心悸黄疽惊厥意识障碍PPT课件.ppt

1 心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断病例思考病例思考病例思考病例思考 某男性，25岁，突感心慌、胸闷、心前区不适，问诊：发作时有无阵发性眩晕，听诊：心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚。应考虑最可能是什么原因引起的心悸？（心律失常）2一、护理评估（一）健康史 1详细询问心悸发作特征：发生的诱因、发作持续时间、次数、发作程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。2心悸病因的评估 心律失常 心脏搏动增强 心神经官能症 3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断3（二）身体状况 1生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2全身反应：评估心悸发作时有无阵发性眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源性晕厥。3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断4（三）心理、社会反应 评估患者有无将心悸与心脏病联系评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；在一起，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏功能及日常生活的影响。评估心悸对心脏功能及日常生活的影响。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断5（四）相关诊断检查 参阅心电图、超参阅心电图、超声心动图、心功能检查、相声心动图、心功能检查、相关疾病的诊断检查等检查报关疾病的诊断检查等检查报告。告。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断6 二、护理诊断二、护理诊断 1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。3.潜在并发症：心力衰竭。心悸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断7黄疸 是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。显性黄疸 当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断8 一、护理评估一、护理评估 （一）健康史（一）健康史 1 1详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断9 2黄疸病因的评估：3 3黄疸临床特点的评估：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 4黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L中度黄疸：STB 172-342umol/L重度黄疽：STB 342umol/L黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断10（二）身体状况 1.消化道症状 2.血液系统症状 3.皮肤症状 4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断11（三）心理、社会反应 病人发生黄疸可能产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是肝硬化、肝癌、胰头癌等慢性疾病导致的黄疸，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为对治疗、护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影响病人的生活质量，因皮肤瘙痒导致睡眠障碍，原发疾病影响其工作、学习、社交等活动。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断12（四）相关诊断检查 参阅肝功能检查、血和尿常规检查，超声显像检查、血清电解质检查、X线钡灌肠检查、纤维内镜检查等检验报告。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断13三种黄三种黄疸疸的胆的胆红素代素代谢功能功能试验结果果 血清胆红素定量血清胆红素定量(umol/L)(umol/L)尿二胆尿二胆 总总胆胆红红素素 直直接接 间间接接胆胆红红素素 尿尿胆胆红素红素 尿胆原尿胆原溶溶血血性性：17.2-570 17.2-570 轻轻度度 明明显显增增加加 阴阴性性 强阳强阳肝肝C C性性 ：17.2-200 17.2-200 中中度度 中中度度增增加加 阴阴性性 阳性阳性阻塞性：阻塞性：17.2-570 17.2-570 明显明显 轻度增加轻度增加 强阳性强阳性 阴性阴性黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断14二、护理诊断二、护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有 关；与创伤性病因学检查有关。黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断15 惊厥(Convulsion):指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断16一、护理评估一、护理评估(一)健康史1详细询问惊厥发作的情况：2常见诱因评估：发作前有无过度疲劳、缺氧、高热、情绪激动或睡眠不足、饥饿、过饱、酗酒，有无在受到强光、噪音、音乐等特定条件下发作。惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断173常见原因评估：脑部疾病全身性疾病神经官能症:癔症性惊厥4临床特点的评估5发作时意外情况的评估惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断18（二）身体状况.意识、瞳孔的评估2生命体征的评估3全身反应的评估惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断19（三）心理、社会反应 病人反复发生惊厥可能产生精神紧张、烦病人反复发生惊厥可能产生精神紧张、烦躁不安、焦虑等情绪反应，产生自卑感、孤独躁不安、焦虑等情绪反应，产生自卑感、孤独感。该病因遗传因素影响病人结婚、生子；因感。该病因遗传因素影响病人结婚、生子；因长期需要服药、定期复查增加其心理负担和经长期需要服药、定期复查增加其心理负担和经济负担；有些工作是其不能从事的危险活动济负担；有些工作是其不能从事的危险活动,如如驾驶、在炉火旁或高压电机旁作业，登高、游驾驶、在炉火旁或高压电机旁作业，登高、游泳等，影响其生活质量。泳等，影响其生活质量。惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断20（四）相关诊断检查 参阅脑电图检查，血常规、血糖、血寄参阅脑电图检查，血常规、血糖、血寄生虫等实验室检查，脑血管造影，头部生虫等实验室检查，脑血管造影，头部CTCT、MRIMRI检查等检查报告。检查等检查报告。惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断21二、护理诊断二、护理诊断1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。惊厥定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断22意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断23一、护理评估一、护理评估（一）健康史1详细询问意识障碍发生的情况：2病因的评估 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：感染性因素非感染性因素意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断24用用Glasgow昏昏迷迷评分分量量表表对意意识障障碍碍的的程程度度进行行动态GCS观察察与与测量量，其其等等级评分分项目目包包括括，睁眼眼、最最佳佳语言言反反应、最最佳佳运运动反反应，三三个个项目目计分分：正正常常为15分分，7分分为浅浅昏昏迷，迷，3分分为深昏迷。深昏迷。意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断Glasgow昏迷昏迷评估估253 3意识障碍程度的评估：嗜睡嗜睡：最轻的意识障碍意识模糊意识模糊：轻度意识障碍昏睡昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。昏迷：昏迷：最严重意识障碍谵妄：谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断26（二）身体状况（二）身体状况 1.意识状态判断 2.神经系统检查 3.按Glasgow昏迷评分量表（Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍程度评分 4.生命体征的评估 5.全身反应的评估 意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断27（三）心理、社会反应 急性意识障碍者常急性意识障碍者常常给家庭带来焦虑及恐惧，慢常给家庭带来焦虑及恐惧，慢性意识障碍者因意识紊乱常常性意识障碍者因意识紊乱常常给家属带来照顾者角色困难，给家属带来照顾者角色困难，可能产生厌烦心态。可能产生厌烦心态。意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断28（四）相关诊断检查 脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部程度；头部CTCT、MRIMRI检查；脑脊液、血液等实验室检查；脑脊液、血液等实验室检查等。检查等。意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断29二、护理诊断二、护理诊断 1.急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。意识障碍定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断30 本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、交感神经功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。课后小结课后小结31一、名词解释1、黄疸2、意识模糊二、填空题1、意识障碍由轻到重依次分为、。2、按病因黄疸由轻到重依次分为、。达标测试达标测试32三、选择题三、选择题1、不属于生命体征范畴的是：、不属于生命体征范畴的是：A、血、血压B、脉搏、脉搏C、意、意识D、体温、体温E、呼吸、呼吸2、患患者者意意识模模糊糊伴伴知知觉障障碍碍，精精神神运运动性性兴奋，定定向向力力消消失失，意意识障碍属：障碍属：A、谵妄状妄状态B、昏睡状、昏睡状态C、意、意识模糊模糊 D、嗜睡状、嗜睡状态E、浅昏迷状、浅昏迷状态3、病病人人 沉沉睡睡，不不易易唤醒醒，经压眶眶上上神神经、摇动身身体体等等刺刺激激可可被被唤醒，但很快又入睡，答非所醒，但很快又入睡，答非所问，该病人病人处于意于意识障碍：障碍：A、嗜嗜睡睡 B、意意识模模糊糊 C、昏昏睡睡 D、浅浅昏昏迷迷 E、深深昏昏迷迷达标测试达标测试334、患患者者意意识模模糊糊伴伴知知觉障障碍碍，将将输液液管管当当作作“蛇蛇”而而惊惊叫叫，其其意意识障碍属于：障碍属于：A、嗜嗜睡睡 B、意意识模模糊糊 C、昏昏睡睡状状态 D、谵妄妄状状态 E、浅浅昏昏迷迷5、意、意识模糊可无模糊可无A、错觉、幻、幻觉B、醒、醒时反反应迟钝C、醒、醒时答答话含糊不清含糊不清D、定向力、定向力丧失、乱失、乱语躁躁动E、大小便失禁、大小便失禁6、嗜睡与昏睡的主要、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：点：A、是否可被、是否可被唤醒醒B、对外界的反外界的反应性是否存在性是否存在 C、反反射射是是否否存存在在 D、醒醒后后回回答答问题是是否否正正确确E、意意识是是否否模模糊糊7、昏睡与昏迷的主要、昏睡与昏迷的主要鉴别点：点：A、是否可被、是否可被唤醒醒B、对外界的反外界的反应性是否存在性是否存在C、反反射射是是否否存存在在 D、醒醒后后回回答答问题是是否否正正确确 E、意意识是是否否模模糊糊达标测试达标测试3435