病理学---肿瘤ppt课件.ppt

第五章第五章 肿瘤瘤(tumor or neoplasm)What is it?It is tumor!学学习目目标 掌掌握握肿瘤瘤的的概概念念、肿瘤瘤的的异异型型性性、肿瘤瘤的的生生长与与扩散散、良良恶性性肿瘤瘤的的区区别、肿瘤瘤的的命命名名、癌癌前前病病变与与原原位位癌癌的的概概念念。熟熟悉悉肿瘤瘤性性增增生生与与非非肿瘤瘤性性增增生生的的区区别、肿瘤瘤对机机体体的的影影响响、癌癌与与肉肉瘤瘤的的区区别、常常见肿瘤瘤的的形形态学学特特征征、肿瘤瘤的的病病因因学学与与发病病学学。概概述述发病情况病情况肿瘤特瘤特别是是恶性性肿瘤是目前瘤是目前严重危害人重危害人类健健康的常康的常见病、多病、多发病。西方国家癌症死亡率居第病。西方国家癌症死亡率居第二位；我国城市居第一位。二位；我国城市居第一位。概概述述 我国十大我国十大恶性性肿瘤瘤(死亡率死亡率)胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、癌、白血病、淋巴瘤、子淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌癌、鼻咽癌、乳腺癌 危害性危害性威威胁生命、躯体痛苦、精神生命、躯体痛苦、精神压力、力、经济负担担 致瘤因素致瘤因素(tumorigenic agent)机体局部机体局部组织的的细胞在基因水平上失去胞在基因水平上失去对其生其生长的正常的正常调控控异常增生异常增生(克隆性克隆性,clonality)新生物。常表新生物。常表现为局部局部肿块。注：注：tumor：肿；neoplasm：新生物：新生物;carcinoma：癌瘤，癌；：癌瘤，癌；sarcoma：肉瘤；：肉瘤；cancer：癌症：癌症第一第一节肿瘤的概念瘤的概念肿瘤的概念瘤的概念单克隆性：一个克隆性：一个肿瘤中的所有瘤瘤中的所有瘤细胞均是一个突胞均是一个突变 细胞的后代。胞的后代。致瘤因素致瘤因素基因水平异常基因水平异常(遗传性性)细胞增殖失控胞增殖失控(自主自主性性)，细胞生胞生长旺盛，与机体不旺盛，与机体不协调，对机体有害机体有害与原与原组织细胞形胞形态、代、代谢和功能有不同程度差异，不同和功能有不同程度差异，不同程度失去分化成熟能力程度失去分化成熟能力单克隆性克隆性(monoclonality)去除病因，去除病因，肿瘤仍然增殖瘤仍然增殖 增生的增生的细胞、胞、组织能分化能分化成熟，一定程度上恢复原来正成熟，一定程度上恢复原来正常的常的结构和功能构和功能 多克隆性多克隆性(polyclonality)肿瘤性增生瘤性增生非非肿瘤性增生瘤性增生(neoplastic proliferation)(nonneoplastic proliferation)见于正常的于正常的细胞更新、胞更新、损伤的修复或炎症，的修复或炎症，为机体生存机体生存所需，受机体控制，有一定限所需，受机体控制，有一定限度度去除病因，增殖停止去除病因，增殖停止第二第二节肿瘤的形瘤的形态大体形大体形态肿瘤的数目瘤的数目肿瘤的大小瘤的大小肿瘤的形状瘤的形状肿瘤的瘤的颜色色肿瘤的瘤的质地地组织形形态实质部分部分 肿瘤瘤细胞胞间质部分部分 结缔组织、血管等、血管等肿瘤的数目瘤的数目 家族性家族性结肠息肉状腺瘤息肉状腺瘤多多发性神性神经纤维瘤病瘤病肿瘤的数目瘤的数目肿瘤的大小瘤的大小腔道腔道-较小小体表体表-较大大良性良性生生长较慢，慢，较大大恶性性生生长较快，快，较小小大者大者 数千克，乃至数十千克（卵巢囊腺瘤）数千克，乃至数十千克（卵巢囊腺瘤）小者小者 仅在高倍在高倍镜下可下可见，如原位癌，如原位癌 长者可达数十年，短者数月者可达数十年，短者数月。部位部位 性性质有关因素：有关因素：生生长时间肿瘤的大小瘤的大小肿瘤的大小瘤的大小 息肉状息肉状 乳头状乳头状 结节状结节状 分叶状分叶状 囊囊 状状 树根状树根状 溃疡状（火山口状）溃疡状（火山口状）蟹足状蟹足状 与组织类型、发生部位、生长方式、良恶性有关与组织类型、发生部位、生长方式、良恶性有关肿瘤的形状瘤的形状大体大体标本（良性）本（良性）polypous shape大体大体标本（良性）本（良性）papillary大体大体标本（良性）本（良性）villous大体大体标本（本（恶性）性）cauliflower大体大体标本（本（恶性）性）volcanic大体大体标本（本（恶性）性）ulcerated大体大体标本（良性）本（良性）nodular大体大体标本（良性）本（良性）lobular大体大体标本（本（恶性）性）Crab shape (infiltrating)大体大体标本（良性）本（良性）cystic肿瘤的瘤的颜色和色和质地地脂肪脂肪组织 较软、黄色、黄色血管血管组织 较软、红色色骨、骨、结缔组织 较硬、硬、韧、常呈灰白色、常呈灰白色纤维间质多多质地地较硬，色灰白硬，色灰白细胞丰富胞丰富 质地地较软，色灰，色灰红起源起源组织实质与与间质的比例的比例继发改改变出血、囊性出血、囊性变 变软，夹杂红色色变性、坏死性、坏死变软，多彩色，多彩色钙化、骨化、骨质形成形成 变硬硬肿瘤的瘤的颜色、色、质地地 恶性黑色素瘤性黑色素瘤脂肪瘤脂肪瘤鳞状状细胞癌胞癌肾细胞癌胞癌血管瘤血管瘤子子宫平滑肌瘤平滑肌瘤 肿瘤的包膜瘤的包膜肿瘤的瘤的组织结构构肿瘤的瘤的组织结构构肿瘤的瘤的实质（parenchyma）肿瘤瘤细胞胞决定决定肿瘤瘤组织的的来源来源、肿瘤的瘤的分分类、命名命名和和诊断断根据其分化成熟程度根据其分化成熟程度和异型性大小和异型性大小确定：确定：肿瘤的瘤的性性质（良、（良、恶性）性）恶性性肿瘤的瘤的级别（恶性程度）性程度）不具特异性，是量的差不具特异性，是量的差别没有没有质的差的差别成分：成分：纤维结缔组织、血管和淋巴管等、血管和淋巴管等 作作 用用：支支 持持、营 养养 肿 瘤瘤 细 胞胞、决决 定定 软 硬硬 度度、代代 表表 免免 疫特性疫特性注意：注意：1.生生长快的快的肿瘤瘤 血管多、血管多、纤维结缔组织少少 2.血管形成（血管形成（angiogenesis）3.淋巴淋巴细胞和肌胞和肌纤维母母细胞胞肿瘤的瘤的间质（mesenchyma）第三第三节肿瘤的分化与异型性瘤的分化与异型性分化分化(differentiation)组胚胚学学中中指指原原始始幼幼稚稚细胞胞在在个个体体发育育过程程中中，逐逐渐发展展为成成熟熟组织的的过程程（包包括括结构构、功功能能和和代代谢）。肿瘤瘤学学中中指指肿瘤瘤组织的的形形态和和功能与起源的正常功能与起源的正常组织的的相似性相似性。分化程度分化程度(degree of differentiation)肿瘤瘤组织无无论在在细胞胞形形态和和组织结构构上上，都都与与其其发源的正常源的正常组织有不同程度的差异。有不同程度的差异。异型性异型性(atypia)“正常正常组织”“肿瘤瘤组织”异异型型性性的的大大小小反反映映了了肿瘤瘤组织的的成成熟熟程程度度（分分化化程度）。程度）。分化程度分化程度 与起源组织相差别与起源组织相差别 异型性异型性 恶性程度恶性程度 高高 小小 小小 低低 中中 较大较大 较大较大 中中 低低 大大 大大 高高 未分化未分化 无法判断来源组织无法判断来源组织 显著显著 很高很高异型性异型性(atypia)间变(anaplasia):指指恶性性肿瘤瘤细胞胞缺缺乏乏分分化化，异异型性型性显著。著。间变肿瘤瘤:高度高度恶性的性的肿瘤。瘤。异型性异型性(atypia)异异型型性性是是诊断断肿瘤瘤、区区别良良、恶及及恶性性度度的主要的主要组织学依据。学依据。肿瘤的异型性包括：瘤的异型性包括：1.肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性 2.组织结构的异型性构的异型性异型性异型性(atypia)肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性良性良性肿瘤小瘤小,与起源与起源组织细胞相似；胞相似；恶性性肿瘤大瘤大1.瘤瘤细胞的多形性胞的多形性2.细胞核的多形性胞核的多形性（1）核大，核）核大，核浆比增大比增大 肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性 （2）形形态不一，深染，巨、双、多核不一，深染，巨、双、多核 肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性（3）核仁肥大、增多、核膜厚）核仁肥大、增多、核膜厚 肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性 （4）病理性核分裂病理性核分裂3.胞胞浆的改的改变核蛋白体增多核蛋白体增多,嗜碱性；含异常分泌物或代嗜碱性；含异常分泌物或代谢产物物 肿瘤瘤细胞的异型性胞的异型性组织结构的异型性构的异型性 肿瘤瘤组织在空在空间排列方式上，与其来源排列方式上，与其来源组织之之间的差异。如的差异。如细胞胞层次增多、极向紊乱致次增多、极向紊乱致组织结构构排列紊乱。排列紊乱。良性良性肿瘤异型性小（异型性的瘤异型性小（异型性的 主要表主要表现）恶性性肿瘤异型性大瘤异型性大良性良性肿瘤的异型性瘤的异型性恶性性肿瘤的异型性瘤的异型性 Normal gland Adenocarcinoma 恶性性肿瘤的异型性瘤的异型性小小 结 重点内容重点内容 1肿瘤的概念瘤的概念2肿瘤的异型性与分化瘤的异型性与分化思考思考题 深刻理解深刻理解肿瘤概念中所包含的内容与意瘤概念中所包含的内容与意义。试述述肿瘤的异型性与分化的关系。瘤的异型性与分化的关系。肿瘤瘤细胞的异型性包括哪几方面？胞的异型性包括哪几方面？参考文献参考文献 周周桥.肿瘤瘤.见：李李玉玉林林，主主编.病病理理学学(第第6版版).北北京：人民京：人民卫生出版社生出版社 2003.91-127 BASIC PATHOLOGY.北北京京：北北京京大大学学医医学学出出版版社社 2003.董郡董郡.病理学病理学图谱.北京：人民北京：人民卫生出版社生出版社 1996.相关网站相关网站 第四第四节 肿瘤的命名与分瘤的命名与分类一、命名原命名原则 肿瘤的命名瘤的命名应能反映能反映肿瘤的瘤的性性质，组织来源来源及及发生生部位部位。依据依据组织/细胞胞类型和生物学行型和生物学行为命名。命名。（一）一般命名原（一）一般命名原则 1.良性良性肿瘤瘤组织/细胞胞类型名称型名称+瘤瘤(-oma)如：平滑肌瘤、脂肪瘤如：平滑肌瘤、脂肪瘤 加形加形态特点：乳特点：乳头状囊腺瘤状囊腺瘤肿瘤的命名瘤的命名肿瘤的命名瘤的命名2.恶性性肿瘤瘤上皮上皮组织的的恶性性肿瘤瘤 癌癌(carcinoma)鳞癌癌 腺癌腺癌 腺腺鳞癌癌 未分化癌未分化癌间叶叶组织的的恶性性肿瘤瘤 肉瘤肉瘤(sarcoma)纤维组织、肌肉、脂肪、脉管、骨、肌肉、脂肪、脉管、骨、软骨等骨等 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 纤维肉瘤肉瘤 骨肉瘤骨肉瘤肿瘤的命名瘤的命名癌肉瘤癌肉瘤(carcinosarcoma)癌癌症症(cancer)：来来源源于于拉拉丁丁语，原原意意为“螃螃蟹蟹”，有有横横行行霸霸道道之之意意，现通通指指所所有有的的恶性性肿瘤瘤（包括癌和肉瘤）。（包括癌和肉瘤）。（二）特殊（二）特殊肿瘤的命名瘤的命名1.1.以以肿瘤瘤细胞的胞的形形态命名命名如透明如透明细胞癌、燕麦胞癌、燕麦细胞癌等胞癌等。2.形形态幼稚的幼稚的肿瘤称瘤称为母母细胞瘤胞瘤恶性性髓母髓母细胞瘤胞瘤 肾母母细胞瘤胞瘤神神经母母细胞瘤胞瘤 良性良性骨母骨母细胞瘤胞瘤软骨母骨母细胞瘤胞瘤脂肪母脂肪母细胞瘤胞瘤 3.以以人名人名命名命名如霍奇金淋巴瘤、尤文氏瘤、如霍奇金淋巴瘤、尤文氏瘤、韦尔姆斯瘤姆斯瘤等等。4.成分复成分复杂或或习惯，以，以恶性性瘤瘤命名一些命名一些恶性性肿瘤瘤如如恶性黑色素瘤、性黑色素瘤、恶性性脑膜瘤等。膜瘤等。5.白血白血病病、精原、精原细胞胞瘤瘤、蕈、蕈样霉菌霉菌病病等是等是恶性性肿瘤瘤6.“瘤病瘤病”表示多表示多发如神如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。7.畸胎瘤畸胎瘤来源于性腺或胚胎残余来源于性腺或胚胎残余组织中的全能中的全能细 胞胞，含两个以上胚，含两个以上胚层的多种的多种组织成分。成分。特殊特殊肿瘤的命名瘤的命名二、二、肿瘤的分瘤的分类目的：目的：统一一诊断断标准、判断准、判断预后、后、拟定治定治疗方案等方案等依据：依据：肿瘤瘤的的组织/细胞胞类型型、生生物物学学行行为和和遗传学学（分子水平）改（分子水平）改变分分类：上上皮皮组织来来源源；间叶叶组织来来源源；淋淋巴巴造造血血组织来源；神来源；神经组织来源；其它来源；其它肿瘤等。瘤等。肿瘤的分瘤的分类 WHO疾疾病病分分类(international classification of disease,ICD)的的肿瘤学部分瘤学部分(ICD-O)分分类：4个数字代表一个个数字代表一个肿瘤性疾病：瘤性疾病：8170（肝（肝细胞胞肿瘤）瘤）8170/0（肝（肝细胞腺瘤）胞腺瘤）8170/3（肝（肝细胞癌）胞癌）/0（良性（良性肿瘤）瘤）/1（交界性（交界性/生物学行生物学行为未定未定/不确定的不确定的肿瘤）瘤）/2（原位癌（原位癌/非浸非浸润肿瘤）瘤）/3（恶性性肿瘤）瘤）部分部分肿瘤免疫瘤免疫组织化学化学标记物物AFP（甲胎蛋白）（甲胎蛋白）生殖生殖细胞胞肿瘤、肝瘤、肝细胞癌胞癌CD3 T淋巴淋巴细胞胞CD20 B淋巴淋巴细胞胞CD45（LCA）白白细胞胞keratin（角蛋白）角蛋白）上皮、上皮、间皮皮细胞胞Desmin（结蛋白）蛋白）肌肌细胞胞Vimentin（波形蛋白）波形蛋白）间叶叶组织EMA（上皮（上皮细胞膜抗原）胞膜抗原）上皮上皮细胞胞肿瘤瘤 keratin EMA HMB45 S-100 Desmin LCA癌癌 +-肉瘤肉瘤 -/+-/+-/+-/+/-淋巴瘤淋巴瘤 -+黑色素瘤黑色素瘤-+-部分部分肿瘤免疫瘤免疫组织化学化学标记物物部分部分实体瘤的体瘤的遗传学改学改变肺癌肺癌del(3)(p14-23)肾癌癌del(3)(p14-23),t(3;5)(p13;q12)肾母母细胞瘤胞瘤del(11)(p13)视网膜母网膜母细胞瘤胞瘤del(13)(q14)注：注：p：短臂；：短臂；q：长臂；臂；del(deletion)：缺失；：缺失；t(translocation):易位；易位；dup(duplication):重复重复 inv(inversion):倒位；倒位；ins(insert):插入插入第五第五节 肿瘤的生瘤的生长和和扩散散肿瘤的生瘤的生长生生长方式方式生生长动力学力学肿瘤血管生成瘤血管生成演演进和异和异质性性肿瘤的瘤的扩散散局部浸局部浸润和直接蔓延和直接蔓延转移移肿瘤的生瘤的生长转化化细胞胞单克隆增生克隆增生局部浸局部浸润转移移（一）生（一）生长方式方式主要取决于主要取决于肿瘤的生物学特性，并与瘤的生物学特性，并与发生部位生部位有关。有关。良、恶性良、恶性乳头状、息乳头状、息肉状、蕈伞肉状、蕈伞状状 体表体腔、体表体腔、自然管道自然管道肿瘤性质肿瘤性质大体观察大体观察生长部位生长部位 预预 后后 影影 响响 膨胀性生长膨胀性生长 外生性生长外生性生长 浸润性生长浸润性生长 良性肿瘤良性肿瘤结节状、有结节状、有完整包膜，完整包膜，分界清楚、分界清楚、可推动可推动实质器官与实质器官与组织组织手术易摘除，手术易摘除，不复发不复发挤压、阻塞挤压、阻塞无明显破坏无明显破坏作用作用 恶性肿瘤恶性肿瘤溃疡状、蟹足状、溃疡状、蟹足状、树根状，无包膜，树根状，无包膜，分界不清，推不分界不清，推不动。动。前两者都有前两者都有 易复发易复发 浸润破坏周围组浸润破坏周围组织织 expansile growthexophytic growthinvasive growth Cavernous hemangioma (innocent)肿瘤生瘤生长速度速度良性良性肿瘤：生瘤：生长慢，突然加快提示慢，突然加快提示恶变恶性性肿瘤：快，易瘤：快，易发生坏死、出血等生坏死、出血等继发改改变有关因素有关因素1.肿瘤瘤细胞倍增胞倍增时间（doubling time）2.生生长分数分数（growth fraction，GF）3.瘤瘤细胞的生成与胞的生成与丢失失（二）生（二）生长动力学力学1.肿瘤瘤细胞倍增胞倍增时间（细胞周期胞周期时）生生长动力学力学G2MG1S 无增殖力无增殖力细胞细胞（终末分化细胞）（终末分化细胞）休眠细胞休眠细胞 G0死死亡亡2.肿瘤的生瘤的生长分数分数肿瘤瘤细胞群体中胞群体中处于增殖状于增殖状态的的细胞的比胞的比例。（例。（S+G2期）期）生生长动力学力学3.肿瘤瘤细胞的生成与胞的生成与丢失失营养供养供应，机体抗，机体抗肿瘤反瘤反应细胞死亡胞死亡注：注：肿瘤干瘤干细胞胞（tumor stem cell）肿瘤干瘤干细胞在胞在肿瘤的生瘤的生长、转移和复移和复发中起重要作用中起重要作用培养出干培养出干细胞胞研究其生物学特性研究其生物学特性找到找到杀死其方法死其方法生生长动力学力学（三）（三）肿瘤血管形成瘤血管形成(angiogenesis)血管形成前：血管形成前：瘤瘤细胞胞摄取取营养物、排出养物、排出废物是通物是通过简单的的扩散作用而散作用而实现的。的。无血液供无血液供应的的肿瘤生瘤生长至直径至直径 1-2mm或厚度或厚度后后(约107个个细胞胞)不再增大。不再增大。诱导血管的生成能力是血管的生成能力是恶性性肿瘤能生瘤能生长、浸、浸润和和转移的前提之一。移的前提之一。促进内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长促进内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长肿瘤细肿瘤细胞、巨胞、巨噬细胞噬细胞VEGFb-FGF血管生成因子血管生成因子angiogenesis factor受体受体为肿瘤生长提供营养，为转移准备了有利条件为肿瘤生长提供营养，为转移准备了有利条件肿瘤血管形成瘤血管形成（四）（四）肿瘤的演瘤的演进和异和异质性性演演进(progression)概念：概念：恶性性肿瘤在生瘤在生长过程中程中变得越来越富有侵得越来越富有侵袭性的性的现象。象。表表现：生生长速度加快、浸速度加快、浸润周周围组织、远处转移等。移等。原因：原因：异异质性性异异质性性(heterogeneity)肿瘤瘤细胞群体中不同的胞群体中不同的亚克隆克隆在生在生长速度、侵速度、侵袭能力、能力、转移能力、移能力、对生生长信号的反信号的反应、化、化疗敏感性敏感性等方面不同。等方面不同。附加基因突附加基因突变作用于不同的瘤作用于不同的瘤细胞。胞。肿瘤的演瘤的演进和异和异质性性二、二、肿瘤的瘤的扩散散 直接蔓延直接蔓延(direct spreading)转移移(metastasis)：瘤：瘤细胞从原胞从原发部位侵入淋巴部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他管、血管或体腔，迁徙到他处而而继续生生长，形成与，形成与原原发瘤同瘤同样组织类型的型的肿瘤的瘤的过程。所形成的程。所形成的肿瘤瘤称称为转移瘤移瘤(metastatic tumor)或或继发瘤瘤(secondary tumor)。转移是良、移是良、恶性性肿瘤最主要不同点，是瘤最主要不同点，是恶性性肿瘤独有的生物学行瘤独有的生物学行为。肿瘤的瘤的扩散散转移途径移途径 淋巴道淋巴道转移移（lymphatic metastasis）血道血道转移移（hematogeneous metastasis）种植性种植性转移移（implantation metastasis）肿瘤的瘤的扩散散原原发发灶灶局部淋局部淋巴结巴结远处淋巴远处淋巴结结胸导胸导管管淋巴道淋巴道转移（移（lymphatic metastasis）边缘窦lymphatic metastasis淋巴淋巴结肿大，大，质硬，硬，结节状，灰白色，累及被膜可融合成状，灰白色，累及被膜可融合成团块注意：注意：1.肿大淋巴大淋巴结鉴别（转移、原移、原发、炎症、炎症、结核等）核等）2.手手术切除切除问题lymphatic metastasis血道血道转移移(hematogenous metastasis)入血途径：入血途径：静脉静脉(多多),淋巴管淋巴管(少少)瘤栓运行途径：瘤栓运行途径：同栓子运行途径同栓子运行途径体循体循环静脉静脉右心右心肺肺门静脉静脉肝肝肺肺肺静脉肺静脉心心全身器全身器官官胸、腰、骨盆静脉胸、腰、骨盆静脉 脊椎静脉脊椎静脉丛脑常常见部位：部位：肺、肝肺、肝转移瘤的形移瘤的形态学特点：学特点：边界清楚界清楚,常常为多个多个散在分布散在分布多接近器官表面。多接近器官表面。“癌癌脐”形成（瘤形成（瘤结节中央中央出血、坏死下陷）出血、坏死下陷）hematogenous metastasishematogenous metastasis种植性种植性转移移(seeding,transcoelomic metastasis)常常见肿瘤：瘤：胃癌、肺癌、小胃癌、肺癌、小脑的髓母的髓母细胞瘤胞瘤注意：注意：1.Krukenberg瘤瘤 2.血性血性浆液性液性积液液 细胞学胞学检查可可见癌癌细胞胞 3.医源性种植性医源性种植性转移移transcoelomic metastasis恶性性肿瘤浸瘤浸润和和转移的机制移的机制1.形成形成转移灶的机率移灶的机率 12.形成形成转移的条件移的条件癌栓形成癌栓形成+浸浸润机制机制肿瘤异瘤异质化化+高侵高侵袭力力亚克隆克隆3.转移的部位移的部位倾向性向性 恶性性肿瘤浸瘤浸润和和转移的机制移的机制肿瘤瘤转移的器官移的器官选择性性 原原发肿瘤瘤 常常见的的继发转移器官移器官 乳腺癌乳腺癌 骨、骨、脑、肾上腺上腺 前列腺癌前列腺癌 骨骨 肺小肺小细胞癌胞癌 骨、骨、脑、肝、肝 皮肤黑色素瘤皮肤黑色素瘤 肺（肺（95%）、）、脑 眼脉眼脉络膜黑色素瘤膜黑色素瘤 肝（肝（100%）甲状腺癌甲状腺癌 骨骨 肾透明透明细胞癌胞癌 骨、肝、甲状腺骨、肝、甲状腺 睾丸癌睾丸癌 肝肝 膀胱癌膀胱癌 脑 神神经母母细胞瘤胞瘤 肝、肝、肾上腺上腺 抑制抑制转移的基因移的基因：上皮上皮钙粘素和粘素和组织金属蛋白金属蛋白酶抑制物基因抑制物基因nm23基因基因CD44恶性性肿瘤瘤转移的分子移的分子遗传学学小小 结 重点内容重点内容 肿瘤的生物学特点瘤的生物学特点 难点内容点内容 肿瘤的演瘤的演进与异与异质性性 思思 考考 题肿瘤的生物学特性中哪些与瘤的生物学特性中哪些与肿瘤的生瘤的生长关关系密切？系密切？为什么随着什么随着肿瘤的演瘤的演进，其，其恶性度越来越性度越来越高？高？参考文献参考文献 周周桥.肿瘤瘤.见：李李玉玉林林，主主编.病病理理学学(第第6版版).北北京：人民京：人民卫生出版社生出版社 2003.91-127 BASIC PATHOLOGY.北北京京：北北京京大大学学医医学学出出版版社社 2003.董郡董郡.病理学病理学图谱.北京：人民北京：人民卫生出版社生出版社 1996.第六第六节肿瘤的分瘤的分级和分期和分期 分分级(grading)根据根据恶性性肿瘤的分化程度、瘤的分化程度、异型性、核分裂数等来确定其异型性、核分裂数等来确定其恶性程度的性程度的级别。I级：分化良好，核分裂少分化良好，核分裂少见，属低度，属低度恶性性 II级：分化中等，核分裂易分化中等，核分裂易见，属中度，属中度恶性性 III级：分化：分化较差，核分裂多差，核分裂多见，属高度，属高度恶性性 原原则：原原发肿瘤瘤的的大大小小、浸浸润深深度度和和范范围、是是否否累累及及邻近近器器官官，有有无无局局部部和和远处淋淋巴巴结转移移等确定等确定肿瘤瘤发展的程期或早晚。展的程期或早晚。国国际上上广广泛泛采采用用TNM分分期期系系统（TNM classification）。）。分期分期(staging)TNM classification of breast 第七第七节肿瘤瘤对机体的影响机体的影响良性良性肿瘤瘤:影响影响较小，主要是局部小，主要是局部压迫和阻塞症状。迫和阻塞症状。发生部位：如生部位：如脑膜瘤、膜瘤、肠平滑肌瘤平滑肌瘤是否有是否有继发改改变：子：子宫粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤内分泌腺内分泌腺肿瘤：胰瘤：胰岛细胞瘤胞瘤 垂体前叶的嗜酸性垂体前叶的嗜酸性细胞瘤胞瘤有关因素：有关因素：肿瘤瘤对机体的影响机体的影响肿瘤瘤对机体的影响机体的影响恶性性肿瘤：瘤：局部局部压迫和阻塞症状迫和阻塞症状溃疡、出血、穿孔、出血、穿孔癌性癌性发热、癌性疼痛、癌性疼痛死亡死亡恶病病质内分泌系内分泌系统紊乱症状紊乱症状异位内分泌异位内分泌综合征合征副副肿瘤瘤综合征合征恶病病质(cachexia)概念：概念：晚期晚期恶性性肿瘤患者出瘤患者出现机体机体严重消瘦、无力、重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状血和全身衰竭的状态 内分泌系内分泌系统紊乱症状紊乱症状 类癌癌综合症合症(carcinoid syndrome)瘤瘤细胞胞分分泌泌多多肽类或或肽类激激素素（5-羟色色胺胺、组织胺胺和和胰胰血血管管素素），临床床上上表表现为皮皮肤肤潮潮红、腹腹泻泻、腹痛、哮喘和心瓣病腹痛、哮喘和心瓣病变。异位内分泌异位内分泌综合征合征（ectopic endocrine syndrome）一些一些非内分泌腺非内分泌腺肿瘤瘤产生和分泌激素或激素生和分泌激素或激素类物物质引起内分泌紊乱的症状。引起内分泌紊乱的症状。如：如：ACTH、降、降钙素、生素、生长激素、甲状旁腺素激素、甲状旁腺素等等 此此类肿瘤称瘤称为异位内分泌异位内分泌肿瘤瘤。以癌居多，如。以癌居多，如肺癌、胃癌、肝癌等。肺癌、胃癌、肝癌等。副副肿瘤瘤综合征合征(paraneoplastic syndrome)肿瘤的瘤的产物物（如异位激素）或（如异位激素）或异常免疫反异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物）引起内（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物）引起内分泌、神分泌、神经、消化、造血、骨关、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等及皮肤等系系统发生病生病变，出，出现相相应的的临床表床表现。这些表些表现不是不是由原由原发肿瘤或瘤或转移移肿瘤直接引起。瘤直接引起。异位内分泌异位内分泌综合征属于副合征属于副肿瘤瘤综合征。合征。第八第八节 良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别 良性良性肿瘤瘤恶性性肿瘤瘤分化程度分化程度核分裂像核分裂像生生长速度速度生生长方式方式分化好，异型性小，分化好，异型性小，与原有与原有组织的形的形态相似相似无或少，不无或少，不见病理病理性核分裂性核分裂缓慢慢膨膨胀性或外生性，性或外生性，前者常有包膜形成，前者常有包膜形成，与周与周围组织一般分一般分界清楚，故通常可界清楚，故通常可推推动。分化不好，异型性大，分化不好，异型性大，与原有与原有组织的形的形态差差别大大多多见，可，可见病理性核病理性核分裂像分裂像 较快快浸浸润性或外生性生性或外生性生长，前者无包膜，一般与前者无包膜，一般与周周围组织分界不清，分界不清，不能推不能推动。后者常伴。后者常伴有浸有浸润。继发改改变转移移复复发对机体影响机体影响很少很少发生坏死、生坏死、出血出血不不转移移不或很少复不或很少复发较小，主要是小，主要是局部局部压迫或阻迫或阻塞。塞。常常发生出血坏死，生出血坏死，溃疡形成形成常有常有转移移常有复常有复发较大，大，压迫、阻塞、迫、阻塞、破坏破坏组织。合并出。合并出血、坏死，血、坏死，恶病病质，副副肿瘤瘤综合征合征 良性良性肿瘤瘤恶性性肿瘤瘤良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别注意：注意：1.血管瘤血管瘤呈浸呈浸润性生性生长2.恶性性肿瘤瘤恶性程度不同性程度不同3.交界性交界性肿瘤瘤(borderline tumor)生物学行生物学行为介于良性和介于良性和恶性之性之间的一大的一大类肿瘤。瘤。如：卵巢交界性如：卵巢交界性浆液性及粘液性乳液性及粘液性乳头状腺瘤状腺瘤良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别4.恶变（malignant change）结肠息肉状腺瘤息肉状腺瘤 癌癌5.肿瘤的自然消退瘤的自然消退儿童的神儿童的神经母母细胞瘤、胞瘤、恶黑、黑、绒癌等癌等6.有些良性有些良性肿瘤瘤易复易复发神神经纤维瘤、扁骨瘤、扁骨软骨瘤、膀胱乳骨瘤、膀胱乳头状瘤等状瘤等7.瘤瘤样病病变良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别 良性良性恶恶 性性 交界性交界性不转移不转移转移早转移早转移晚转移晚逆转或自愈逆转或自愈 良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别 第九第九节癌前病癌前病变、非典型增生和原位癌、非典型增生和原位癌癌前病癌前病变(precancerous lesions)概念：概念：某些具有癌某些具有癌变潜在可能性的病潜在可能性的病变，如，如长期存在即可能期存在即可能转变为癌。癌。特点：特点：不是癌、有癌不是癌、有癌变倾向、不一定癌向、不一定癌变、肿瘤不是均由癌前病瘤不是均由癌前病变发展而来。展而来。分分类：遗传性和性和获得性得性 举例：例：1.大大肠腺瘤腺瘤 绒毛状腺瘤、毛状腺瘤、遗传性家族性腺瘤性家族性腺瘤样息肉息肉癌前病癌前病变2.慢性子慢性子宫颈炎伴子炎伴子宫颈糜糜烂癌前病癌前病变3.纤维囊性乳腺病囊性乳腺病癌前病癌前病变4.慢性萎慢性萎缩性胃炎伴性胃炎伴肠化和胃化和胃溃疡癌前病癌前病变5.溃疡性性结肠炎炎癌前病癌前病变6.皮肤慢性皮肤慢性溃疡7.粘膜白斑粘膜白斑癌前病癌前病变8.肝硬化肝硬化9.交界痣交界痣癌前病癌前病变 病病变 细胞大小不一，形状多胞大小不一，形状多样，染色深，染色深 核核浆比例大，核分裂增多但多属正常核分裂比例大，核分裂增多但多属正常核分裂 细胞排列紊乱胞排列紊乱,极向消失，极向消失，层次增多。次增多。分三分三级概念：概念：指指细胞增生并出胞增生并出现一定程度异型性，但不足一定程度异型性，但不足以以诊断断恶性的状况。主要用于上皮性的状况。主要用于上皮非典型增生非典型增生(dysplasia or atypical hyperplasia)非典型增生非典型增生(dysplasia or atypical hyperplasia)概念：概念：累及上皮全累及上皮全层的癌，但尚未侵破基底的癌，但尚未侵破基底膜而向下浸膜而向下浸润。特点特点:是早期癌、可是早期癌、可发展展为浸浸润癌、并非一癌、并非一定定发展展为浸浸润癌、可自然消退、不一定所有癌、可自然消退、不一定所有肿瘤瘤均均经过原位癌、无淋巴道或血道原位癌、无淋巴道或血道转移。移。原位癌（原位癌（carcinoma in situ）carcinoma in situcarcinoma in situ上皮内瘤上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)描述上皮从非典型增生到原位癌描述上皮从非典型增生到原位癌这一一连续过程。程。上上皮皮内内瘤瘤变级 非非典典型型增增生生级 上上皮皮内内瘤瘤变级 非非典典型型增增生生级 上上皮皮内内瘤瘤变级 非非典典型型增增生生级 原位癌原位癌如如CIN、EIN 癌与肉瘤的癌与肉瘤的鉴别 癌癌 肉瘤肉瘤 年年龄 多多见于于40岁以以上上 多多见于于青青少年少年 组织来来源源 上上皮皮组织 间叶叶组织 发病率病率 较常常见，约为肉瘤的肉瘤的9倍倍 较少少见 大大体体 灰灰白白色色，较干干燥燥，灰灰红色色，湿湿润，质较硬硬，质软，鱼肉状肉状 镜下下 多多形形成成癌癌巢巢，实、间质 弥弥漫漫分分布布，实、间质 分分界界清清楚楚，纤维组织 分分界界不不清清楚楚，间质内内 常常有有增增生生 血血管管丰丰富富，纤维组织少少 网状网状纤维 细胞胞间多无，多无，见于于 瘤瘤细胞胞间多有多有 癌巢周癌巢周围 转移移 多多经淋淋巴巴道道 多多经血道血道 癌与肉瘤的癌与肉瘤的鉴别 squamous cell carcinoma 癌与肉瘤的癌与肉瘤的鉴别 squamous cell carcinoma 癌与肉瘤的癌与肉瘤的鉴别 fibrosarcoma 癌与肉瘤的癌与肉瘤的鉴别 fibrosarcoma 小小 结 重点内容重点内容 1良性良性肿瘤与瘤与恶性性肿瘤的区瘤的区别2原位癌和癌前病原位癌和癌前病变 难点内容点内容肿瘤瘤对机体的影响机体的影响 思考思考题异位内分泌异位内分泌肿瘤是如何瘤是如何产生异位激素的？生异位激素的？理解良理解良恶性性肿瘤区瘤区别的相的相对性。性。良良恶性性肿瘤瘤对机体的影响有何异同？机体的影响有何异同？参考文献参考文献 周周桥.肿瘤瘤.见：李李玉玉林林，主主编.病病理理学学(第第6版版).北北京：人民京：人民卫生出版社生出版社 2003.91-127 BASIC PATHOLOGY.北北京京：北北京京大大学学医医学学出出版版社社 2003.董郡董郡.病理学病理学图谱.北京：人民北京：人民卫生出版社生出版社 1996.第十第十节肿瘤瘤发生的分子基生的分子基础概述概述 根据根据现代代细胞生物学胞生物学观点，点，肿瘤是一瘤是一类细胞胞增殖异常性疾病增殖异常性疾病，是，是细胞生胞生长和增殖的和增殖的调控控发生生严重紊乱的重紊乱的结果。果。细胞的生胞的生长与增殖受与增殖受许多多调节因子的控制，因子的控制，特特别是生是生长因子、生因子、生长因子受体、信号因子受体、信号传导蛋白蛋白和和转录因子等。因子等。肿瘤形成与瘤形成与这些些调节因子的基因因子的基因异常有关。异常有关。一、一、细胞生胞生长与增殖的与增殖的调控控细胞周期的胞周期的调控控二、二、肿瘤瘤发生的分子机制生的分子机制肿瘤本瘤本质上是上是基因病基因病。各种。各种环境的与境的与遗传的的致癌因子以致癌因子以协同的或序同的或序贯的方式，激活癌基因或的方式，激活癌基因或（和）（和）灭活活肿瘤抑制基因，凋亡瘤抑制基因，凋亡调节基因和基因和DNA修复基因改修复基因改变，使，使细胞胞发生生转化化（transformation）。二、二、肿瘤瘤发生的分子机制生的分子机制发病病过程有如下特点：程有如下特点：长时间数年、十几年、几十年数年、十几年、几十年多因素多因素多种致癌因素多种致癌因素多基因多基因原癌基因、原癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡瘤抑制基因、凋亡调控基因、控基因、DNA修复基因均可受累修复基因均可受累多多阶段段肿瘤瘤发生的分子机制生的分子机制（一）癌基因一）癌基因（oncogene）现代分子生物学重要成就之一代分子生物学重要成就之一为发现原癌基原癌基因及可因及可转化化为癌基因。癌基因。M.Bishop,H.Varmus获1989年生理学与医年生理学与医学学诺贝尔奖。基本概念基本概念病病毒毒癌癌基基因因(v-onco)：能能引引起起动物物肿瘤瘤或或在在体体外外实验中中能能使使细胞胞发生生恶性性转化化的的逆逆转录病病毒毒，其其基基因因组内内的的某些某些RNA序列，是其致瘤或序列，是其致瘤或导致致细胞胞恶性性转化所必需。化所必需。原原癌癌基基因因(proto-oncogene)：真真核核细胞胞基基因因组中中与与病病毒毒癌基因相似的癌基因相似的DNA序列。序列。细胞胞固固有有，正正常常低低/不不表表达达，促促进增增殖殖，抑抑制制分分化，潜在致癌能力化，潜在致癌能力癌癌基基因因(oncogene)：活活化化的的原原癌癌基基因因，能能引引起起细胞胞恶性性转化。化。原癌基因的激活方式原癌基因的激活方式染色体易位染色体易位 产物限制物限制细胞生胞生长，功能，功能丧失可失可导致致细胞胞恶性性转化的基因。化的基因。细胞固有，正常表达，胞固有，正常表达，肿瘤中失活，瘤中失活，转入入肿瘤瘤细胞可抑制胞可抑制肿瘤瘤细胞的胞的恶性表型。性表型。1986年年 Rb （二）（二）肿瘤抑制基因瘤抑制基因(tumor suppressor gene)1.Rb基因基因 Rb基基因因是是1986年年从从视网网膜膜母母细胞胞瘤瘤中中发现的的。在在细胞胞核核中中以以活活化化的的低低磷磷酸酸化化和和失失活活的的高高磷磷酸酸化化的形式存在，的形式存在，调节细胞从胞从G0/G1期期进入入S期。期。功功能能丧失失与与视网网膜膜母母细胞胞瘤瘤、骨骨肉肉瘤瘤、乳乳腺腺 癌及肺小癌及肺小细胞癌的胞癌的发生关系密切。生关系密切。常常见肿瘤抑制基因瘤抑制基因 2.p53 基因基因 定定位位于于17q13.1，编码蛋蛋白白由由393氨氨基基酸酸组成成。正正常常的的P53蛋蛋白白（野野生生型型）存存在在于于核核内内，DNA损伤时活活化化，使使细胞胞停停滞滞G1期期进行行修修复复。若若未未修修复复，则活化活化bax使使细胞凋亡。胞凋亡。常常见肿瘤抑制基因瘤抑制基因 3.NF1基因基因 定定位位于于17q11.2，编码的的neurofibromin蛋蛋白白属属于于GTPase激激活活蛋蛋白白（调控控Ras蛋蛋白白的的GTPase活性）。活性）。I型神型神经纤维瘤病瘤病常常见肿瘤抑制基因瘤抑制基因