多发性骨髓瘤的护理ppt课件.ppt

2016.11月份读文献报告 大鼠脊髓损伤后细胞自噬的表达大鼠脊髓损伤后细胞自噬的表达及作用的实验研究及作用的实验研究 脊髓损伤脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种以损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能是一种以损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全或不完全丧失为主要临床表现的中枢神经完全或不完全丧失为主要临床表现的中枢神经统的严重创伤。随着交通运输的高速化、体育运统的严重创伤。随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，现代化动的极限化及暴力伤害的出现，现代化SCI呈现呈现出高发生率、高致残率、高耗费、低死亡和患者出高发生率、高致残率、高耗费、低死亡和患者主要为青壮年等特点。主要为青壮年等特点。自噬自噬是细胞内的物质成分利用是细胞内的物质成分利用溶酶体溶酶体被降解被降解过程的统称，它是真核细胞所特有过程的统称，它是真核细胞所特有的。细胞通的。细胞通过单层或双层膜包裹待降解物形成自噬体过单层或双层膜包裹待降解物形成自噬体,然后然后运送到溶酶体形成自噬溶酶体并进行多种酶的运送到溶酶体形成自噬溶酶体并进行多种酶的消化及降解消化及降解,以实现细胞本身的代谢和某些细胞以实现细胞本身的代谢和某些细胞器的更新。而细胞对这种合成与降解的精细调器的更新。而细胞对这种合成与降解的精细调节节,对维持细胞的自身稳态有重要意义。对维持细胞的自身稳态有重要意义。一、一、常见的实验性脊髓损伤动物模型常见的实验性脊髓损伤动物模型 1.挫伤型脊髓损伤模型挫伤型脊髓损伤模型：ALLen首次设计了首次设计了脊髓背侧打击模型，利用不同重量的重锤从脊髓背侧打击模型，利用不同重量的重锤从不同的高度沿一套管垂直落下打击脊髓背侧不同的高度沿一套管垂直落下打击脊髓背侧造成不同程度的损伤，随后造成不同程度的损伤，随后Falconer Hiruma、Iwanami、Yeo等又在此基础上，等又在此基础上，根据脊髓损伤的病理生理特点，朝着更加精根据脊髓损伤的病理生理特点，朝着更加精确、可控制、可重复及可定量的方向发展，确、可控制、可重复及可定量的方向发展，从而提高了不同实验的可比性。虽然该模型从而提高了不同实验的可比性。虽然该模型在研究脊髓损伤后神经元、神经胶质细胞的在研究脊髓损伤后神经元、神经胶质细胞的病理变化、再生规律和相互作用、探索神经病理变化、再生规律和相互作用、探索神经保护策略等有较大帮助保护策略等有较大帮助，但在模拟人类急性，但在模拟人类急性 SCI方面仍存在较多弊端，如方面仍存在较多弊端，如同样的势能造同样的势能造成的损伤往往程度相差很大，且由于在打击成的损伤往往程度相差很大，且由于在打击瞬间的不稳定及侧向偏移导致重复性差，重瞬间的不稳定及侧向偏移导致重复性差，重物打击法仅模拟了致伤时的最初打击状态，物打击法仅模拟了致伤时的最初打击状态，忽略了持续性的挤压作用。忽略了持续性的挤压作用。2.压迫型脊髓损伤模型压迫型脊髓损伤模型2.1 静压型脊髓损伤模型：利用压迫物造成静压型脊髓损伤模型：利用压迫物造成脊髓组织变形及结构改变。脊髓组织变形及结构改变。Tarlov 等于等于1953 年用一小气囊连接导气管置于椎管内，然后年用一小气囊连接导气管置于椎管内，然后向气囊内充气造成脊髓压迫损伤。向气囊内充气造成脊髓压迫损伤。2.2 切割型脊髓损伤模型：使用锐利的虹膜切割型脊髓损伤模型：使用锐利的虹膜刀片或显微剪全横断或半横断脊髓，或切除刀片或显微剪全横断或半横断脊髓，或切除一段脊髓，使损伤部位的头端和尾端失去解一段脊髓，使损伤部位的头端和尾端失去解剖连续性及生理上的联系。该法最大的特点剖连续性及生理上的联系。该法最大的特点是是可以为神经轴突的再生提供有价值的资料可以为神经轴突的再生提供有价值的资料。2.3 钳夹型脊髓损伤模型：钳夹型脊髓损伤模型：Rivin等于等于1978 年年使用改装的动脉瘤夹，直接钳夹脊髓，可以使用改装的动脉瘤夹，直接钳夹脊髓，可以反映不同钳夹力、不同的压迫时间与脊髓损反映不同钳夹力、不同的压迫时间与脊髓损伤程度的关系。伤程度的关系。Fehlings 等通过调整不同钳等通过调整不同钳夹力量夹力量（从（从 2g-98g)发现钳夹力越大，损伤发现钳夹力越大，损伤区域残存的轴突越少，功能恢复越不理想。区域残存的轴突越少，功能恢复越不理想。李刚等用动脉瘤夹建立模型，造成接近于日李刚等用动脉瘤夹建立模型，造成接近于日常生活中人体脊髓损伤的类型。在研究脊髓常生活中人体脊髓损伤的类型。在研究脊髓损伤后急性期的病理生理变化、解除钳夹压损伤后急性期的病理生理变化、解除钳夹压迫的时机及电刺激和神经保护性干预等方面迫的时机及电刺激和神经保护性干预等方面具有重要作用。制作该模型的关键是钳夹的具有重要作用。制作该模型的关键是钳夹的部位与压力大小的确定。由于钳夹型（动脉部位与压力大小的确定。由于钳夹型（动脉血管夹）更加血管夹）更加能保持脊髓损伤保持硬脊膜的能保持脊髓损伤保持硬脊膜的完整性，且损伤后的解剖结构与神经功能的完整性，且损伤后的解剖结构与神经功能的变化与挫伤型脊髓损伤非常相似变化与挫伤型脊髓损伤非常相似。造成压迫。造成压迫损伤的程度主要取决于压力的大小和受压的损伤的程度主要取决于压力的大小和受压的时间长短，脊髓受压后使血流供给障碍而造时间长短，脊髓受压后使血流供给障碍而造 成组织缺血缺氧，加之机械压迫的原发作用成组织缺血缺氧，加之机械压迫的原发作用而致脊髓组织变性坏死。此类模型多为闭合而致脊髓组织变性坏死。此类模型多为闭合性损伤，但为非瞬间损伤，便于进行神经功性损伤，但为非瞬间损伤，便于进行神经功能和代谢改变的检测。能和代谢改变的检测。二、关于二、关于SCI动物实验的讨论动物实验的讨论1.SCI 动物的选定动物的选定正确选择实验动物应遵循以下基本原则：正确选择实验动物应遵循以下基本原则：相似性：实验动物生物学特性是否接近人相似性：实验动物生物学特性是否接近人类；类；差异性与可获性：最理想的实验动物差异性与可获性：最理想的实验动物 最理想的实验动物是灵长类动物最理想的实验动物是灵长类动物(如猿、猩如猿、猩猩、猴等猩、猴等)，这类动物体型大，在手术操作实，这类动物体型大，在手术操作实感上接近人类，但其价格昂贵，难以获得并感上接近人类，但其价格昂贵，难以获得并推广。推广。目前国内实验研究最常选用的动物是大白鼠、目前国内实验研究最常选用的动物是大白鼠、兔、猫和犬。这些动物高级神经系统较发达，兔、猫和犬。这些动物高级神经系统较发达，且价格便宜，最易获得。对近且价格便宜，最易获得。对近10年关于脊髓年关于脊髓损伤的损伤的 96个实验研究项目进行统计分析表明，个实验研究项目进行统计分析表明，选用大白鼠，有选用大白鼠，有54 项，占项，占 56，其余依次，其余依次为兔为兔(20)，猫，猫(125)、本研究中所选用、本研究中所选用 SD 大鼠封闭群动物遗传背景清楚，便于饲养，大鼠封闭群动物遗传背景清楚，便于饲养，与猫、犬等大型实验动物比较它们具有与猫、犬等大型实验动物比较它们具有 容易获得、种系内纯合性好、生理较为接近容易获得、种系内纯合性好、生理较为接近人类，且个体小，便于操作，具有较强的抗人类，且个体小，便于操作，具有较强的抗感染能力和生命力，便于管理。清洁级的饲感染能力和生命力，便于管理。清洁级的饲养条件也保证了本研究的顺利进行。养条件也保证了本研究的顺利进行。250-300g 的大鼠体积也适中，与小鼠比较，的大鼠体积也适中，与小鼠比较，手术操作也比较方便，实验结束后取得的损手术操作也比较方便，实验结束后取得的损伤段脊髓也足够用于做组织学观察及伤段脊髓也足够用于做组织学观察及 RT-PCR、Western blot 等分子生物学分析，因等分子生物学分析，因此，本次实验中实验动物选择此，本次实验中实验动物选择 SD 大鼠，体大鼠，体重重 250-300g。2.制作制作 SCI 模型方法的选定模型方法的选定动物模型的选择对研究结果具有重要的影响，动物模型的选择对研究结果具有重要的影响，目前常用的脊髓损伤模型有：挫伤型脊髓目前常用的脊髓损伤模型有：挫伤型脊髓损伤模型静压型脊髓损伤模型钳夹型脊损伤模型静压型脊髓损伤模型钳夹型脊髓损伤模型切割型脊髓损伤模型吸除型脊髓损伤模型切割型脊髓损伤模型吸除型脊髓损伤模型脊髓缺血及再灌注损伤模型髓损伤模型脊髓缺血及再灌注损伤模型光化学诱导型脊髓损伤模型脊髓震荡型损光化学诱导型脊髓损伤模型脊髓震荡型损伤模型。为了保证脊髓损伤更趋向于科学性、伤模型。为了保证脊髓损伤更趋向于科学性、先进性、创新性，接近于日常生活中人体脊先进性、创新性，接近于日常生活中人体脊髓损伤的类型该法能保持硬脊膜的完整性，髓损伤的类型该法能保持硬脊膜的完整性，且损伤后的解剖结构与神经功能的变化与挫且损伤后的解剖结构与神经功能的变化与挫 伤型脊髓损伤非常相似。造成压迫损伤的程伤型脊髓损伤非常相似。造成压迫损伤的程度主要取决于压力的大小和受压的时间度主要取决于压力的大小和受压的时间长短，脊髓受压后使血流供给障碍而造成组长短，脊髓受压后使血流供给障碍而造成组织缺血缺氧，加之机械压迫的原发作用而织缺血缺氧，加之机械压迫的原发作用而致脊髓组织变性坏死。此类模型多为闭合性致脊髓组织变性坏死。此类模型多为闭合性损伤，但为非瞬间损伤，便于进行神经功损伤，但为非瞬间损伤，便于进行神经功能和代谢改变的检测。因此本实验选择血管能和代谢改变的检测。因此本实验选择血管钳夹的脊髓损伤模型。钳夹的脊髓损伤模型。3.致伤节段的选定致伤节段的选定 目前实验所建立的目前实验所建立的 SCI 动物模型总体上可达动物模型总体上可达 到不完全损伤、完全性损伤及横断性损伤的到不完全损伤、完全性损伤及横断性损伤的要求。动物选定后，确定要求。动物选定后，确定SCI节段是建立脊髓节段是建立脊髓标准损伤模型的又一必要条件。目前，在多标准损伤模型的又一必要条件。目前，在多数报道的数报道的SCI模型中，损伤脊髓节段多为胸段模型中，损伤脊髓节段多为胸段(4)，因为动物胸段脊髓处椎板咬除较方便，因为动物胸段脊髓处椎板咬除较方便，且能避开骶髓排便中枢以便于术后管理。且能避开骶髓排便中枢以便于术后管理。同时，经生物力学计算，大鼠同时，经生物力学计算，大鼠T8-T10 节段应节段应力最小，椎板切除后对整个脊椎的生理弯曲力最小，椎板切除后对整个脊椎的生理弯曲及力学支撑的影响不大而及力学支撑的影响不大而 SCI节段越高，损节段越高，损伤后动物死亡率亦越高，故选择胸段损伤时，伤后动物死亡率亦越高，故选择胸段损伤时，以以T812为宜。为宜。临床表现：方面仍存在较多弊端，方面仍存在较多弊端，如同样的势能造成的损伤往往程度相如同样的势能造成的损伤往往程度相差很大，且由于在打击瞬间的不稳定差很大，且由于在打击瞬间的不稳定及侧向偏移及侧向偏移导致重复性差，重物打击法仅模拟了导致重复性差，重物打击法仅模拟了致伤时的最初打击状态，忽略了持续致伤时的最初打击状态，忽略了持续性的挤压作性的挤压作用。用。临床表现：骨骼破坏骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎腰椎 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。为本病特征。临床表现：髓外浸润髓外浸润肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤神经浸润神经浸润可发展为浆细胞白血病可发展为浆细胞白血病血浆蛋白异常引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现 1.感染感染2.高粘滞综合征高粘滞综合征3.出血倾向出血倾向4.淀粉样变性淀粉样变性5.雷诺现象雷诺现象感染感染正常免疫球蛋白减少正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹高粘滞综合征高粘滞综合征M蛋白增多蛋白增多IgA易聚合成多聚体易聚合成多聚体血液粘滞性过高血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜、中枢神经、心血管系统视网膜、中枢神经、心血管系统出血倾向出血倾向鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜血小板减少、血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面蛋白包裹在血小板表面凝血障碍凝血障碍血管壁因素血管壁因素淀粉样变性淀粉样变性多见于多见于IgD型型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等等 肾功能损害肾功能损害1.蛋白尿蛋白尿2.管型尿管型尿3.急性肾衰竭急性肾衰竭实验室及其他检查：血象血象血象血象1.1.贫血：常见，正常细贫血：常见，正常细贫血：常见，正常细贫血：常见，正常细胞正常色素性。胞正常色素性。胞正常色素性。胞正常色素性。2.2.血沉：增快血沉：增快血沉：增快血沉：增快3.3.晚期有全血细胞减少晚期有全血细胞减少晚期有全血细胞减少晚期有全血细胞减少骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象1.1.主要为浆细胞系异常增主要为浆细胞系异常增主要为浆细胞系异常增主要为浆细胞系异常增生（生（生（生（有核细胞数的有核细胞数的有核细胞数的有核细胞数的15%15%15%15%），并有质的改变。），并有质的改变。），并有质的改变。），并有质的改变。2.2.病灶呈散在分布，骨压病灶呈散在分布，骨压病灶呈散在分布，骨压病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺痛处或多部位穿刺痛处或多部位穿刺痛处或多部位穿刺血液生化检查血液生化检查1.1.异常球蛋白血症：异常球蛋白血症：M M蛋白蛋白2.2.血钙、血磷测定：增高血钙、血磷测定：增高3.3.血清碱性磷酸酶：正常血清碱性磷酸酶：正常4.4.乳酸脱氢酶：增高乳酸脱氢酶：增高5.5.尿：蛋白尿、本周蛋白尿：蛋白尿、本周蛋白6.6.肾功能检查肾功能检查7.7.血清血清血清血清 2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高X X线检查线检查1.1.早期：骨质疏松早期：骨质疏松2.2.典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害3.3.病理性骨折病理性骨折4.4.r r骨显像骨显像诊 断a.a.骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15%15%，且有形态异常，且有形态异常b.b.血清有大量的血清有大量的M M蛋白，或尿中本周蛋白蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h.1g/24h.c.c.溶骨病变或广泛的骨质疏松溶骨病变或广泛的骨质疏松1.1.诊断诊断IgMIgM型时一定要具备型时一定要具备3 3项项2.2.仅有仅有a,ba,b两项，属于不分泌型两项，属于不分泌型3.3.仅有仅有a,ba,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症治疗要点：支持疗法支持疗法骨髓移植骨髓移植化学治疗化学治疗MP方案方案VAD方案方案M2方案方案干扰素干扰素a护理要点:减轻疼痛减轻疼痛预防感染预防感染防止化疗药外渗防止化疗药外渗.1 1 1、休息、休息 一般病人可适当活动，。一般病人可适当活动，。2 2、防止病理性骨折、防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。3 3、饮食护理。、饮食护理。4 4、对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生、对肢体活动不便的老年卧床病人，防止褥疮发生5 5、口腔护理、口腔护理 6 6、疼痛护理、疼痛护理 7 7、贫血护理、贫血护理 8 8、预防感染、预防感染 9 9、化疗护理、化疗护理 10 10、心理护理心理护理 护理措施护理措施：1、化疗前的心理护理，告知化疗可能造成脱发，不过绝大部分能够再生，使患者能坦然接受。2、指导使用假发或戴帽子，以降低患者的身体意向障碍。3、家属的支持，鼓励患者积极参加社交活动。4、化疗期间注意保护静脉，避免药液外渗，如有外渗要进行正确处理。5、化疗期间定期复查血象，加强贫血，感染，出血的预防，观察和护理。6、化疗期间应予高热量富含蛋白与维生素清淡易消化饮食，多饮水，注意休息。7、注意个人卫生，做好口腔和会阴护理。多发性骨髓瘤的预警信号 11.1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起 骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏.2.2.不明原因的贫血。不明原因的贫血。3.3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。白尿、管型尿、急性肾衰等。4.4.不明原因的高钙血症不明原因的高钙血症 自然病程：自然病程：3-63-6个月个月MPMP方案：方案：3 3年左右年左右 骨髓移植：移植物抗宿主反应骨髓移植：移植物抗宿主反应12预预 后后康复治疗v康复治疗的目的是消除或减轻疼痛，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复病人的生活和工作能力。v针灸v理疗v增强肌力训练v解除心理障碍医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范、作业治疗等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。谢 谢 ！