危重患者的护理常规ppt课件.ppt

危重患者护理常规 主讲人：卜春玲 2017.1.25内容提纲一、昏迷一、昏迷护理常理常规二、二、脑出血出血护理常理常规三、心肌梗死三、心肌梗死护理常理常规四、糖尿病四、糖尿病酮症酸中毒症酸中毒护理常理常规 昏迷护理常规 昏迷是很多疾病的重危昏迷是很多疾病的重危阶段共同的段共同的临床表床表现。浅昏迷的浅昏迷的临床特点：意床特点：意识大部分大部分丧失，无自主运失，无自主运动但但对强的疼痛刺激（如按的疼痛刺激（如按压眶上神眶上神经）可表）可表现出表情或运出表情或运动反反应，不能被，不能被唤醒；瞳孔醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼光反射正常，角膜反射、眼球运球运动、吞咽反射等可存在。、吞咽反射等可存在。深昏迷的深昏迷的临床特点：意床特点：意识全部全部丧失，失，对外界各种刺激均外界各种刺激均无反无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失嗽反射和吞咽反射消失护理理评估：估：1.询问患者家属或知情人患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、病、肾炎，以及是炎，以及是否使用麻醉性否使用麻醉性药物等。物等。2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异，注意呼吸中有无异味。味。3.检查瞳孔大小、瞳孔大小、对光反射，以及两光反射，以及两侧是否是否对称、皮肤色称、皮肤色泽、肢体温度等。肢体温度等。4.检查有无深、浅反射异常，有无有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。膜刺激症。5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。察呕吐物、排泄物、引流物的性状。护理措施：理措施：1、患者取平卧，、患者取平卧，头偏向一偏向一侧，取下活，取下活动义齿，保持呼，保持呼吸道通吸道通畅。2、密切、密切观察病情察病情变化，化，经常呼常呼唤昏迷者，以了解意昏迷者，以了解意识情况。病床使用床情况。病床使用床栏，对于躁于躁动不安、不安、谵妄患者，必要妄患者，必要时使用使用约束束带；对于于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼置于两臼齿之之间，防舌咬，防舌咬伤；对于舌后于舌后坠者，者，应用舌用舌钳将舌拉出，以免舌根后将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。阻碍呼吸。3、保持床、保持床单平整、清平整、清洁、干燥，每两小、干燥，每两小时更更换体位或体位或翻身，有条件者睡气翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天床。床上擦浴每天1次，保持全次，保持全身皮肤清身皮肤清洁。病情。病情许可的情况下，可的情况下，给予肢体被予肢体被动活活动，防肢体萎防肢体萎缩和足下垂和足下垂。4、对于眼于眼睑不能不能闭合者，可用湿合者，可用湿盐水水纱布盖眼，防止角布盖眼，防止角膜膜损伤。5、口腔、口腔护理理2次次/日，酌情日，酌情选用漱口水。用漱口水。对于口唇干裂者，于口唇干裂者，涂涂润滑油膏；滑油膏；张口呼吸者，以湿口呼吸者，以湿盐水水纱布敷盖口鼻。布敷盖口鼻。6、保持大小便通、保持大小便通畅。对于留置于留置导尿管者，用尿管者，用1：1000的的苯扎溴胺棉球消毒尿道口苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次次/日，及日，及时倾倒尿液和更倒尿液和更换尿尿引流袋。引流袋。7、记录24小小时出入水量，做好床出入水量，做好床头交接。交接。8、配、配备抢救救药品和器械品和器械。脑出血护理常规内囊出血的内囊出血的临床特点：急性起病，迅床特点：急性起病，迅速出速出现剧烈烈头疼、呕吐、疼、呕吐、对侧肢体完肢体完全弛全弛缓性偏性偏瘫，常伴有，常伴有头和眼和眼转向出向出血的病灶血的病灶侧、呈、呈“凝凝视病灶病灶”状和状和“三偏三偏”症状（偏症状（偏瘫、偏身感、偏身感觉障碍和偏盲）障碍和偏盲）另外病另外病侧瞳孔放大。瞳孔放大。护理理评估：估：1.病史病史评估：有无高血估：有无高血压史（高血史（高血压是是脑出血最常出血最常见的的病因）、病因）、发病前有无情病前有无情绪变化、活化、活动、用力等；有无、用力等；有无剧烈烈头痛史、有无痛史、有无脑卒中家族史等。卒中家族史等。2.身体身体评估：意估：意识、瞳孔（两、瞳孔（两侧呈呈“针尖尖样”缩小是小是脑桥出血的特征性表出血的特征性表现）、）、语言功能、肌力、生命体征、言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等膜刺激征等。肌力分级法0级完全完全瘫痪1级肌肉可收肌肉可收缩，但不能，但不能产生生动作作2级肢体能在床面上移肢体能在床面上移动，但不能抬起，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能做抗阻力能做抗阻力动作，但作，但较正常差正常差5级正常肌力正常肌力护理措施：理措施：1.急性期急性期绝对卧床休息，取卧床休息，取侧卧位，抬高床卧位，抬高床头1530以减以减轻脑水水肿。头冰袋可降冰袋可降头部温度，增加部温度，增加脑组织对缺氧的耐缺氧的耐受力。受力。发病后病后2448小小时内避免搬内避免搬动，保持病室安静，限，保持病室安静，限制探制探视；对谵妄躁妄躁动病人加保病人加保护性床性床栏。2.给予低予低盐、低脂、低胆固醇、丰富、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食生素及易消化的食物。有意物。有意识障碍者及吞咽困障碍者及吞咽困难者者给予鼻予鼻饲流流质饮食。食。3.根据医嘱治根据医嘱治疗和和观察察药物物疗效。静脉滴注效。静脉滴注20甘露醇甘露醇时应防止防止药物外渗并物外渗并观察尿量，如察尿量，如24小小时内尿量内尿量400mL应报告医生告医生。4.严密密观察病情察病情变化化预防再出血、消化道出血、防再出血、消化道出血、脑疝等并疝等并发症。及症。及时记录生命体征、神志、瞳孔生命体征、神志、瞳孔变化化监测尿量和水、尿量和水、电解解质变化。如出化。如出现头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压升高、意升高、意识障碍加障碍加深、脉搏深、脉搏变慢、呼吸不慢、呼吸不规则等等应警惕警惕脑疝形成。若患者出疝形成。若患者出现呃逆、腹部呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血出血应立即通知医立即通知医师处理。理。5.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者予吸氧。神志不清者头偏向一偏向一侧,适适时吸痰防异物及痰液堵塞。定吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背翻身拍背预防吸入性肺炎防吸入性肺炎和肺不和肺不张。6.保持大便通保持大便通畅，避免用力排便，可，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医行腹部按摩，遵医嘱嘱应用用导泻泻药物，但禁止灌物，但禁止灌肠（以免（以免颅内内压增高增高诱发脑疝疝或再次出血）。或再次出血）。7.保持保持瘫痪肢体功能位，尽早肢体功能位，尽早进行肢体功能和行肢体功能和语言康复言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮平整，皮肤清肤清洁，防止，防止发生褥生褥疮。8.给予心理安予心理安抚和支持，鼓励患者和支持，鼓励患者积极治极治疗。健康指健康指导：1.坚持低持低盐低脂低脂饮食，多食新食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通蔬菜水果保持大便通畅；戒烟酒忌、暴戒烟酒忌、暴饮暴食；避免暴食；避免过度度劳累情累情绪激激动突然用力突然用力过度等不良刺激度等不良刺激预防再出血。防再出血。2.遵医嘱服遵医嘱服药控制血控制血压血脂等。高血血脂等。高血压者不者不应自行增减或自行增减或停用降停用降压药。3.指指导肢体功能肢体功能瘫痪者尽早者尽早进行肢体功能康复行肢体功能康复训练。心肌梗死护理常规1.疼痛：疼痛：为最早出最早出现的最突出的症状，病人常的最突出的症状，病人常烦躁不躁不安、出汗、恐惧或有安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开死感。少数病人无疼痛，一开始表始表现为休克或急性心力衰竭休克或急性心力衰竭2.全身症状有全身症状有发热、心、心动过速、白速、白细胞增高等胞增高等3.胃胃肠道症状疼痛道症状疼痛剧烈烈时常伴有常伴有恶心，呕吐和上腹心，呕吐和上腹胀痛痛4.心率失常多心率失常多发生于起病生于起病1-2周内，可伴有周内，可伴有头晕、乏、乏力等症状力等症状5.休克：收休克：收缩压低于低于80Hg，烦躁不安，面色躁不安，面色苍白、白、皮肤湿冷、尿量减少等症状皮肤湿冷、尿量减少等症状护理理评估：估：1.诱发因素（如情因素（如情绪激激动、血、血压突然升高、突然升高、饱餐、餐、用力排便）。用力排便）。2.心前区疼痛的性心前区疼痛的性质、程度、持、程度、持续时间，有无放，有无放射到其他部位。射到其他部位。3.血血压、脉搏、心率、心律、脉搏、心率、心律变化。化。4.病人病人对疾病的疾病的认识程度及心理承受能力。程度及心理承受能力。护理措施：理措施：1、卧床休息：、卧床休息：发病后病后13天内天内应绝对卧床休息，自理卧床休息，自理活活动如洗漱、如洗漱、进食、排便、翻身等由食、排便、翻身等由护士士协助完成。向病助完成。向病人、家属人、家属说明明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心心脏负荷，随病情好荷，随病情好转可逐可逐渐增加活增加活动量。量。2、疼痛、疼痛护理：疼痛使患者理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心躁不安，可加重心脏负担，担，易引起并易引起并发症症发生，需要尽快止痛，遵医嘱生，需要尽快止痛，遵医嘱给予予吗啡或啡或哌替替啶皮下或肌肉注射，可同皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持使用硝酸甘油持续静脉滴注静脉滴注或口服硝酸异山梨醇或口服硝酸异山梨醇酯。并随。并随时询问病人疼痛病人疼痛变化。化。3、吸氧：、吸氧：给予予24L分持分持续吸氧，以增加心肌氧的供吸氧，以增加心肌氧的供应。4、保持情、保持情绪稳定：病人心前区疼痛定：病人心前区疼痛剧烈烈时，应有有专人陪伴在病人身人陪伴在病人身边安慰病人，安慰病人，给予心理支持。予心理支持。5、饮食食护理：最初理：最初23天以流食天以流食为主，随病情好主，随病情好转逐逐渐改改为半流食、半流食、软食及普食。食及普食。饮食食应低脂、低脂、易消化食品，需少量多餐。易消化食品，需少量多餐。6、病情、病情观察：察：监测心心电图、血、血压、呼吸、意、呼吸、意识、皮肤黏膜色皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，、心律、心率及尿量，发现异常立异常立即即报告医生并告医生并协助助抢救。救。7、排便、排便护理：指理：指导病人养成每日定病人养成每日定时排便的排便的习惯，也可遵，也可遵医嘱医嘱给予予缓泻泻剂，嘱病人便，嘱病人便时避免用力，以防避免用力，以防诱发心力衰竭、心力衰竭、肺梗死甚至心肺梗死甚至心脏骤停。停。8、溶栓、溶栓护理：心肌梗死理：心肌梗死发生在生在6小小时之内者，可遵医嘱之内者，可遵医嘱进行行溶栓治溶栓治疗，其目的是使，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：理工作包括：询问病人有无活病人有无活动性出血、性出血、脑血管病等溶栓血管病等溶栓禁忌禁忌证遵医嘱迅速配制并遵医嘱迅速配制并输注溶栓注溶栓药物，使用物，使用链激激酶需做需做皮皮试；注意注意观察用察用药后有无后有无过敏反敏反应如如发热、皮疹等；用、皮疹等；用药期期间是否是否发生皮肤、粘膜及内生皮肤、粘膜及内脏出血，尤出血，尤应注意消化道出注意消化道出血；血；用用药后后监测心心电图、心肌、心肌酶及出凝血的及出凝血的时间，以判断，以判断溶栓溶栓疗效。效。健康指健康指导：1.积极治极治疗高血高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运肥胖及缺乏运动等不良因素。等不良因素。2.合理合理调整整饮食，适当控制食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、物脂肪及胆固醇、热量、糖量、糖类含量含量较高高的食物，多吃蔬菜、水果。的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种避免各种诱发因素，如因素，如紧张、劳累、情累、情绪激激动、便、便秘、感染等。秘、感染等。4.注意注意劳逸逸结合，康复期适当合，康复期适当进行康复行康复锻炼。5.按医嘱服按医嘱服药，并定期，并定期门诊随随访，坚持治持治疗。6.指指导病人及家属当病情突然病人及家属当病情突然变化化时应采取采取简易易应急急措施。措施。糖尿病酮症酸中毒护理常规临床表床表现：初感疲乏无力、极度口渴、：初感疲乏无力、极度口渴、多尿多多尿多饮，严重酸中毒重酸中毒时出出现深大呼深大呼吸有吸有烂苹果味、嗜睡、苹果味、嗜睡、烦躁，病情躁，病情进一步一步发展出展出现严重脱水、尿量减少、重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏皮肤干燥、脉搏细速及血速及血压下降。晚下降。晚期各种反射期各种反射迟钝，甚至消失，出，甚至消失，出现昏昏迷。迷。糖尿病酮症酸中毒护理常规护理理评估：估：1.有无有无恶心、呕吐、心、呕吐、厌食、极度口渴等表食、极度口渴等表现。2.有无呼吸困有无呼吸困难，呼气中有无，呼气中有无烂苹果味。苹果味。3.皮肤皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状性，眼球有无下陷，精神状态等等。4.诱因：胰因：胰岛素素剂量不足或治量不足或治疗中断、中断、饮食不当等食不当等护理措施：理措施：1、绝对卧床休息，安排卧床休息，安排专人人护理，密切理，密切观察病情察病情变化。化。2、恶心、呕吐的心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，理：快速建立静脉通路，观察尿糖和察尿糖和酮体情况。体情况。3、加、加强病情病情观察，如神志状察，如神志状态，瞳孔大小及反，瞳孔大小及反应、体温、体温、呼吸、血呼吸、血压和心率等，和心率等，监测并并记录血糖、血血糖、血酮、血气分析、血气分析的的变化，化，协助医助医师治治疗。4、注意安全，意、注意安全，意识障碍者障碍者应加床加床挡，定，定时翻身，保持皮翻身，保持皮肤完整性。肤完整性。5、遵医嘱、遵医嘱给予胰予胰岛素静脉注射治素静脉注射治疗。6、感染的、感染的护理：做好口腔及皮肤理：做好口腔及皮肤护理，保持清理，保持清洁。健康指健康指导：1、指、指导病人胰病人胰岛素的注射方法、位置、素的注射方法、位置、剂量、尿液量、尿液检查法等。法等。2、指、指导病人如出病人如出现神志恍惚、神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。极度口渴等需要立即就医。3、指、指导病人正确使用胰病人正确使用胰岛素，定期复素，定期复查。4、保持情、保持情绪稳定，生活定，生活规律，适当运律，适当运动，避免，避免劳累累过度。度。