膀胱肿瘤的诊断及治疗ppt课件.ppt

膀胱肿瘤的诊断及治疗膀胱肿瘤的诊断及治疗泌尿外科：黄谋泌尿外科：黄谋流行病学流行病学膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。20092009年，中国人口标准化率，男，年，中国人口标准化率，男，11.4/1011.4/10万，女，万，女，3.51/103.51/10万。（男女比万。（男女比3.33.3。城市农村比。城市农村比2.42.4）20082008年世界发达地区人口标准化率，男，年世界发达地区人口标准化率，男，16.6/1016.6/10万，女，万，女，3.6/103.6/10万。万。4545岁发病率增高。岁发病率增高。危险因素危险因素1.1.吸烟。肯定的致病危险因素，吸烟。肯定的致病危险因素，30-50%30-50%的膀胱癌是由吸烟引起。的膀胱癌是由吸烟引起。可使膀胱癌危险性增加可使膀胱癌危险性增加2-42-4倍，和吸烟强度与时间成正比。倍，和吸烟强度与时间成正比。2.2.长期接触工业化学产品。长期接触工业化学产品。20%20%的膀胱癌是由职业因素引起。的膀胱癌是由职业因素引起。纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、钢生产。钢生产。3.3.其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（2.532.53）、大量摄）、大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。Every cigarette is a nail on your coffin.Every cigarette is a nail on your coffin.临床表现临床表现1.1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率17-18.9%17-18.9%。镜下血尿。镜下血尿4.8-4.8-6%6%。2.2.膀胱刺激症状伴盆腔疼痛：膀胱刺激症状伴盆腔疼痛：TisTis、原位癌、三角区侵润癌。、原位癌、三角区侵润癌。3.3.下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。4.4.体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊辅助检查辅助检查1.B1.B超：膀胱充分充盈。（肝）超：膀胱充分充盈。（肝）2.IVU2.IVU3.CT3.CT、CTUCTU4.MRI4.MRI、MRUMRU：不如：不如CTCT。5.ECT5.ECT：骨痛、碱性磷酸酶：骨痛、碱性磷酸酶6.6.胸片胸片8.8.尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿9.9.膀胱镜取活检：但注意出血、感染。膀胱镜取活检：但注意出血、感染。NBINBI软镜。软镜。10.10.诊断性诊断性TURBTTURBT：影像学发现，基底活检，肌层：影像学发现，基底活检，肌层膀胱镜膀胱镜膀胱镜膀胱镜敏感性敏感性13-75%13-75%，特异性，特异性85-100%85-100%血尿的检查流程血尿的检查流程1.1.病史及体检病史及体检2.2.尿常规，红细胞形态与相差显微镜。潜血尿常规，红细胞形态与相差显微镜。潜血3.3.泌尿系泌尿系B B超：肾、膀胱、前列腺超：肾、膀胱、前列腺4.4.泌尿系肾盂静脉造影泌尿系肾盂静脉造影5.CT5.CT、CTUCTU、MRIMRI、MRUMRU：膀胱充分充盈。：膀胱充分充盈。6.6.尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查7.7.膀胱镜及逆行造影。输尿管插管、冲洗，尿脱落细胞学。膀胱镜及逆行造影。输尿管插管、冲洗，尿脱落细胞学。8.8.输尿管镜、软镜检查输尿管镜、软镜检查手术需要的检查手术需要的检查1.1.血尿便三大常规血尿便三大常规2.2.大生化检查：肝肾功、电解质大生化检查：肝肾功、电解质3.3.胸片、心电图、胸片、心电图、B B超（肝）超（肝）4.4.膀胱镜、膀胱镜、CTCT、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。5.5.凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、HIVHIV免疫免疫6.6.心功能、肺功能测定（膀胱全切）。心功能、肺功能测定（膀胱全切）。病理及分级、分期病理及分级、分期1.1.病理：尿路移行上皮癌，病理：尿路移行上皮癌，90%90%。鳞癌。鳞癌3-7%3-7%。腺癌。腺癌2%2%。2.2.病理分级：乳头状瘤病理分级：乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 低级别低级别 尿路上皮癌尿路上皮癌 高级别高级别 尿路上皮癌尿路上皮癌 3.TNM 3.TNM分期分期 Ta Ta：乳头状癌无侵润：乳头状癌无侵润 Tis Tis：原位癌：原位癌 T1 T1：侵入上皮下结缔组：侵入上皮下结缔组织织 T2a T2a：浅肌层（内：浅肌层（内1/21/2）T2b T2b：深肌层（外：深肌层（外1/21/2）T3a T3a：显微侵犯膀胱周围：显微侵犯膀胱周围组织组织 T3b T3b：肉眼侵犯膀胱周围：肉眼侵犯膀胱周围组织组织 T4a T4a：侵犯前列腺、精囊、：侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道子宫、阴道 T4b T4b：侵犯盆壁、腹壁。：侵犯盆壁、腹壁。病理及分级、分期病理及分级、分期治疗治疗一一.非肌层侵润性膀胱癌的治疗（非肌层侵润性膀胱癌的治疗（NMIBCNMIBC）占膀胱肿瘤的占膀胱肿瘤的70%70%低危低危NMIBCNMIBC：原发、单发、：原发、单发、TaG1TaG1、3cm3cm3cm的的TaG1G2TaG1G2。任何一项。任何一项治疗治疗非肌层侵润性膀胱癌（非肌层侵润性膀胱癌（NMIBCNMIBC）复发危险因素：肿瘤数复发危险因素：肿瘤数88，复发频率，复发频率11年年/次。次。进展危险因素：进展危险因素：T1T1，CISCIS保留膀胱的各种手术治疗，保留膀胱的各种手术治疗，50%50%在在2 2年内复发。年内复发。10-15%10-15%的复发肿的复发肿瘤恶性程度增加。瘤恶性程度增加。治疗治疗1.TURBT1.TURBT：基底肌层活检。：基底肌层活检。第一次第一次TURBTTURBT肿瘤残留率肿瘤残留率33.8-36%33.8-36%，第二次电切可使第二次电切可使T1T1期患者肿瘤的复发率由期患者肿瘤的复发率由63.24%-63.24%-降降到到-25.68%-25.68%。肿瘤进展率由。肿瘤进展率由11.76%-11.76%-降到降到-4.05%4.05%。治疗治疗二次二次TURBTTURBT适应症：适应症：1.1.首次首次TURTUR不充分不充分 2.2.首次首次TURTUR没有肌层没有肌层 3.T1 3.T1 4.G3 4.G3时间：第时间：第1 1次次TUR2-6TUR2-6周周治疗治疗2.2.经尿道激光手术。经尿道激光手术。3.3.膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。4.4.根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高级别级别T1T1期肿瘤，高级别肿瘤合并期肿瘤，高级别肿瘤合并CISCIS。可选。可选TURBT+BCGTURBT+BCG。5.CIS5.CIS：分化差、高度恶性，预后差。：分化差、高度恶性，预后差。TURBT+BCGTURBT+BCG 或膀胱全切。或膀胱全切。治疗治疗原位新膀胱：原位新膀胱：远期并发症率远期并发症率22%22%。尿失禁，白天。尿失禁，白天8-10%8-10%，夜间，夜间20-30%20-30%。输。输尿管肠道吻合口狭窄尿管肠道吻合口狭窄3-18%3-18%。尿储留。尿储留4-12%4-12%。代谢、维生素。代谢、维生素B12B12缺乏。缺乏。尿道肿瘤复发率尿道肿瘤复发率1.5-7%1.5-7%（尿道活检）。（尿道活检）。治疗治疗禁忌症：禁忌症：1.1.肿瘤侵犯尿道。肿瘤侵犯尿道。2.2.多发原位癌。多发原位癌。3.3.盆腔淋巴结转移盆腔淋巴结转移4.4.肿瘤不能根治，盆腔局部复发可能性大。肿瘤不能根治，盆腔局部复发可能性大。5.5.尿道狭窄。尿道狭窄。6.6.生生活不能自理。活不能自理。治疗治疗回肠输出道（回肠输出道（ileal conduit)ileal conduit)：远期造口相关的并发症：远期造口相关的并发症24%24%。并发症少于可控储尿囊、原位新膀胱。并发症少于可控储尿囊、原位新膀胱。输尿管皮肤造口输尿管皮肤造口术后辅助治疗术后辅助治疗1.1.低危低危NMIBCNMIBC：术后尽早单次膀胱灌注。：术后尽早单次膀胱灌注。24h24h。穿孔、血尿不建。穿孔、血尿不建议即刻灌注。议即刻灌注。2.2.中危、高危中危、高危NMIBCNMIBC：即刻灌注：即刻灌注+维持维持6-126-12月。降低复发，不月。降低复发，不预防肿瘤进展。预防肿瘤进展。中危：持续灌注或中危：持续灌注或+BCG+BCG 高危：高危：BCG BCG 或持续灌注。或持续灌注。术后术后8 8周内，每周一次。后每月一次，共一年。周内，每周一次。后每月一次，共一年。BCG BCG能预防复发，降低进展。能预防复发，降低进展。随访随访1.1.膀胱镜膀胱镜2.2.低危低危NMIBCNMIBC：第一年，：第一年，6 6月一次。月一次。第第2-52-5年，一年一次。年，一年一次。3.3.高危高危NMIBCNMIBC：前：前2 2年，三月一次。年，三月一次。第第3-43-4年，年，6 6月一次月一次 第第5 5年，一年一次。年，一年一次。4.4.中危中危NMIBCNMIBC：二：肌层侵润性膀胱癌的治疗（二：肌层侵润性膀胱癌的治疗（MIBCMIBC）1.1.根治性膀胱全切术根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术 手术适应症：手术适应症：T2a-T4a,T1G3,BCGT2a-T4a,T1G3,BCG治疗无效治疗无效 Tis,Tis,反复复发的反复复发的NMIBCNMIBC，广泛的，广泛的乳乳 头状病变，腺癌，鳞癌。头状病变，腺癌，鳞癌。范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部 分阴道前壁。髂总动脉以下。分阴道前壁。髂总动脉以下。92%92%的膀胱的膀胱 淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。二：肌层侵润性膀胱癌的治疗二：肌层侵润性膀胱癌的治疗 并发症：围手术期并发症：围手术期28-64%28-64%，死亡率，死亡率2.5-2.7%2.5-2.7%生存率和无复发生存率：生存率和无复发生存率：5 5年年 66%66%和和68%68%10 10年年43%43%和和60%60%肿瘤器官局限的患者肿瘤器官局限的患者5 5年和年和1010年生存率：年生存率：68-74%68-74%，和，和49-54%49-54%。非肿瘤器官局限的患者非肿瘤器官局限的患者5 5年和年和1010年生存率：年生存率：30-37%30-37%，和和22-23%22-23%。保留膀胱的综合治疗保留膀胱的综合治疗肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率，肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率，5 5年年45-45-73%73%，1010年年29-49%29-49%。TURBTTURBT和膀胱部分切除术和膀胱部分切除术+放疗放疗+化疗。化疗。TURBT+TURBT+放疗：放疗：5 5年生存率年生存率30-60%30-60%TURBT+TURBT+化疗化疗+放疗：放疗：40-45%40-45%的患者可存活的患者可存活4-54-5年，长期存活年，长期存活50-50-60%-60%膀胱部分切除术膀胱部分切除术+化疗：可使化疗：可使27%27%的患者免除切除膀胱的患者免除切除膀胱随访随访1.1.血、尿常规血、尿常规2.2.生化生化3.B3.B超（肝超（肝+泌尿），胸片泌尿），胸片4.CT4.CT5.5.肠道及新膀胱的检查。肠道及新膀胱的检查。前前2424月复发、进展最高，月复发、进展最高，24-3624-36个月逐渐减低，个月逐渐减低，3636月相对较低。月相对较低。预后预后膀胱肿瘤病理分期和分级是影响预后的重要因素。膀胱肿瘤病理分期和分级是影响预后的重要因素。分期：分期：5 5年生存率，年生存率，Ta-T1Ta-T1，为，为91.9%91.9%。T2 T2，为为84.3%84.3%T3 T3，为为43.9%43.9%T4 T4，为为10.2%10.2%分级：分级：5 5年生存率，年生存率，G1G1，为，为91.4%91.4%G2 G2，为，为82.7%82.7%G3 G3，为，为62.6%62.6%T4T4期膀胱肿瘤平均生存期膀胱肿瘤平均生存1010个月个月谢谢谢谢导尿导尿1.1.尿管要完全没入尿道，松手后尿管向外弹出不超过尿管要完全没入尿道，松手后尿管向外弹出不超过3cm3cm。2.2.尿管可轻松向外拽出，再向内插入。尿管无打折尿管可轻松向外拽出，再向内插入。尿管无打折3.3.松开尿管后，于耻骨联合上方压迫腹部，有尿液流出。松开尿管后，于耻骨联合上方压迫腹部，有尿液流出。导尿导尿4.4.尿管完全没入尿道后，尿管完全没入尿道后，20ml20ml注射器注入气囊注射器注入气囊15ml15ml盐水，推注盐水，推注射器时压力不大。病人不疼痛。射器时压力不大。病人不疼痛。5.5.插尿管前，试试气囊注水、抽水是否顺利，尿管是否通畅。插尿管前，试试气囊注水、抽水是否顺利，尿管是否通畅。有气囊自行破裂，尿管脱出现象。有气囊自行破裂，尿管脱出现象。6.6.拔出尿管时，将气囊内水完全抽出（拔出尿管时，将气囊内水完全抽出（15ml15ml）。气囊内水抽不）。气囊内水抽不出时，出时，B B超下将气囊打爆，或穿刺气囊超下将气囊打爆，或穿刺气囊7.7.尿袋帽。三腔尿管冲洗管道与流出管道勿接反。尿袋帽。三腔尿管冲洗管道与流出管道勿接反。8.8.放放200ml200ml后，间歇后，间歇1 1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血危险：尿道出血，狭窄。一次性尿管并发症少。危险：尿道出血，狭窄。一次性尿管并发症少。膀胱造瘘术膀胱造瘘术1.1.充盈膀胱，充盈膀胱，500ml500ml盐水。有时大容量膀胱盐水。有时大容量膀胱1500-2000ml1500-2000ml。是减。是减少肠道损伤的关键。如膀胱充盈不足少肠道损伤的关键。如膀胱充盈不足200ml200ml，穿刺造瘘有风险。，穿刺造瘘有风险。膀胱叩诊。膀胱叩诊。2.2.均均B B超引导下穿刺较安全。尿管在耻骨后超引导下穿刺较安全。尿管在耻骨后3.3.脊柱畸形，不能平卧，病人不安静，乱动，穿刺危险。肠瘘脊柱畸形，不能平卧，病人不安静，乱动，穿刺危险。肠瘘4.4.下腹部手术史，腹胀，尿外渗，危险。肠瘘下腹部手术史，腹胀，尿外渗，危险。肠瘘膀胱穿刺造瘘膀胱穿刺造瘘5.5.最好腹部松弛时，用记号笔确定穿刺点，耻骨联合上最好腹部松弛时，用记号笔确定穿刺点，耻骨联合上2 2指。指。垂直进针（垂直进针（B B超引导）。超引导）。6.6.局麻后，局麻后，5ml5ml注射器能抽出尿液，再穿刺。注射器能抽出尿液，再穿刺。7.7.造瘘尿管有时放入前列腺部尿道，打气囊损伤尿道（造瘘尿管有时放入前列腺部尿道，打气囊损伤尿道（B B超引超引导）。更换造瘘管。气囊注水导）。更换造瘘管。气囊注水20ml20ml。8.8.经皮肾穿刺套装，应用到膀胱造瘘。松弛性大膀胱时，和下经皮肾穿刺套装，应用到膀胱造瘘。松弛性大膀胱时，和下腹部手术史的病人，锐性穿刺。（腹部手术史的病人，锐性穿刺。（B B超引导）。超引导）。9.9.放放200ml200ml后，间歇后，间歇1 1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field