiol200538(4suppl):26-32linkage.J.Electrocardiol200538(4suppl):26-32BrugadaBrugada综合征综合征综合征综合征原发性室颤原发性室颤原发性室颤原发性室颤过早复极综合征过早复极综合征过早复极综合征过早复极综合征J波综合征过过过过早复极早复极早复极早复极综综综综合症合症合症合症原原原原发发发发性室性室性室性室颤颤颤颤BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综综综综合征合征合征合征解剖部位解剖部位左前侧壁左下后壁右心室心外膜心外膜I I I Itotototo密度密度小中？大J J波幅度波幅度小中大STST段抬高段抬高V4-V6,II,III and aVfV1-V3STST段抬高动态段抬高动态变化变化心动过缓Na+阻滞剂 心动过缓Na+阻滞剂心动过缓Na+阻滞剂室颤室颤？可能没有有有奎尼丁效应奎尼丁效应?ST段正常化并抑制室颤ST段正常化并抑制室颤基因突变基因突变 KCNJ8/KATP?KCNJ8/KATP?SCN5A,KCNJ8/KATP SCN5A,KCNJ8/KATP SCN5A;SCN3B;SCN1B;SCN5A;SCN3B;SCN1B;CACNA1C;CACNB2bCACNA1C;CACNB2b KCNE3;KCNE3;GPD1LGPD1L毛主席说过：毛主席说过：毛主席说过：毛主席说过：量变到质变J波综合征:一个重要的病例Qietal.ChinJCardiol2004;32272Qietal.ChinJCardiol2004;32272一一一一位位位位34343434岁岁岁岁既既既既往往往往健健健健康康康康中中中中国国国国男男男男性性性性以以以以心心心心脏脏脏脏骤骤骤骤停停停停和和和和反反反反复复复复室室室室颤颤颤颤住住住住院院院院，排排排排除除除除心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死，心心心心脏脏脏脏检检检检查查查查包包包包括括括括超超超超声声声声和和和和心心心心导导导导管管管管检检检检查查查查基基基基本本本本正正正正常常常常。心心心心电电电电图图图图上上上上几几几几乎乎乎乎所所所所有有有有导导导导联联联联都都都都有有有有明明明明显显显显的的的的J J J J波波波波和和和和STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高，鉴鉴鉴鉴于于于于目目目目前前前前的的的的诊诊诊诊断断断断和和和和理理理理解解解解，本本本本病病病病例例例例不不不不属属属属于于于于BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综综综综合合合合征征征征，过过过过早早早早复复复复极极极极综综综综合合合合征征征征和和和和原原原原发发发发性性性性室室室室颤颤颤颤中中中中的的的的任何一种。任何一种。任何一种。任何一种。J波综合征:一个重要的病例JwaveJwave+STJwave+STQietal.ChinJCardiol2004;32272Qietal.ChinJCardiol2004;32272有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联有意思的是，一般认为不容易引起心律失常的胸前导联V2 V2 V2 V2，V3(V3(V3(V3(箭头箭头箭头箭头)马鞍形的马鞍形的马鞍形的马鞍形的STSTSTST段抬高，却伴随着可能为段抬高，却伴随着可能为段抬高，却伴随着可能为段抬高，却伴随着可能为2 2 2 2位相折返的位相折返的位相折返的位相折返的R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T早搏。这表明早搏。这表明早搏。这表明早搏。这表明室性早搏并不一定来自右心室。室性早搏并不一定来自右心室。室性早搏并不一定来自右心室。室性早搏并不一定来自右心室。换句话说，心电图表现不支持换句话说，心电图表现不支持换句话说，心电图表现不支持换句话说，心电图表现不支持BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征。事实上，综合征。事实上，综合征。事实上，综合征。事实上，STSTSTST段抬高在左心导联更为明显。段抬高在左心导联更为明显。段抬高在左心导联更为明显。段抬高在左心导联更为明显。R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T早搏极可能早搏极可能早搏极可能早搏极可能起源于左下后壁。起源于左下后壁。起源于左下后壁。起源于左下后壁。2008-2009:J波恐慌Hassaguerreetal.,NEnglJMed358:2016-23,Hassaguerreetal.,NEnglJMed358:2016-23,20082008JwaveJwaveJwaveJwaveNam,Kim,Antzelevitch,NEnglJMed358:2078-79,2008Nam,Kim,Antzelevitch,NEnglJMed358:2078-79,2008JwaveJ波综合征:将来的可能研究方向心肌心肌梗死急性期梗死急性期的室颤的室颤;胸壁振荡综合征胸壁振荡综合征(Commotio Cordis,(Commotio Cordis,chest wall blows or impact).chest wall blows or impact).早期心肌缺血时可以诱发室颤的R-on-T室性早搏，可以通过Ito介导的2位相折返机制来产生 YanGX,etal:Phase2reentryasatriggertoinitiateventricularfibrillationYanGX,etal:Phase2reentryasatriggertoinitiateventricularfibrillationduringearlyacutemyocardialischemia.Circulation2004;duringearlyacutemyocardialischemia.Circulation2004;110:1036-1041110:1036-1041问答题问答题问答题问答题3:3:3:3:下列哪一个下列哪一个下列哪一个下列哪一个部位部位部位部位心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死急性期急性期急性期急性期有较高的有较高的有较高的有较高的室颤室颤室颤室颤 (VF)(VF)(VF)(VF)发生率发生率发生率发生率?A.A.左心下壁左心下壁左心下壁左心下壁 B.B.左心前壁左心前壁左心前壁左心前壁 C.C.左心侧壁左心侧壁左心侧壁左心侧壁胸壁振荡综合征:又是男性的猝死(96%)InCommotioCordisRegistry:96%casesweremen!InCommotioCordisRegistry:96%casesweremen!讨论：讨论：讨论：讨论：胸壁振荡综合征胸壁振荡综合征胸壁振荡综合征胸壁振荡综合征的的的的可能机制是什么可能机制是什么可能机制是什么可能机制是什么?A.A.振振荡正好落在正好落在T T波上波上室室颤;B.B.振振荡引起心引起心脏物理性物理性牵张室室颤;C.C.振振荡引起引起右右心室外膜心室外膜动作作电位穹隆位穹隆的的完全完全丢失失 2 2位相折返位相折返室室颤.李小龙猝死病因的再探讨李小龙猝死病因的再探讨李小龙在睡眠中死去，年仅李小龙在睡眠中死去，年仅李小龙在睡眠中死去，年仅李小龙在睡眠中死去，年仅 32 32 32 32 岁岁岁岁。睡前，睡前，睡前，睡前，他因头疼服了一止痛片他因头疼服了一止痛片他因头疼服了一止痛片他因头疼服了一止痛片 (Equagesic)(Equagesic)(Equagesic)(Equagesic)。EquagesicEquagesicEquagesicEquagesic含有阿司匹林及含有阿司匹林及含有阿司匹林及含有阿司匹林及Meprobamate.Meprobamate.Meprobamate.Meprobamate.Meprobamate Meprobamate Meprobamate Meprobamate 这个药抗焦虑，增强迷走神经这个药抗焦虑，增强迷走神经这个药抗焦虑，增强迷走神经这个药抗焦虑，增强迷走神经,其衍生物抑制纳通道。其衍生物抑制纳通道。其衍生物抑制纳通道。其衍生物抑制纳通道。该药可引起心电图变化该药可引起心电图变化该药可引起心电图变化该药可引起心电图变化(?)(?)(?)(?)及心律失常。及心律失常。及心律失常。及心律失常。