本科肿瘤病理学诊断描述ppt课件.ppt

肿肿瘤瘤病病理理学学诊诊断断中山大学肿瘤医院病理科中山大学肿瘤医院病理科何洁华何洁华要求：要求：1.熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位2.掌握肿瘤病理的基本理论、概念、掌握肿瘤病理的基本理论、概念、方法及其正确应用方法及其正确应用3.了解病理学在肿瘤诊断中的新进展了解病理学在肿瘤诊断中的新进展 肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位仅次于心血管系统疾病仅次于心血管系统疾病城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性肿瘤死亡率将日益升高等，恶性肿瘤死亡率将日益升高幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少生率大大减少199019901992 1992 全国和广东省恶性肿瘤死亡分析全国和广东省恶性肿瘤死亡分析（标化死亡率（标化死亡率1/101/10万万)平均平均男性男性女性女性全国全国94.36123.59 66.30广东城广东城123.92151.0895.12广东乡广东乡101.39125.7975.857070，9090年代广东省癌瘤死亡率年代广东省癌瘤死亡率（1/101/10万）变化趋势万）变化趋势7072 9092 变化变化%粗死亡率粗死亡率68.71111.49+62.64调整率调整率45.9084.06+83.1419901990、19961996、20002000年广州居民恶性肿瘤死亡率年广州居民恶性肿瘤死亡率（1/101/10万）万）199019962000p值值-恶性肿瘤恶性肿瘤男男138.43168.44194.130.001女女85.33100.61116.700.001肺癌肺癌男男45.6154.8963.100.001女女23.5328.2233.010.001肝癌肝癌男男33.6537.1644.930.001女女11.1814.4214.040.05肠癌肠癌男男6.8110.5313.490.001女女8.4010.1012.220.001-20002005年间年间我国我国恶性肿瘤发病状况恶性肿瘤发病状况2000年最常见的五种年最常见的五种男：男：肺癌肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食道癌、结直肠癌女：女：肺癌肺癌、胃癌、胃癌、乳腺癌乳腺癌、肝癌、食道癌、肝癌、食道癌20002005年间发病上升的肿瘤年间发病上升的肿瘤男：男：肺癌肺癌、肝癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌、前列腺癌、白、前列腺癌、白血病血病女：女：乳腺癌、肺癌乳腺癌、肺癌、肝癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌、宫颈、宫颈癌癌 2121世纪将成为人类的第一杀手世纪将成为人类的第一杀手第一节第一节肿瘤病理诊断的作用肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、病理病理肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能明确病理诊断明确病理诊断1手术手术范围广，创伤大，残废性范围广，创伤大，残废性如如乳腺癌乳腺癌/直肠癌根治术（影响生活质量）直肠癌根治术（影响生活质量）骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发）骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发）合并其它疾病时的手术高风险合并其它疾病时的手术高风险2放疗放疗急慢性放射反应，后遗症，致癌性急慢性放射反应，后遗症，致癌性如如鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、肌肉萎缩，纤维化，脑软化，肌肉萎缩，纤维化，脑软化，肺部放疗肺部放疗放射性肺炎，肺纤维化放射性肺炎，肺纤维化3 化疗（药物）化疗（药物）细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制4对患者对患者精神心理精神心理及及经济经济上的影响上的影响 教训教训：骨髓炎骨髓炎骨肉瘤骨肉瘤 手术手术 腹腔结核腹腔结核恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 化疗化疗 导致过度治疗导致过度治疗 硬化性腺病硬化性腺病乳腺癌乳腺癌 手术手术 早期癌瘤早期癌瘤延误为晚期延误为晚期 首次治疗不当首次治疗不当 颈淋巴结转移癌颈淋巴结转移癌炎症炎症 失去根治机会失去根治机会 （医疗事故的产生）（医疗事故的产生）病理学诊断的作用病理学诊断的作用:1最最可靠可靠的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级）的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级）2制定治疗方案的依据与疗效分析的基础制定治疗方案的依据与疗效分析的基础3判断预后，明确有无复发与转移判断预后，明确有无复发与转移,死因分析死因分析随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗基因靶向治疗已已成为肿瘤诊断和治疗的新方法成为肿瘤诊断和治疗的新方法因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研究等方面已成为不可或缺的手段究等方面已成为不可或缺的手段第二节第二节肿瘤病理学概念复习肿瘤病理学概念复习一、肿瘤的定义一、肿瘤的定义体细胞体细胞致癌因素（内因、外因）致癌因素（内因、外因）基因突变（原癌基因基因突变（原癌基因癌基因癌基因抑癌基因抑癌基因失活）失活）基因调控失常基因调控失常蛋白表达紊乱蛋白表达紊乱细胞代谢细胞代谢功能功能遗传特性改变遗传特性改变体细胞肿瘤性增生（体细胞肿瘤性增生（多基因多基因多步骤）多步骤）肿肿瘤瘤：在在各各种种致致瘤瘤因因素素作作用用下下，局局部部组组织织细细胞胞在在基基因因水水平平上上丧丧失失了了对对其其生生长长的的正正常常调调控控，导导致致细细胞胞异异常常增增生生而而形形成成的的新新生生物物（肿块）（肿块）肿瘤的特性肿瘤的特性1特殊的异常过度增生特殊的异常过度增生（自主性和无限性）（自主性和无限性）2对机体造成危害对机体造成危害（肿块形成、浸润转移）（肿块形成、浸润转移）3细胞失分化，细胞形态异常细胞失分化，细胞形态异常（有别于生理性（有别于生理性或损伤后病理性增生或损伤后病理性增生-自限性）自限性）（病理诊断的基础）（病理诊断的基础）肿瘤的分化肿瘤的分化：与正常组织的相似性与正常组织的相似性与正常组织的相似性与正常组织的相似性1.分化方向分化方向-肿瘤分类的基础肿瘤分类的基础畸胎瘤有多胚叶分化：畸胎瘤有多胚叶分化：包括上皮（鳞状上皮、腺上皮）包括上皮（鳞状上皮、腺上皮）中胚叶：骨、软骨、肌肉、脂肪等中胚叶：骨、软骨、肌肉、脂肪等神经组织：神经组织：神经组织：神经组织：神经节神经节神经节神经节/神经纤维、神经胶质、原始神经神经纤维、神经胶质、原始神经神经纤维、神经胶质、原始神经神经纤维、神经胶质、原始神经管管管管鳞状上皮鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤鳞状细胞乳头状瘤高分化鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌2.分化水平分化水平-良恶性肿瘤鉴别、恶性肿瘤良恶性肿瘤鉴别、恶性肿瘤分级的基础（代表着恶性程度高低）分级的基础（代表着恶性程度高低）癌：分化越低，分级越高，恶性程度越大癌：分化越低，分级越高，恶性程度越大肉瘤：多以亚型来表示，如横纹肌肉瘤分为肉瘤：多以亚型来表示，如横纹肌肉瘤分为多形性、腺泡状或胚胎性多形性、腺泡状或胚胎性肿瘤恶性程度表达术语肿瘤恶性程度表达术语高分化高分化分化好分化好级级低级别低级别中分化中分化分化中分化中级级中级别中级别低分化低分化分化差分化差级级高级别高级别良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1瘤细胞分化瘤细胞分化好好 差差异型性异型性小小大大核分裂核分裂无无/少见少见多见、多见、病理性分裂病理性分裂2生长方式生长方式外生外生/膨胀性膨胀性侵袭性侵袭性与周围组织关系与周围组织关系推开或压迫推开或压迫破坏破坏包膜包膜 常有常有无无边界边界 清清不清不清3生长速度生长速度较慢较慢快快 继发改变继发改变少出血少出血/坏死坏死出血坏死常见出血坏死常见可钙化可钙化/囊性变囊性变溃烂溃烂4复发与转移复发与转移无无/极少极少常见常见5对机体影响对机体影响较小较小 较大较大甚至死亡甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？二二.肿瘤的蔓延肿瘤的蔓延复发与转移复发与转移（定义（定义/临床病理联系）临床病理联系）1直接蔓延直接蔓延（血管、淋巴管、神经束及组织间隙）（血管、淋巴管、神经束及组织间隙）决定分期的要素之一（决定分期的要素之一（TNMT）评估手术切除的可能性及范围评估手术切除的可能性及范围放射野的设计（如放射野的设计（如NPC）2肿瘤转移肿瘤转移（血道、淋巴道、体腔）（血道、淋巴道、体腔）决定分期（决定分期（TNMN/M）/预后的预测预后的预测治疗前需明确是否有转移？（治疗前需明确是否有转移？（区域淋巴结区域淋巴结肺肺肝肝脑）脑）肿块肿块原发？继发？原发？继发？如骨肿块：如骨肿块：肉瘤？肉瘤？M（NPC？其他？）？其他？）淋巴结肿大：淋巴结肿大：淋巴瘤？转移癌？淋巴瘤？转移癌？炎症？炎症？转移的特征：癌转移的特征：癌淋巴结转移淋巴结转移肉瘤肉瘤血道转移血道转移例外：肾癌例外：肾癌绒癌绒癌滤泡性癌滤泡性癌/横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤3检查检查/手术手术挤压挤压(瘤栓脱落瘤栓脱落)/穿破穿破(种植种植)4肿瘤肿瘤根治术根治术切除范围切除范围原发灶原发灶+所在器官所在器官+区域淋巴结（癌）区域淋巴结（癌）原发灶原发灶+周围足够范围正常组织（肉瘤）周围足够范围正常组织（肉瘤）5长期随诊的必要性长期随诊的必要性及早发现及早发现复发复发/转移转移注意多原发瘤注意多原发瘤/癌与转移癌鉴别癌与转移癌鉴别三三肿瘤的分类与命名肿瘤的分类与命名 （起源（起源/分化方向分化方向+性质）性质）良性良性（交界性）（交界性）恶性恶性上皮性上皮性xx瘤瘤oma交界性交界性xx瘤瘤xx癌癌carcinoma间叶间叶xx瘤瘤omaxx肉瘤肉瘤sarcoma神经神经xx瘤瘤oma恶性恶性瘤瘤malignant-oma单单/多胚层多胚层混合瘤混合瘤/畸胎瘤畸胎瘤/恶性混合瘤恶性混合瘤/未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤（多组织）（多组织）纤维腺瘤纤维腺瘤/叶状肿瘤叶状肿瘤交界性交界性恶性叶状肿瘤恶性叶状肿瘤性质性质分化分化/组织起源组织起源鳞癌I级鳞癌III级正常鳞状上皮宫颈尖锐湿疣 (宫内膜)高分化腺癌透明细胞腺癌低分化腺癌增殖期宫内膜宫颈腺上皮卵巢黏液性肿瘤（宫颈管型）形态形态印戒细胞癌印戒细胞癌淋巴乳头状囊腺瘤淋巴乳头状囊腺瘤（腺（腺淋巴瘤淋巴瘤Warthins瘤）瘤）人名人名Brenner瘤瘤Ewing瘤瘤Paget病病Hodgkin淋巴瘤淋巴瘤瘤瘤(恶恶)黑色素瘤黑色素瘤无性细胞瘤（精原细胞瘤）无性细胞瘤（精原细胞瘤）卵黄囊瘤卵黄囊瘤骨髓瘤骨髓瘤/浆细胞瘤（单发浆细胞瘤（单发/多发）多发）母细胞瘤母细胞瘤恶恶神经神经/肾肾/肝肝/肺母细胞瘤肺母细胞瘤良良软骨软骨/骨骨/脂肪脂肪交界交界炎症型肌纤维母细胞瘤炎症型肌纤维母细胞瘤交界性交界性涎腺型混合瘤涎腺型混合瘤纤维组织细胞性肿瘤纤维组织细胞性肿瘤鼻腔内翻性乳头状瘤鼻腔内翻性乳头状瘤纤维瘤病纤维瘤病物学行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤物学行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称及名称WHO的肿瘤分类法肿瘤编码（的肿瘤分类法肿瘤编码（ICD-Ocode）*/0良性良性*/1交界性交界性/性质未定性质未定*/2原位癌原位癌*/3恶性恶性如乳腺如乳腺小叶原位癌小叶原位癌8520/2;导管原位癌导管原位癌8500/2浸润性小叶癌浸润性小叶癌8520/3;浸润性导管癌浸润性导管癌8500/3概念概念瘤前病变瘤前病变(precancerouslesions):具潜在恶变可能的特殊病变具潜在恶变可能的特殊病变如宫颈上皮内瘤变如宫颈上皮内瘤变/上皮内病变（上皮内病变（CIN13）、前列腺上皮内瘤）、前列腺上皮内瘤变变/（PIN13）、乳腺导管非典型增生）、乳腺导管非典型增生(DIN13)包括包括原位癌原位癌(与重度不典型增生归为与重度不典型增生归为上皮内瘤变上皮内瘤变)交界性肿瘤交界性肿瘤如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤瘤样病变瘤样病变如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生错构瘤错构瘤如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤迷离瘤迷离瘤如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离（组织异位）（组织异位）CIN IIICIN1CIN2肿瘤组织学分类（肿瘤组织学分类（WHOWHO新分类）举例新分类）举例（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）鼻咽癌鼻咽癌角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌95%A分化型分化型B未分化型未分化型肺癌肺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌4050%腺癌腺癌3040%小细胞癌小细胞癌 1020%+大细胞癌大细胞癌 5%腺鳞癌腺鳞癌其它（类癌其它（类癌涎腺型腺癌涎腺型腺癌癌肉瘤癌肉瘤）乳腺肿瘤乳腺肿瘤瘤样病变瘤样病变纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病良性肿瘤良性肿瘤纤维腺瘤纤维腺瘤巨大纤维腺瘤巨大纤维腺瘤导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤恶性肿瘤恶性肿瘤小叶原位癌（小叶原位癌（Lobularneoplasia)浸润性浸润性小叶癌小叶癌515%导管原位癌导管原位癌(Ductalcarcinomainsitu)4%微小浸润癌微小浸润癌浸润性浸润性导管癌导管癌(非特殊类型非特殊类型)4075%特殊类型特殊类型10%（粘液性腺癌（粘液性腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌小管癌小管癌髓样癌髓样癌大汗腺癌大汗腺癌腺样囊性癌腺样囊性癌化生性癌化生性癌分泌性癌分泌性癌Paget病病）叶状肿瘤叶状肿瘤-良、交界性、恶性良、交界性、恶性0.5%其它肉瘤其它肉瘤 从病理诊断报告了解从病理诊断报告了解 常见肿瘤常见肿瘤-属性属性/组织分化组织分化/分化程度分化程度/预后预后例例如如甲甲状状腺腺乳乳头头状状癌癌肺肺小小细细胞胞未未分分化化癌癌胚胎性横纹肌肉瘤胚胎性横纹肌肉瘤子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤少见肿瘤少见肿瘤/病变病变学会查书学会查书/请教病理医生请教病理医生例如例如伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症卵巢环状小管分化的性索瘤卵巢环状小管分化的性索瘤冬眠瘤冬眠瘤蝾螈瘤蝾螈瘤原始神经外胚叶瘤（原始神经外胚叶瘤（PNET）胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(GIST)C-kit基因基因 子宫 平滑肌瘤GIST第三节第三节肿瘤病理诊断的方法肿瘤病理诊断的方法传统病理学传统病理学*一一常规病理诊断常规病理诊断(组织学组织学)：石蜡切片：石蜡切片/冰冻切片冰冻切片*二二细胞学诊断：脱落细胞学细胞学诊断：脱落细胞学/穿刺细胞学穿刺细胞学三三组织化学技术（特殊染色）组织化学技术（特殊染色）四四尸体解剖尸体解剖现代病理学现代病理学*一一免疫组织化学技术（免疫组织化学技术（IHC）二二电镜诊断电镜诊断（机器成本及技术要求较高，逐渐少用）（机器成本及技术要求较高，逐渐少用）三三细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术）细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术）四四图象分析技术图象分析技术五五分分子子生生物物学学技技术术（免免疫疫组组化化/PCR/芯芯片片/蛋蛋白白质质组组学学技技术术)一一常规病理诊断：常规病理诊断：活检活检/冰冻切片冰冻切片/手术标本手术标本活检活检 （biopsybiopsy）（1）切除）切除肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性）肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性）（2）切取）切取切取部分肿瘤组织切取部分肿瘤组织（3）咬取）咬取肿瘤边缘部咬取小块组织肿瘤边缘部咬取小块组织（直视直视/内窥镜内窥镜/盲目盲目）（4）穿刺）穿刺用粗针穿入肿瘤吸出少许组织用粗针穿入肿瘤吸出少许组织（疑淋巴瘤者不主张穿刺（疑淋巴瘤者不主张穿刺目的：取有代表性的组织目的：取有代表性的组织病理诊断病理诊断（良性肿瘤的切除可达到治疗目的（良性肿瘤的切除可达到治疗目的/恶性达到确诊目的）恶性达到确诊目的）注意：注意：A取病灶取病灶/交界处交界处(反映病变性质反映病变性质)避开出血坏死及感染的部位避开出血坏死及感染的部位B减少创伤减少创伤出血出血避免过度挤压避免过度挤压C及时固定（及时固定（10%中性福尔马林）中性福尔马林）特殊情况特殊情况A鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤忌活检（大出血）忌活检（大出血）B恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤禁钳取禁钳取/切取活检（转移）切取活检（转移）C涎腺（交界性）涎腺（交界性）/甲状腺孤立性肿块甲状腺孤立性肿块忌肿瘤挖出术（忌肿瘤挖出术（16%恶性恶性易复发）易复发）D恶性乳腺肿块恶性乳腺肿块忌切取（影响预后）忌切取（影响预后）E孤孤立立性性肺肺肿肿块块（可可手手术术）一一般般不不作作穿穿刺刺F疑恶性淋巴瘤疑恶性淋巴瘤完整切出（诊断及分类）完整切出（诊断及分类）鼻咽纤维血管瘤常规石蜡切片流程常规石蜡切片流程手术标本手术标本固定固定24h（648）小标本小标本2h取材（取材（11.5*1*0.20.3cm组织块）组织块）脱水（脱水（80-95-100%酒精酒精二甲苯）二甲苯）6h浸蜡浸蜡3-4h包埋包埋切片切片染色（染色（H.E）、封片）、封片(23h)镜检诊断镜检诊断95%发出报告（发出报告（23d）5%疑难病例疑难病例特染特染免疫组化免疫组化会诊会诊玻片玻片蜡块蜡块文字资料归档文字资料归档35d24h蜡块蜡块冰冻切片冰冻切片(Frozen section)(Frozen section)（-18）新鲜新鲜组织组织冰冻切片机冰冻切片机切片切片染色（快速）染色（快速）快速诊断快速诊断报告（报告（2030分）分）目的目的了解病变性质了解病变性质决定手术方式决定手术方式了解病变范围了解病变范围决定手术切缘决定手术切缘了解有无转移了解有无转移有无创伤正常组织有无创伤正常组织/取到应取的组织？取到应取的组织？作用作用准确率准确率约约98%首要任务首要任务区别良恶性区别良恶性最后诊断及分类最后诊断及分类待石蜡切片待石蜡切片/特殊染色特殊染色局限局限时间仓促时间仓促10分钟诊断时间分钟诊断时间制片质量制片质量远不及石蜡切片远不及石蜡切片部份病变本身不易鉴别部份病变本身不易鉴别如如甲状腺病变良恶性甲状腺病变良恶性Ewing瘤瘤/骨髓炎骨髓炎淋巴瘤淋巴瘤/反应性增生反应性增生硬化性腺病硬化性腺病/浸润性小叶癌浸润性小叶癌硬癌硬癌乳腺导管乳头状瘤乳腺导管乳头状瘤/乳头状癌乳头状癌钙化、骨化组织不能制片钙化、骨化组织不能制片小标本不宜冰冻小标本不宜冰冻原则：原则：*不应勉强发出报告，应待石蜡切片不应勉强发出报告，应待石蜡切片/免疫组化免疫组化肿物肿物/器官切除（大体标本器官切除（大体标本 Gross specimensGross specimens）原则原则凡手术切出标本均应送检凡手术切出标本均应送检肉眼观很重要，但绝不能代替镜检肉眼观很重要，但绝不能代替镜检教训教训畸胎瘤畸胎瘤卵黄囊瘤卵黄囊瘤黑痣黑痣恶黑恶黑内容内容肿瘤原发灶肿瘤原发灶+所在器官所在器官清扫出的全部淋巴结清扫出的全部淋巴结（分组）（分组）上下残端上下残端/基底部组织基底部组织其它其它目的目的明确诊断明确诊断病变范围病变范围转移情况转移情况肿瘤残留肿瘤残留标本解剖原则标本解剖原则不破坏标本不破坏标本能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材标本取材多处（不同性质，肿瘤异质性）多处（不同性质，肿瘤异质性）交界处交界处pTNM决定是否补充治疗决定是否补充治疗二二 细胞学诊断细胞学诊断(Diagnostic Cytology)(Diagnostic Cytology)取取细胞细胞涂片涂片染色（染色（Pap/H.E）形态学诊断形态学诊断分类分类1脱落细胞学脱落细胞学取自然脱落取自然脱落/刮取表面细胞刮取表面细胞痰痰尿尿阴道分泌物阴道分泌物乳头溢液乳头溢液体腔积液体腔积液膀胱膀胱/腹腔腹腔/气管气管冲洗液冲洗液宫颈刮片宫颈刮片食管拉网食管拉网内窥镜下刷片内窥镜下刷片溃疡面刮片溃疡面刮片2穿刺细胞学（穿刺细胞学（FNA）细针刺入病灶抽吸细胞细针刺入病灶抽吸细胞体表肿块体表肿块淋巴结淋巴结甲状腺甲状腺涎腺涎腺乳腺乳腺软组织软组织深部脏器深部脏器肺肺纵隔纵隔肝肝腹腔腹腔盆腔盆腔脑脑（影像学（影像学B超超/CT/X光辅助下）光辅助下）手术时直视下肿物穿刺手术时直视下肿物穿刺*注意注意涂片均匀涂片均匀同一方向涂片同一方向涂片及时固定及时固定（涂片未干（涂片未干入入95%酒精酒精15）宫颈涂片鳞癌细胞 淋巴结穿刺淋巴瘤细胞胸水甲状腺癌转移 乳腺穿刺腺癌细胞淋巴结穿刺 小细胞未分化癌细胞淋巴结穿刺 转移低分化癌细胞 细胞学诊断应用价值细胞学诊断应用价值1 取材易取材易（无创伤或微创）（无创伤或微创）反复进行反复进行 经济经济2 应用范围广应用范围广3 难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的(治疗依据）治疗依据）非手术肺癌非手术肺癌/食管癌食管癌/晚期病人等晚期病人等4 诊断敏感性和特异性满意诊断敏感性和特异性满意 痰痰(60%)支纤镜支纤镜(85%)经皮肺穿刺经皮肺穿刺(90%)乳腺癌穿刺乳腺癌穿刺(85%)5 分类准确性分类准确性 小细胞小细胞/非小细胞癌非小细胞癌(95%)鳞癌鳞癌(85%)腺癌腺癌(85%)6 早期诊断早期诊断/普查普查/追踪观察追踪观察 食管拉网食管拉网/宫颈刮片（普查、监测高危人群）宫颈刮片（普查、监测高危人群）鳞状上皮增生鳞状上皮增生 不典型增生不典型增生 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌 5Y 10Y大细胞癌小细胞癌腺癌鳞癌 细胞学诊断的局限性细胞学诊断的局限性1 假阴性率高假阴性率高 病变性质病变性质/部位部位/取材技术取材技术/固定固定 /染色染色/诊断水平诊断水平2 假阳性（假阳性（3%）诊断水平诊断水平 策略：策略：临床诊断临床诊断严格标准（不过诊断）严格标准（不过诊断）普查普查不放过异常（防漏诊）不放过异常（防漏诊）3 高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断4 取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重（病理组织学基础不可缺）（病理组织学基础不可缺）注意：注意：尽量取活检诊断！尽量取活检诊断！尤对重要器官肿瘤的诊断尤对重要器官肿瘤的诊断/残废性手术前残废性手术前 淋巴瘤诊断不易且分类复杂淋巴瘤诊断不易且分类复杂 （需（需IHC 遗传基因检测）遗传基因检测）20世纪末细胞学新技术世纪末细胞学新技术液基液基薄层细胞学技术薄层细胞学技术TCT（ThinprepCytologicTest）计算机辅助细胞检测系统（如计算机辅助细胞检测系统（如AutoPap)优点：优点：1 提高制片质量提高制片质量 2 可开展大规模普查可开展大规模普查 3 进行细胞学诊断质量控制进行细胞学诊断质量控制 液基固定及自动阅片系统液基固定及自动阅片系统1ThinPrepliquidbased（TCT)液基固定液基固定-自动制片自动制片（涂片）（涂片）染色染色-人工人工/自动阅片自动阅片2Autocyte(LCT)-液基固定液基固定自动制片染色自动制片染色-人工人工/自动阅片自动阅片3PapnetSystem常规涂片常规涂片送送Papnet中心染色后自动阅片中心染色后自动阅片录影（录影（120图图象）象）录影带录影带+玻片送返送检单位玻片送返送检单位人工人工阅片报告阅片报告4AutopapTM常规涂片染色常规涂片染色自动阅片自动阅片排序排序人工人工复查前复查前30%报告报告共同特点：共同特点：1制片薄、匀制片薄、匀2劳动强度下降劳动强度下降3异常病变检出率高异常病变检出率高4价高价高5人工阅片后报告人工阅片后报告TCT自动制片机Autocyte自动筛查系统三三组织化学技术（特殊染色）组织化学技术（特殊染色）细胞成分细胞成分/产物产物+化学染料化学染料着色着色1银纤维染色：网状细胞银纤维染色：网状细胞胶原胶原蛋白（黑）蛋白（黑）2Masson三色：三色：肌肌（红）胶原纤维（蓝）（红）胶原纤维（蓝）3VG染色：胶原纤维（红）染色：胶原纤维（红）4磷钨酸苏木素染色：横纹磷钨酸苏木素染色：横纹5PAS糖原糖原/中性粘液中性粘液/基底膜基底膜/霉菌（紫红）霉菌（紫红）6爱先蓝（爱先蓝（AB）：酸性）：酸性粘液粘液（蓝）（蓝）7油红油红O/苏丹苏丹III：脂肪脂肪（红）（红）8黑色素：（墨绿）黑色素：（墨绿）9抗酸：抗酸：结核杆菌结核杆菌/麻风杆菌麻风杆菌（红）（红）10淀粉染色淀粉染色11弹力染色弹力染色12霉菌霉菌染色染色13各种色素染色各种色素染色四四 免免疫疫组组织织化化学学技技术术（Immunohistochemistry IHC）病理学进展（历史回顾）病理学进展（历史回顾）解剖病理学解剖病理学（肉眼）（肉眼）AnatomicalPathology1856WirchowsCellularpathology组织病理学组织病理学（切片、显微镜观察）（切片、显微镜观察）组织细胞及结构组织细胞及结构HistologicalPathology1974免疫过氧化酶技术免疫过氧化酶技术1976单克隆抗体技术及抗体商品化单克隆抗体技术及抗体商品化1980核酸杂交技术核酸杂交技术分子病理学分子病理学（蛋白分子、基因）（蛋白分子、基因）MolecularPathology原理原理：抗原：抗原抗体反应抗体反应抗体试剂抗体试剂+靶抗原靶抗原抗原抗原抗体复合物抗体复合物显色显色（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学）（四）抗体种类：（四）抗体种类：十大类十大类近千个品种近千个品种（全称：兔（全称：兔/鼠抗人鼠抗人抗体，简称抗体，简称，单克隆，单克隆/多克隆）多克隆）1上皮源性标记上皮源性标记EMACKAFPHepPSATG2间叶源性标记间叶源性标记VimDesActinMyoFVIII3神经神经源性肿瘤标记源性肿瘤标记 GFAPNFCgAS-100HMB45NSE4 4 内分泌源性标记及激素类抗体内分泌源性标记及激素类抗体 ACTHCalcitonin5 5 肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原CEACA125CA199PLAP6 6 淋巴瘤标记淋巴瘤标记（130种）种）L26UCHL1LCAMac387BerH2IgA.IgM.IgG.7 7 细胞增殖细胞增殖/凋亡标记凋亡标记 Bcl-2 PCNA/Ki-67Bcl-2 PCNA/Ki-678 8 癌基因及抑癌基因蛋白抗体癌基因及抑癌基因蛋白抗体 C-erbB2 C-myc P53C-erbB2 C-myc P53 P21 P21Mdr P-170 nm23 RbMdr P-170 nm23 Rb9 9 激素受体类受体激素受体类受体 ER PRER PR10 10 病原微生物抗体病原微生物抗体 HP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPVHP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPVIHCIHC在肿瘤诊治中的作用在肿瘤诊治中的作用1 1 肿瘤的诊断肿瘤的诊断/鉴别诊断鉴别诊断小细胞性恶性肿瘤的区别小细胞性恶性肿瘤的区别肿瘤名称肿瘤名称CKVimLCAS-100NF癌癌+-/+-肉瘤肉瘤-/+-/+-/+淋巴瘤淋巴瘤-+/-+-恶黑恶黑-/+-+-神经母神经母-+-+未分化癌非霍奇金氏恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别抗体类别抗体类别间皮瘤间皮瘤腺癌腺癌肉瘤肉瘤角蛋白角蛋白CK+-波形蛋白波形蛋白Vim+-+癌胚抗原癌胚抗原CEA-+-间皮细胞间皮细胞HBME-1+-梭形细胞肿瘤的鉴别梭形细胞肿瘤的鉴别肿瘤种类肿瘤种类CKVimAATS-100Des CD117CD34梭形细胞癌梭形细胞癌+-纤维肉瘤纤维肉瘤-+-肌源性肉瘤肌源性肉瘤-+-+-恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤-+-+-滑膜肉瘤滑膜肉瘤+-恶纤组恶纤组-+-/+-恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤-/+-/+-+-胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤-+-+/-+/-+2 2 确定转移肿瘤的起源确定转移肿瘤的起源TG甲状腺甲状腺PSA前列腺前列腺AFP肝癌肝癌 PLAP生殖细胞源性生殖细胞源性CK7/CK20鉴别肠癌鉴别肠癌(CK20+)与卵巢癌与卵巢癌3 3 恶性淋巴瘤诊断及分类恶性淋巴瘤诊断及分类WHO分类分类105个病变名称个病变名称HL(CD15CD30)NHLT(CD45ROCD3)B(CD20CD79a)NK/T(CD56)4 4 估计肿瘤生物学行为估计肿瘤生物学行为 治疗方案选择治疗方案选择癌基因癌基因抑癌基因抑癌基因增殖性指标增殖性指标乳腺乳腺ERPRIHC方法简便方法简便试剂种类多试剂种类多无需昂贵设备无需昂贵设备用于石蜡切片用于石蜡切片/细胞涂片细胞涂片使用广泛使用广泛间变性大细胞性淋巴瘤 UCHL1 CD30宫内膜癌肉瘤CKVimentin分子病理学的概念分子病理学的概念基于分子水平的诊断研究基于分子水平的诊断研究,从蛋白或基因层面研究肿瘤从蛋白或基因层面研究肿瘤运用方法运用方法 免疫组织化学方法：检测肿瘤抗原免疫组织化学方法：检测肿瘤抗原 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）方法：检测基因变异）方法：检测基因变异 荧光原位分子杂交（荧光原位分子杂交（FISHFISH）方法：检测基因扩增等）方法：检测基因扩增等 反转录反转录-聚合酶链反应（聚合酶链反应（RT-PCRRT-PCR）方法）方法:检测基因表达差异等检测基因表达差异等 比较基因组杂交（比较基因组杂交（CGHCGH）方法：检测基因丢失和扩增等）方法：检测基因丢失和扩增等 核酸序列分析方法：检测基因变异等核酸序列分析方法：检测基因变异等目前也已成为肿瘤病理诊断中不可或缺的一目前也已成为肿瘤病理诊断中不可或缺的一部分部分,是肿瘤分子分型的基础和个体化治疗是肿瘤分子分型的基础和个体化治疗方案制定方案制定(靶向治疗靶向治疗)的依据的依据举例举例乳腺癌乳腺癌Her-2基因基因Herceptin胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤C-kit(CD117)Glivec(STI571)B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤CD20Rituximab肠癌肠癌KasErbitux肺腺癌肺腺癌EGFRIressa影响病理诊断准确性的因素影响病理诊断准确性的因素标本确认标本确认（姓名及取材、制片、阅片、报告全过程（姓名及取材、制片、阅片、报告全过程）详细病史详细病史（性别（性别年龄年龄病变过程病变过程部位部位）恰当取材恰当取材（如甲状腺肿块应取边界及包膜处（如甲状腺肿块应取边界及包膜处）制片质量制片质量（人为变态（人为变态染色过深染色过深/浅浅厚片厚片/刀痕刀痕）辅助诊断技术的应用辅助诊断技术的应用（组化（组化/免疫组化免疫组化/电镜电镜）病理医师的水平病理医师的水平形态学诊断的主观性形态学诊断的主观性（万例以上的经验（万例以上的经验结合临床结合临床会诊会诊复验复验交流）交流）临床病理结合临床病理结合有疑问有疑问及时复查及时复查/会诊会诊