肝癌的综合治疗进展肿瘤内科ppt课件.pptx
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1、肝癌综合治疗进展MAP:L.CN.SM.05.2014.0184腹部腹部CT诊断学诊断学内容提要l肝癌的流行及治疗现状l肝癌的综合治疗腹部腹部CT诊断学诊断学肝癌是全球第六位最常见恶性肿瘤第二位最常见肿瘤相关性死亡原因Availablefromhttp:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2012EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2012全球癌症发病率全球癌症发病率-肝癌居第六位肝癌居第六位全球癌症死亡率全球癌症死亡率-肝癌居
2、第三位肝癌居第三位肝癌肝癌肝癌肝癌肺癌乳腺癌直肠癌前列腺癌胃癌肝癌宫颈癌食管癌膀胱癌其他全球癌症发病率全球癌症发病率-肝癌居肝癌居第六位第六位全球癌症死亡率全球癌症死亡率-肝癌居肝癌居第二位第二位肝肝癌癌肺癌乳腺癌直肠癌胰腺癌胃癌肝癌宫颈癌食管癌其他前列腺癌肝肝癌癌与GLOBOCAN2008肝癌数据发病率第六和死亡率第三相比,最新GLOBOCAN2012数据显示,肝癌在全球发病率已跻身前五位,同时死亡率也仅次于肺癌腹部腹部CT诊断学诊断学ElizabethTracey,etal.CancerInstituteNSWMonograph,2007五年生存率只有20%胆囊间皮瘤胰腺肝食管肺40%30
3、%25%20%11%2%肝癌是预后最差的肿瘤之一腹部腹部CT诊断学诊断学HCC 分期1早期2BCLC A中期3BCLC B晚期3BCLC C终末期3 BCLC D自然病程5年生存率20%*16月6月3-4月*历史最好报道HCC的自然病程及预后HCC的自然病程(未治疗者、历史数据)1.Bruix J,et al.Hepatology.2011 Mar;53(3):1020-2.2.VillaE,etal.Hepatology2000;32:2333.LlovetJMandBruixJ.JHepatol2008;48:S20-S37腹部腹部CT诊断学诊断学中国是肝癌发病重灾区0 3.0 5.3 8
4、.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 发病率:25.67/100,000死亡率:23.68/100,000Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2008EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2008腹部腹部CT诊断学诊断学中国肝癌现状严峻患病率和死亡率占亚洲近70%,居亚洲之首Available from http:/
5、globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2008EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2008 中国 vs.亚洲患病人数:402208 vs.584440,68.8%死亡人数:372079 vs.533725,69.7%中国/亚洲腹部腹部CT诊断学诊断学ChenWQ,etal.ChinJCancer.2013Apr;32(4):162-9.中国肝癌现状严峻:随年龄增长,发病率和死亡率呈上升趋势发病率死亡率城市男性城市女性农村男性农村女性
6、死亡率(1/100,000)城市男性城市女性农村男性农村女性发病率(1/100,000)72个人口的癌症注册中心,总人数为85,470,522位,其中男性43,231,554位,女性 42,238位,城市人口注册中心共31个,总人数为57,489,009位,农村人口注册中心41个,总人数为27,981,513位。统计结果显示,中国城市和农村的肝癌发病率和死亡率呈增长趋势,并在80-84岁时达峰值年龄(年)年龄(年)腹部腹部CT诊断学诊断学中国肝癌现状严峻男性患病和死亡人数高于女性中国男性 vs.亚洲男性:患病人数:292966 vs.416589死亡人数:266830 vs.376006中国女
7、性 vs.亚洲女性:患病人数:109242 vs.167851死亡人数:105249 vs.157719Available from http:/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2008EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2008腹部腹部CT诊断学诊断学中国32家大型专科或综合医院调研结果反映出的问题(有效问卷2201份)缺乏有效的分期作为指导各种治疗方法的适应证不明确介入治疗应用广泛不重视全身治疗对局部治疗预后不佳的人群,如
8、何处理复发转移成为亟待解决的问题局部全身联合治疗?中国肝癌治疗存在的问题:治疗不规范腹部腹部CT诊断学诊断学小 结全球肝癌流行现状严峻发病率高,死亡率高,且预后较差中国是肝癌发病重灾区,且治疗不规范患病率和死亡率占亚洲近70%,居亚洲之首年龄越大,发病率和死亡率越高,男性高于女性治疗缺乏有效的分期、不重视全身治疗、处理复发转移亟待解决腹部腹部CT诊断学诊断学内容提要l肝癌的流行及治疗现状l肝癌的综合治疗进展腹部腹部CT诊断学诊断学HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶切除肝移植197080s介入治疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗SHARPOriental1 19949
9、94年首项术后年首项术后TACE TACE RCT RCT 发表发表Br J Surg 1995;82:122Br J Surg 1995;82:1221990s2001发表首项术后化疗Meta分析Cancer.2001,91(12):2378免疫治疗90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC1888年,Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1954 年,Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖19631963年年Thomas StarzlThomas Starzl等人等人完成了首例人肝移植完成了首例人肝移植放疗1965年,Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果
10、小肝癌切除化疗多项化疗RCT未显示生存获益2010s-至今局部联合系统治疗STARTSPACESTORM腹部腹部CT诊断学诊断学肝癌的治疗手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗放射治疗放射治疗局部治疗化疗化疗免疫疗法免疫疗法激素治疗激素治疗分子靶向治疗系统治疗腹部腹部CT诊断学诊断学手术介入肝移植消融肝癌的局部治疗放射腹部腹部CT诊断学诊断学 肝切除术:肝癌最早的治疗方法,可提高生存获益手术技术的改进对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除等手术适应症的相对扩大巨大或多发肿瘤术中多模式的治疗术中联合消融(射频)等微创外科腹腔镜的应用肝切除术作为肝癌治疗的方法之一,可提高无肝硬化患者、有
11、良好肝储备的肝硬化患者以及不适合肝移植患者长期生存时间1.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)2.FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.HCC中期(B)多结节,PST 0射频消融术 0期PST 0,ChildPugh A级极早期(0)1 HCC 2cm原位癌早期(A)1个 HCC或3个结节2,ChildPugh C级AC期PST 02,ChildPugh AB级索拉非尼BCLC中肝切除术的适用范围2肝切除术近年来的进展1腹部腹部CT诊断学诊断学 然而,术后易导致高复发率SharmaR,etal.JSurgOncol.2010;101(8):745-54
12、.73.5%腹部腹部CT诊断学诊断学 肝移植术:作为补充治疗手段,可提高生存率肝移植指征的适当放宽(主要是肿瘤大小)肝移植前的降期治疗 活体肝移植(LDLT)肝移植术用于无法手术切除、不能进行微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者1.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)2.SharmaR,GibbsJF.JSurgOncol.2010;101:74554.3.Forner A,et al.Semin Liver Dis.2010;30:61-74.射频消融术 0期PST 0,ChildPugh A级极早期(0)1 HCC 2cm原位癌早期(A)1个 HCC或3个结节2,ChildPugh
13、 C级HCC中期(B)多结节,PST 0AC期PST 02,ChildPugh AB级索拉非尼BCLC中肝移植术的适用范围3肝移植术近年来的进展1,2关于肝移植适应证,国际上主要采用 米兰(Milan)标准,还有美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡(Pitts burgh)改良 TNM 标准注:米兰标 准:单个 肿瘤 直径 不超 过 5cm;多发肿 瘤数目 3个,最 大 直径 3 cm;不伴 有 血 管 及淋巴 结 的 侵 犯美国加州大学旧金山分校标准在米兰标准的基础上对肝移植适应证进行了扩大,包括:单个肿瘤直径 不超过 6.15 cm;多发肿瘤数目 3个,最大直径 4.5 cm,总
14、的肿瘤直径 8cm;不伴有血管及淋巴结的侵 犯匹 兹 堡改良TNM:只将在有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一 项作为肝移植禁忌证,而不将肿瘤 的大小、个数及分布作为排除的标准,,显著扩大了肝癌肝移植的适用范围腹部腹部CT诊断学诊断学 同样,复发率高也不容小视DFS:无疾病生存期;LDLT:活体肝移植;DDLT:尸体肝移植;P0.05MelloulE,etal.SeminOncol.2012;39(4):510-21.注:以上结论部分为UCSF标准下得出,在超出米兰标准情况下,HCC患者肝移植后的复发率更高腹部腹部CT诊断学诊断学 TACE:中期HCC标准治疗3年总体生存率:26
15、 29%持续客观有效率(3-6个月):35 39%巴塞罗那和香港两项研究:奠定TACE成为中期HCC标准治疗的基础11.Lo CM,et al.Hepatology.2002;35:1164-71.2.中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据中国一项治疗HCC调查研究2:其他治疗方法包括:手术、全身药物、消融、放射治疗腹部腹部CT诊断学诊断学 然而,TACE治疗却有其局限性与挑战只针对局部的治疗措施难以栓塞肿瘤的全部供血血管引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿瘤血管的进一步生长治疗后VEGF水平的升高影响HCC预后远期疗效有限5年生存率欠佳达不到临床治愈局限性挑战腹部腹部CT诊断学诊断学 消融治疗:是一种
16、微创的肝癌根治性治疗手段消融治疗:借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段射频消融术 0期PST 0,ChildPugh A级极早期(0)1 HCC 2cm原位癌早期(A)1个 HCC或3个结节2,ChildPugh C级HCC中期(B)多结节,PST 0AC期PST 02,ChildPugh AB级索拉非尼消融治疗的种类1射频消融(RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗(Cryoablation)高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI)BCLC中消融治疗的适用范围21.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)2.FornerA,etal
17、.SeminLiverDis.2010;30:61-74.腹部腹部CT诊断学诊断学射频消融治疗肝癌原理肿瘤位于肝包膜下是复发的一个危险因素。对于经皮射频消融治疗而言,当肿瘤位于肝包膜下,为避免损伤临近的器官(膈肌、腹壁等),以及损伤肝包膜至大出血,因此进针常常偏深,热凝常不能完全覆盖肿瘤边缘区域,致使治疗不彻底而容易复发1,21.NgKK,etal.SaudiMedJ.2007Sep;28(9):1330-8.2.文兆明.2011;15(11):1929-1931.温热地带手术范围靶组织腹部腹部CT诊断学诊断学射频消融的总生存率与手术切除接近MinamiY,etal.IntJHepatol.2
18、011;2011:104685.腹部腹部CT诊断学诊断学纳入1170例原发性肝癌患者,平均年龄68.38.6,消融后的随访结果显示,1、3、5、7、10年无局部肿瘤进展的远处复发率分别为25.6%,63.3%,74.8%,78.1%和80.8%100908001020304050607001234567891011发生率%消融治疗后的时间(年)3 3年远处复发率为:63.3%63.3%远处复发局部肿瘤进展ShuichiroShiina,etal.AmJGastroenterol.2012;107:569577 然而,仍然有很高的复发率腹部腹部CT诊断学诊断学 放射治疗:易导致肝细胞敏感性增加,
19、损害严重原发性肝癌诊疗规范(2011年版)在放射治疗中,肝细胞对放射线敏感,放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾脏,大剂量照射会造成肝细胞的严重损害全肝放疗/局部放疗全肝移动条放疗/局部超分割放疗立体定向放疗/三维适形放疗放疗免疫、内放疗也先后用于临床放射治疗技术的发展:腹部腹部CT诊断学诊断学化疗免疫治疗激素治疗靶向治疗肝癌的系统治疗腹部腹部CT诊断学诊断学HCC治疗进入分子靶向时代,发病机制涉及多条信号通路WntpathwayEGFRpathwayRaf/MAPKpathwayAktpathwayJak/StatpathwayVEGFRpathway信号传导途径异常导致细胞异常增生及存活异常
20、的生长因子激活(TGF-,EGFR)细胞分裂信号途径的持续活化(Raf/MEK/ERK,PI3K/AKT,Wnt)抗细胞凋亡信号途径失调(p53,PTEN)新生血管异常增生(如VEGF途径),促进肿瘤 生长及进展HCC 分子发病机制极其复杂,涉及多条信号通路HanahanD,etal.Cell.2000Jan7;100(1):57-70.腹部腹部CT诊断学诊断学靶点及靶向药物EGFR通路 TKI:厄洛替尼拉帕替尼吉非替尼 Ab:西妥昔单抗VEGF通路 TKI:索拉非尼 Ab:贝伐单抗RAF通路 TKI:索拉非尼mTOR通路 RAD001CCI-779HCC的靶向治疗:潜在靶点及靶向药物AktP
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