营养支持患者的护理.ppt

外科营养支持患者的护理第三章2概述概述肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养学习内容学习内容3营养支持营养支持NS 在饮食摄入不足或不能进食的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素。概述概述4手术、创伤后三大营养素的代谢手术、创伤后三大营养素的代谢改变改变糖：糖原分解、机体对葡萄糖的利用率降低糖：糖原分解、机体对葡萄糖的利用率降低1蛋白质：肌蛋白大量分解，负氮平衡。蛋白质：肌蛋白大量分解，负氮平衡。脂肪：脂肪分解。脂肪：脂肪分解。235营养状况评估步骤病史收集 1体格检查 实验室检查 234人体测量人体测量 6病史收集病史收集疾病史手术史饮食习惯活动量等7体格检查体格检查皮肤毛发指甲水肿腹水等8人体测量人体测量体重 标准体重：男性（Kg）=身高（cm）-105 女性（Kg）=身高（cm）-105-2.5体质指数（BMI）BMI=体重（kg）身高2（m2）18.5-23（理想）18.5（消瘦）23（超重）9n三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法测量方法10n上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法测量方法11实验室检查实验室检查反映蛋白质代谢：血浆蛋白 氮平衡试验等反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验等12体重下降大于10%白蛋白30g/l连续7天不能进食高危患者基本指征基本指征基本指征基本指征营养支持营养支持基本指征基本指征营养不良13 第二节第二节 肠内营养肠内营养 肠内营养支持肠内营养支持ENEN 经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。优点优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。原则原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。14 适应症适应症胃肠功能良好但具有营养支持指征的患者吞咽或咀嚼困难昏迷或意识障碍导致进食能力丧失严重感染、较大手术、创伤及大面积烧伤等高分解代谢状态消化道疾病稳定期，包括消化道瘘、短肠综合征、胰腺炎等结核、肿瘤等慢性消耗性疾病15 禁忌症禁忌症 肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用16根据营养素预消化程度：根据营养素预消化程度：大分子聚合物和要素膳根据配方成份：根据配方成份：平衡制剂和特殊制剂n肠内营养剂肠内营养剂17大分子聚合物大分子聚合物:自制匀浆膳自制匀浆膳优点：价廉、方便、口感好缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。成份：牛奶、豆浆、鸡蛋、谷类、鱼、肉、水果蔬菜等食物18要素饮食要素饮食优点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵成分：氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物192021投入途径经口鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘 222324输注方式连续输注：胃肠功能耐受性差的患者，导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者分次输注：每次量100-300ml，2-3h完成，每次间隔2-3h分次推注：每次100-300ml，10-20min完成251 1、胃肠道并发症、胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀、腹泻（最常见）、便秘等腹泻原因：腹泻原因：营养液被细菌污染营养液呈高渗状态营养液的输注速度过快或温度过低低蛋白血症营养剂的类型同时使用某些治疗性用药并发症及护理措施并发症及护理措施26控制浓度控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加控制输注量和速度控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml/d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营养液的适宜温度,调节温度34-360C护理措施护理措施27营养液避免污染、变质营养液避免污染、变质现用现配，最长不超过24小时，悬挂输注营养液不超6-8小时保持配制容器的清洁、无菌每天更换输注管道及装置282 2、感染性并发症、感染性并发症（1）误吸和吸入性肺炎：肠内营养最严重的并发症，病死率较高。原因：喂养管移位体位不当致营养液反流胃排空延迟咳嗽和呕吐反射减弱或消失精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂（2）急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液的患者（3）肠道感染29护理措施：护理措施：防止误吸：密切观察，怀疑有误吸，立即停止输注，鼓励和刺激患者有效咳嗽，排出吸入物，必要时经鼻胃管或气管镜清除气管内误吸物喂食期间或喂食后1h取半卧位，以促进食物的排空。经鼻肠管或空肠造瘘管灌注者可取随意体位妥善固定喂养管胃内残留量若超过100-150ml，需延迟或暂停输注，必要时用胃肠动力药，防止胃内容物潴留过多引发的反流303、机械性并发症造瘘管堵塞原因原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细31造瘘管滑脱鼻咽部和食管粘膜损伤32预防及处理预防及处理n选择合适管道n定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时）n固体药物研碎溶解后n避免与之不相容的营养液n出现堵塞时，可选用胰酶溶液冲洗4、代谢性并发症代谢性并发症高血糖症或低血糖症水、电解质失衡3334肠外营养肠外营养PN 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养全胃肠道外营养TPN当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。第三节第三节 肠外营养肠外营养35肠外营养适应症肠外营养适应症因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄入饮食抗肿瘤治疗期间患者不能正常饮食胃肠道功能障碍营养不良高分解代谢状态的患者，如严重感染、创伤、烧伤、大手术后等36禁忌症休克出凝血功能紊乱严重的体液失衡等营养液葡萄糖：1g葡萄糖加入4-8U胰岛素脂肪：脂肪乳（植物油+乳化剂+等渗剂）氨基酸维生素：水溶性（B族维生素、维生素C、生物素）；脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）电解质微量元素3738周围静脉营养周围静脉营养适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养中心静脉营养适应于营养支持在2周以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小肠道外营养输注的途径肠道外营养输注的途径3940 输注方法输注方法 全营养混合液方式：全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注单瓶输注单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注41421.操作技术引发的并发症操作技术引发的并发症气胸：气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。胸导管损伤：胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理空气栓塞：空气栓塞：最严重的并发症，可致患者死亡肠外营养相关并发症及处理肠外营养相关并发症及处理43空气栓塞发生原因空气栓塞发生原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离并发症处理并发症处理气胸：疑似气胸，立即通知医生血管损伤，立即退针并压迫穿刺部位胸导管损伤：立即退针或拔出导管44空气栓塞：空气栓塞：锁骨下静脉穿刺时，置患者于头低平卧位、屏气，使上腔静脉充盈，便于置管及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞怀疑有空气栓子，左侧卧位，头低脚高452、代谢性并发症、代谢性并发症低血糖：胰岛素过量所致，脉搏加快、面色苍白、四肢厥冷、甚至休克高血糖：葡萄糖输入速度过快或机体的糖利用率下降所致，患者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷高脂血症或脂肪超载综合征：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超出人体代谢能力所致肝功能损害：葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性血清电解质异常：低钾血症和低磷血症微量元素缺乏：长期肠外营养可致锌、铜、铬等微量元素缺乏必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发、伤口愈合迟缓等46护理措施：护理措施：维持血糖平稳状态，随时监测血糖（6.67-8.89mmol/l）对长期使用脂肪乳剂的患者，需定期做脂肪廓清试验来评估患者对脂肪的代谢和利用能力。输注20%的脂肪乳剂250ml需4-5h473、感染性并发症：、感染性并发症：穿刺部位感染：穿刺部位感染：穿刺部位红、肿、压痛等导管性脓毒症：导管性脓毒症：原因：原因：机体免疫力低下、无菌操作技术不严表现：表现：难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克48肠源性感染：肠源性感染：因长期禁食，胃肠黏膜缺乏食物刺激和代谢热量，导致其结构和屏障功能受损、通透性增加，肠内细菌发生易位及内毒素吸收，并发全身性感染49护理措施：护理措施：导管护理，每天消毒穿刺部位、更换敷料，加强局部护理若出现感染征象，应通知医生及时拔出导管，并作微生物培养和药物敏感试验避免经导管采血或输血，输液结束后用肝素盐水封管，防止导管内血栓形成营养液在严格无菌条件下配置，24h内输完病情允许，尽早经口饮食或肠内营养50