多器官功能障碍综合征(新)PPT课件.ppt

多器官功能障碍多器官功能障碍综综合征合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODSMODS)广广东东医学院附属医院医学院附属医院泌尿外科泌尿外科王王坚坚博士博士1 1-【GeneralSituation】MODS是目前重危病人死亡的主要原因是目前重危病人死亡的主要原因严严重外重外伤伤、感染或大手、感染或大手术术后容易后容易发发生生MODS一般一般说说来，肺、来，肺、肾肾和肝，尤其是肺受累最和肝，尤其是肺受累最多。多。急症手急症手术术后后发发病率病率约为约为7，而一般，而一般择择期手期手术术只有只有1.2。严严重感染病例中，其重感染病例中，其发发病率高达病率高达34。2 2-【Conception】指急性疾病指急性疾病过过程中两个或两个以上的器官程中两个或两个以上的器官或系或系统统同同时时或序或序贯发贯发生功能障碍。又称之生功能障碍。又称之为为序序贯贯性或多系性或多系统统多器官衰竭。多器官衰竭。3 3-【Etiology】任何引起任何引起SIRS的疾病均可能的疾病均可能发发生生MODS1.各种感染引起的各种感染引起的脓脓毒症；毒症；2.严严重的重的创伤创伤、烧伤烧伤或大手或大手术术致失血、致失血、缺水缺水3.各种原因的休克各种原因的休克4 4-4.各种原因各种原因导导致肢体、大面致肢体、大面积积的的组织组织或器官缺血或器官缺血-再灌注再灌注损伤损伤。5.合并合并脏脏器坏死或感染的急腹症。器坏死或感染的急腹症。6.输输血、血、输输液、液、药药物或机械通气。物或机械通气。7.患某些疾病的病人更易患某些疾病的病人更易发发生生MODS5 5-【AttackMechanism】1.它的确切它的确切发发病机制尚未完全病机制尚未完全阐阐明。明。各种炎症介各种炎症介质质、细细胞因子的参与加胞因子的参与加剧剧了了SIRS并并导导致致MODS2.全身炎症反全身炎症反应综应综合征（合征（SIRS）是）是MODS的的发发病基病基础础。在。在发发病病过过程中，机体的防御性程中，机体的防御性反反应应一方面可一方面可稳稳定自身，另一方面又定自身，另一方面又损损害害自身。自身。6 6-肠肠道缺血道缺血-再灌注再灌注损伤损伤细细菌入血菌入血全身感染全身感染细细胞因子胞因子释释放放SIRS抗炎症介抗炎症介质过质过度度释释放放CAIS免疫免疫瘫痪瘫痪MODS7 7-【ClinicExhibitionandDiagnosis】速速发发型型迟发迟发型型8 8-原原发发急症在急症在发发病病24小小时时后有两个或更多后有两个或更多的器官系的器官系统统同同时发时发生功能障碍。生功能障碍。如：如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF发发病病24小小时时以内因器官衰竭死亡者，一以内因器官衰竭死亡者，一般般归归因于复因于复苏苏失失败败，而不作，而不作为为MODS9 9-先先发发生一个重要器官或系生一个重要器官或系统统的功能障碍，的功能障碍，经过经过一段一段较稳较稳定的定的维维持持时间时间，继继而而发发生生更多的器官系更多的器官系统统功能障碍。功能障碍。此型多此型多见见于于继发继发感染或存在持感染或存在持续续的毒素的毒素或抗原。或抗原。1010-MODS的初步的初步诊诊断断器官器官器官器官病症病症病症病症临临临临床表床表床表床表现现现现检验检验检验检验或或或或监测监测监测监测心心心心急性心力衰急性心力衰急性心力衰急性心力衰竭竭竭竭心心心心动过动过动过动过速，心律失常速，心律失常速，心律失常速，心律失常心心心心电图电图电图电图失常失常失常失常外周循外周循外周循外周循环环环环休克休克休克休克无血容量不足的情况下血无血容量不足的情况下血无血容量不足的情况下血无血容量不足的情况下血压压压压降降降降低，肢端低，肢端低，肢端低，肢端发发发发凉，尿少凉，尿少凉，尿少凉，尿少平均平均平均平均动动动动脉脉脉脉压压压压降低，微循降低，微循降低，微循降低，微循环环环环障障障障碍碍碍碍肺肺肺肺ARDSARDS呼吸加快、窘迫，呼吸加快、窘迫，呼吸加快、窘迫，呼吸加快、窘迫，发绀发绀发绀发绀，需吸，需吸，需吸，需吸氧和氧和氧和氧和辅辅辅辅助呼吸助呼吸助呼吸助呼吸血气分析有血气分析有血气分析有血气分析有PaO2PaO2等，等，等，等，监测监测监测监测呼吸功能失常呼吸功能失常呼吸功能失常呼吸功能失常肾肾肾肾ARFARF无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少尿比重持尿比重持尿比重持尿比重持续续续续在在在在1.0101.010，尿，尿，尿，尿钠钠钠钠、血肌血肌血肌血肌酐酐酐酐增多增多增多增多胃胃胃胃肠肠肠肠应应应应激性激性激性激性溃疡溃疡溃疡溃疡肠肠肠肠麻痹麻痹麻痹麻痹进进进进展展展展时时时时呕血、便血、腹呕血、便血、腹呕血、便血、腹呕血、便血、腹胀胀胀胀，肠肠肠肠音弱音弱音弱音弱胃胃胃胃镜检查镜检查镜检查镜检查可可可可见见见见病病病病变变变变肝肝肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭进进进进展展展展时时时时呈黄疸，神志失常呈黄疸，神志失常呈黄疸，神志失常呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆肝功能异常，血清胆肝功能异常，血清胆肝功能异常，血清胆红红红红素增素增素增素增高高高高脑脑脑脑急性急性急性急性脑脑脑脑功能功能功能功能衰竭衰竭衰竭衰竭意意意意识识识识障碍，障碍，障碍，障碍，对语对语对语对语言、疼痛刺激言、疼痛刺激言、疼痛刺激言、疼痛刺激等反等反等反等反应应应应减退减退减退减退凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能DICDIC进进进进展展展展时时时时皮下出血瘀斑、呕血、皮下出血瘀斑、呕血、皮下出血瘀斑、呕血、皮下出血瘀斑、呕血、血小板减少，血小板减少，血小板减少，血小板减少，PTPT时间时间时间时间延延延延长长长长1111-MODS的的临临床特点床特点（1）MODS患者患者发发病前器官功能良好，病前器官功能良好，发发病中伴病中伴应应激、激、SIRS（2）功能障碍的器官往往不是原）功能障碍的器官往往不是原发发因素直因素直接接损伤损伤的器官的器官（3）从最初打）从最初打击击到到远远隔器官功能障碍，常隔器官功能障碍，常有几天的有几天的间间隔隔1212-（4）MODS的功能障碍与病理的功能障碍与病理损损害在程度害在程度上不一致，病理上不一致，病理变变化没有特异性化没有特异性（5）MODS病情病情发发展迅速，一般抗休克、展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治抗感染及支持治疗难疗难以奏效，死亡率高以奏效，死亡率高（6）除非到）除非到终终末期，末期，MODS可以逆可以逆转转，一，一旦治愈，不留后旦治愈，不留后遗遗，不会，不会转转入慢性入慢性阶阶段段 1313-诊诊断断时应时应注意以下几点：注意以下几点：1.熟悉引起熟悉引起MODS的常的常见见疾病疾病2.及及时时作更作更详细详细的的检查检查3.任何危重病人任何危重病人应动态监测应动态监测心心脏脏、呼吸和、呼吸和肾肾功能功能4.当某一器官出当某一器官出现现功能障碍功能障碍时时，要及，要及时观时观察其他器官的察其他器官的变变化化5.熟悉熟悉MODS的的诊诊断断标标准准1414-【PreventionandCurePrinciple】严严重重创伤创伤、感染和大手、感染和大手术术病人容易病人容易发发生多生多器官功能障碍，在器官功能障碍，在临临床上床上刚刚出出现现一个器官一个器官功能障碍的症状功能障碍的症状时时，如不及，如不及时处时处理，就有理，就有可能序可能序贯贯地引起其它地引起其它脏脏器的功能障碍。器的功能障碍。1515-1.积积极治极治疗疗原原发发病病2.重点重点监测监测患者的生命体征患者的生命体征3.防治感染防治感染(1)(1)脓脓脓脓毒病灶，特毒病灶，特毒病灶，特毒病灶，特别别别别是腹腔是腹腔是腹腔是腹腔脓肿应脓肿应脓肿应脓肿应早期引流，早期引流，早期引流，早期引流，预预预预防防防防多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭(2)(2)腹腔手腹腔手腹腔手腹腔手术术术术病人，病人，病人，病人，术术术术后后后后T T38380 0C C、PaO2PaO2，必，必，必，必须须须须高度高度高度高度怀怀怀怀疑腹腔内疑腹腔内疑腹腔内疑腹腔内脓肿脓肿脓肿脓肿的存在，即的存在，即的存在，即的存在，即应应应应早期引流。此早期引流。此早期引流。此早期引流。此时时时时，病情，病情，病情，病情虽虽虽虽属危重，腹腔内属危重，腹腔内属危重，腹腔内属危重，腹腔内脓肿脓肿脓肿脓肿如不引流，器官如不引流，器官如不引流，器官如不引流，器官衰竭就不可能扭衰竭就不可能扭衰竭就不可能扭衰竭就不可能扭转转转转 1616-4.为为了了预预防代防代谢谢和免疫功能衰竭，和免疫功能衰竭，对对危危重病人必重病人必须进须进行行营营养支持改善全身情养支持改善全身情况况(1)不能充分不能充分进进食者行全胃食者行全胃肠肠道外道外营营养养（TPN）；）；(2)对难对难于控制的于控制的SIRS，可用免疫增，可用免疫增强强剂剂。5.保保护肠护肠粘膜的屏障作用粘膜的屏障作用(1)有效有效纠纠正休克、改善正休克、改善肠肠粘膜的灌注粘膜的灌注(2)尽可能采用尽可能采用肠肠内内营营养，防止养，防止肠肠道道细细菌的移菌的移位位6.及早治及早治疗疗首先首先发发生功能障碍的器官生功能障碍的器官1717-总总之，关于多器官功能障碍的之，关于多器官功能障碍的发发病机制，病机制，目前的知目前的知识识尚尚较较肤浅，尚待从多方面肤浅，尚待从多方面进进行研究，涉及基行研究，涉及基础础和和临临床医学的很多床医学的很多领领域，域，我我们们的最的最终终目目标标是是预预防多器官衰竭防多器官衰竭的的发发生，使生，使这这一一综综合征的合征的发发生率和死亡生率和死亡率不断降低。率不断降低。1818-急性急性肾肾衰竭衰竭(AcuteRenalFailure)1919-【Conception】急性急性肾肾衰竭衰竭(ARF)是各种原因引起是各种原因引起肾脏肾脏泌尿泌尿功能急功能急剧剧降低，以致机体内降低，以致机体内环环境出境出现严现严重重紊乱的紊乱的临临床床综综合症合症。临临床上主要表床上主要表现为现为氮氮质质血症、高血症、高钾钾血症和代血症和代谢谢性酸中毒，并常性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。伴有少尿或无尿。2020-【EtiologyandAttackMechanism】根据根据发发病原因可病原因可ARF分分为为:肾肾前性前性肾肾性性肾肾后性后性2121-肾肾前性前性ARF早期常无早期常无肾实质肾实质性性损损坏。如不及坏。如不及时处时处理可理可转为肾转为肾性性ARF。2222-肾肾缺血、缺血、肾肾毒物毒物肾肾血液灌流量血液灌流量入球小入球小动动脉收脉收缩缩肾肾小球有效小球有效滤过压滤过压肾肾小球小球滤过滤过率率少尿少尿肾肾小管上皮小管上皮细细胞受胞受损损重吸收重吸收钠钠刺激致密斑刺激致密斑肾肾素血管素血管紧张紧张素素肾肾小管上皮小管上皮细细胞坏死胞坏死尿外渗尿外渗间质间质水水肿肿管型管型形成形成梗阻梗阻再灌注再灌注损伤损伤肾肾性性ARF2323-在在临临床上分床上分为为少尿型少尿型和和非少尿型非少尿型两大两大类类。少尿型少尿型较为较为常常见见，患者突然出，患者突然出现现少尿甚少尿甚至无尿。至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮增多，但氮质质血症逐日加重，此型血症逐日加重，此型约约占占20%。2424-肾肾后性后性ARF从从肾肾盂到尿道口盂到尿道口任何部位的尿路梗阻任何部位的尿路梗阻，都有可能引起都有可能引起肾肾后性急性后性急性肾肾衰竭。衰竭。（详见详见第五十五章，第一第五十五章，第一节节）2525-【ClinicExhibition】急性急性肾肾衰竭按其病程演衰竭按其病程演变变可分可分为为少尿期，少尿期，多尿期及恢复期多尿期及恢复期三个三个阶阶段段 。2626-一、少尿期 属病情危急属病情危急阶阶段，段，持持续时间续时间3 3天到数周天到数周不不等。等。三大三大临临床表床表现现：尿量明尿量明显显减少减少 血肌血肌酐酐,尿素氮急尿素氮急剧剧升高升高 出出现现水水电电解解质质,酸碱平衡失酸碱平衡失调调2727-24h尿量少于尿量少于400ml者称者称为为少尿少尿，少于少于100ml者称者称为为无尿无尿。2828-尿液性尿液性质质亦有改亦有改变变，除有蛋白，除有蛋白质质、红红白白细细胞、坏死的上皮胞、坏死的上皮细细胞和管型外，胞和管型外，尿比重常尿比重常固定在固定在1.010左右左右。2929-氮氮质质血症血症 并有并有发热发热，感染，感染，损伤时损伤时-使血中的使血中的肌肌酐酐,尿素氮快速升高。尿素氮快速升高。尿毒症尿毒症-由于其他毒性物由于其他毒性物资资，如酚、，如酚、胍等。胍等。临临床表床表现现-呕吐、呕吐、头头疼、疼、烦烦躁、无力、躁、无力、意思模意思模 糊、甚至昏迷等。糊、甚至昏迷等。3030-三高三低 高高钾钾血症血症 高高镁镁血症血症 高磷血症高磷血症 低低钙钙血症血症 低低氯氯血症血症 低低钠钠血症血症3131-水中毒水中毒 酸中毒酸中毒 3232-出血倾向由于血小板的由于血小板的质质量下降量下降 凝血因子减少凝血因子减少 毛毛细细血管的脆性增加血管的脆性增加 常有皮下常有皮下,口腔口腔,胃胃肠肠出血出血.3333-十个字三高三高 三低三低 三中毒三中毒 一一倾倾向向3434-二、多尿期在少尿后期，尿量在少尿后期，尿量渐渐增，排尿超增，排尿超过过600800ml/天天即可即可认为认为是多尿期开始，当每是多尿期开始，当每日尿量超日尿量超过过1500ml/天天正式正式进进入多尿期。入多尿期。3535-可出可出现现低低钾钾、低、低钠钠及脱水及脱水，应应及及时补时补充，多充，多尿期持尿期持续续数天至数天至2周，尿量逐周，尿量逐渐渐恢复正常。恢复正常。3636-三、恢复期多尿期后即多尿期后即进进入恢复期入恢复期 此此时时水、水、电电解解质质均已恢复正常，血尿素均已恢复正常，血尿素氮已不高，但氮已不高，但肾肾小管小管浓缩浓缩功能需功能需经经数月数月才能复原。少数病人可留下永久性功能才能复原。少数病人可留下永久性功能损损害。害。3737-【DiagnosisandDistinguishDiagnosis】一、病史一、病史 通通过询问过询问病史以确定是属于病史以确定是属于肾肾前性、前性、肾肾性或性或肾肾后性后性ARF。3838-1了解了解挤压伤挤压伤、烧伤烧伤、大出血及大手、大出血及大手术术等等的的严严重程度和当重程度和当时时的具体情况。的具体情况。2有无有无严严重感染史。重感染史。3有无有无肾肾小球小球肾肾炎、炎、肾肾盂盂肾肾炎和尿路梗阻炎和尿路梗阻病史。病史。3939-4有无有无严严重水、重水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱及、酸碱平衡紊乱及严严重低血重低血压压等病史。等病史。5发发病前是否使用病前是否使用过对肾脏过对肾脏有有损损害的害的药药物物及毒物史。及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。4040-二、体格二、体格检查检查 要做全面的体要做全面的体检检，特，特别别要注意血要注意血压压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改心音、心律、呼吸、神志、体重的改变变。并并应观应观察水察水肿肿、贫贫血的程度，肺部有无血的程度，肺部有无湿湿罗罗音，腹部音，腹部检查检查要注意膀胱的充盈情要注意膀胱的充盈情况等。况等。4141-三、三、辅辅助助检查检查 1.尿液尿液检查检查尿少、尿量尿少、尿量17ml/h或或400ml/d，尿比重，尿比重低，低，1.014甚至固定在甚至固定在1.010左右，尿呈左右，尿呈酸性，尿蛋白定性酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣，尿沉渣镜检镜检可可见见粗大粗大颗颗粒管型粒管型，少数，少数红红、白、白细细胞。胞。4242-2.氮氮质质血症血症血尿素氮和肌血尿素氮和肌酐酐升高。血肌升高。血肌酐酐增高，增高，血尿血尿素氮血肌素氮血肌酐酐10是重要是重要诊诊断指断指标标。4343-3.3.血液血液检查检查 红细红细胞及血胞及血红红蛋白均下降，白蛋白均下降，白细细胞增多，胞增多，血小板减少。血中血小板减少。血中钾钾、镁镁、磷增高，血、磷增高，血钠钠正常或略降低，血正常或略降低，血钙钙降低，二氧化碳降低，二氧化碳结结合力亦降低。合力亦降低。4444-4.影像学影像学检查检查：主要用于主要用于诊诊断断肾肾后性后性ARF4545-5.肾肾穿刺活穿刺活检检通常用于没有明确病因的通常用于没有明确病因的肾实质肾实质性急性性急性肾肾衰衰竭。竭。4646-尿少，血肌酐中心静脉压低低输液有反有反应应继续补液正常正常甘露醇有反有反应应继续5%甘露醇无反无反应应高高速尿有反有反应应继续利尿无反无反应应无反无反应应按ARF处理补补液液试验试验4747-7.肾肾性与性与肾肾后性后性ARF的的鉴别鉴别肾肾后性后性ARF常常为为突然性无尿，影像学突然性无尿，影像学检查检查有有助助鉴别鉴别4848-【Therapy】一、少尿期的治一、少尿期的治疗疗：1.限制水分和限制水分和电电解解质质：采用采用“量出量出为为入入”的原的原则则显显性失水性失水+非非显显性失水性失水-内生水内生水-细细胞胞释释放水放水 4949-2.预预防和治防和治疗疗高血高血钾钾(1)要要严严格限制食物及格限制食物及药药品中品中钾钾的的摄摄入入(2)彻彻底清底清创创，防止感染。，防止感染。(3)血血钾钾5.5mmol/L时时可用可用10葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙20ml，缓缓慢静注，以拮抗慢静注，以拮抗钾钾离子离子对对心肌及心肌及其它其它组织组织的毒性作用的毒性作用5050-(4)10葡萄糖液葡萄糖液250ml加普通胰加普通胰岛岛素素6U，静滴，以促静滴，以促进进糖原合成，使糖原合成，使钾钾离子离子转转入入细细胞内。胞内。(5)口服口服钠钠型离子交型离子交换树换树脂脂2060g/日，或日，或2030g加入加入25山梨醇山梨醇100200ml作高作高位保留灌位保留灌肠肠5151-3.纠纠正酸中毒正酸中毒当血当血浆浆HCO3-15mmol/L时应给时应给予碳酸予碳酸氢氢钠钠5252-4.饮饮食与食与营营养：养：每日每日热热量量应应6277焦耳，其中蛋白焦耳，其中蛋白质为质为2040g/d，以牛奶、蛋，以牛奶、蛋类类、鱼鱼或瘦肉或瘦肉为为佳，佳，葡萄糖葡萄糖约约100200g/d，据病情，据病情给给予适量予适量脂肪，脂肪，防止防止酮酮症症发发生，生，重症可重症可给给全静脉全静脉营营养养疗疗法。法。5353-5.积积极控制感染；急性极控制感染；急性肾肾衰患者易并衰患者易并发发肺部、肺部、尿路或其它感染，尿路或其它感染，应选应选用用针对针对性性强强，效力，效力高而高而肾脏肾脏无毒性的抗菌素。无毒性的抗菌素。5454-6.血液血液净净化化疗疗法：法：是救治是救治ARF的主要措施的主要措施，可可选选用血液用血液透析、腹膜透析、血液透析、腹膜透析、血液滤过滤过或或连续连续性性动动静脉血液静脉血液滤过滤过，疗疗效可靠。效可靠。5555-血液血液净净化法指征：化法指征：（1）氮）氮质质血症（血尿素氮血症（血尿素氮36mmol/L）（2）高）高钾钾血症，血血症，血钾钾6.5mmol/L；（3）急性肺水）急性肺水肿肿、心力衰竭、心力衰竭、脑脑病、心包病、心包炎、代炎、代谢谢性酸中毒性酸中毒（4）血肌）血肌酐酐442mol/L5656-血液透析5757-腹膜透析5858-适适应应症症禁忌症禁忌症非高分解代非高分解代非高分解代非高分解代谢谢谢谢型型型型ARFARF有腹部手有腹部手有腹部手有腹部手术术术术史史史史心血管功能异常心血管功能异常心血管功能异常心血管功能异常腹腔有粘腹腔有粘腹腔有粘腹腔有粘连连连连建立血管通路有困建立血管通路有困建立血管通路有困建立血管通路有困难难难难肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌5959-6060-二、多尿期的治二、多尿期的治疗疗 治治疗疗重点重点为维为维持水、持水、电电解解质质和酸碱平衡，和酸碱平衡，控制氮控制氮质质血症，增血症，增进营进营养，养，补补充蛋白充蛋白质质，治治疗疗原原发发病和防止各种并病和防止各种并发发症症6161-Prevention1.1.注意高危因素注意高危因素2.2.及及时时正确的抗休克治正确的抗休克治疗疗3.3.对严对严重重软组织挤压伤软组织挤压伤和和误输误输异型血，除异型血，除积积极极处处理原理原发发病外，要病外，要应应用碳酸用碳酸氢钠氢钠碱化尿碱化尿液液4.4.某些手某些手术术前前应扩应扩充血容量充血容量5.5.少尿少尿时时可可应应用用补补液液试验试验6262-THANK YOU！6363-6464-可可见见的失水量的失水量（尿、呕吐物、（尿、呕吐物、创创面分泌物、面分泌物、胃胃肠肠或胆道引流量等或胆道引流量等）不可）不可见见失水量失水量（981141ml）内生水内生水（30330ml）细细胞胞释释放水放水（12475ml）体温每升高体温每升高1摄摄氏度，成人酌加入水量氏度，成人酌加入水量6080ml/d。6565-