常用外科手术ppt课件.ppt

常用外科手术外科手术的分类l择期手术择期手术l限期手术限期手术l急诊手术急诊手术手术与外科疾病l手术是外科治疗的重要手段手术是外科治疗的重要手段l手术不是外科治疗的唯一手段手术不是外科治疗的唯一手段l手术效果不仅取决于手术操作，围手术期处手术效果不仅取决于手术操作，围手术期处理（理（perioperative management)也十分重要也十分重要决定手术治疗效果的因素l准确把握准确把握手术适应证，手术适应证，选择合适的选择合适的手术时机手术时机l根据实际情况进行充分、根据实际情况进行充分、必要的必要的术前准备术前准备l合理选择合理选择术式、术式、规范操规范操作，尽量避免副损伤作，尽量避免副损伤l妥善的妥善的术后管理术后管理一、清创术（debridement）清创术的概念l对开放性创伤及时、正确地采用对开放性创伤及时、正确地采用手术方法清理伤口、修复重要组手术方法清理伤口、修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，有利于伤口的一期愈合。伤口，有利于伤口的一期愈合。l目的目的1 1：清理清理创口，防止感染创口，防止感染l目的目的2 2：修复修复重要组织重要组织伤口分类l清洁伤口：清洁伤口：无菌手术的切口无菌手术的切口l污染伤口：污染伤口：有细菌污染但未有细菌污染但未发展到感染发展到感染l感染伤口：感染伤口：伤口出现红肿、伤口出现红肿、渗液、化脓及组织坏死等渗液、化脓及组织坏死等直接缝合直接缝合清清创创缝缝合合换药、引流换药、引流一一期期愈愈合合二二期期愈愈合合清创时限l一般：一般：6 68 8小时小时,主要由感染潜伏期决定主要由感染潜伏期决定l伤口局部抵抗力强、冬季气温低等情况下可适当延长伤口局部抵抗力强、冬季气温低等情况下可适当延长清创时限清创时限环境温度环境温度损伤程度损伤程度污染程度污染程度局部、全身抵抗力局部、全身抵抗力感染潜伏期感染潜伏期清创时限清创时限术前准备和麻醉术前准备：术前准备：临床检查；临床检查；了了解伤口情况；解伤口情况；防治体液代防治体液代谢失衡；谢失衡；防治感染用药防治感染用药麻醉：麻醉：视具体情况而定视具体情况而定清创术步骤（一）皮肤及伤口的皮肤及伤口的清洗清洗清创术步骤（二）清理清理l皮肤清创皮肤清创l清除失活组织清除失活组织l重要组织（重要组织（血管、血管、神经、肌腱、骨折神经、肌腱、骨折断端等断端等）清创）清创清创术步骤（三）修复修复l骨折的整复和固定骨折的整复和固定l血管修复血管修复l神经修复神经修复l肌腱修复肌腱修复l伤口引流伤口引流l伤口闭合伤口闭合术中处理原则l严格遵循无菌操作规程严格遵循无菌操作规程l尽量不用止血带尽量不用止血带l按解剖层次仔细探查按解剖层次仔细探查l“去死保活去死保活”，妥善修，妥善修复复l固定、引流、缝合固定、引流、缝合术后处理l纠正代谢紊乱，适当纠正代谢紊乱，适当营养支持营养支持l观察生命体征，维持观察生命体征，维持重要脏器功能的稳定重要脏器功能的稳定l防治感染防治感染l伤肢的观察伤肢的观察l伤口的观察伤口的观察二、阑尾切除术（appendectomy）阑尾切除术适应证l急性急性单纯性单纯性阑尾炎经非手阑尾炎经非手术治疗无效术治疗无效l急性急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎l急性急性坏疽、穿孔性坏疽、穿孔性阑尾炎阑尾炎l反复发作的反复发作的慢性阑尾炎慢性阑尾炎术前准备及麻醉l完善检查完善检查l药物试敏、备皮药物试敏、备皮l输液、抗感染输液、抗感染l术前禁食水、排尿术前禁食水、排尿l麻醉前用药麻醉前用药l根据情况选用硬膜外阻滞、根据情况选用硬膜外阻滞、局部麻醉或全身麻醉局部麻醉或全身麻醉手术要点（一）切口选择切口选择手术要点（二）寻找阑尾寻找阑尾结肠带结肠带盲肠盲肠阑尾阑尾手术要点（三）处理系膜处理系膜手术要点（四）缝（结缝（结)扎根部扎根部手术要点（五）荷包缝合荷包缝合手术要点（六）切除阑尾切除阑尾手术要点（七）包埋残端包埋残端手术要点（八）清理、必要时引流、关腹清理、必要时引流、关腹手术切手术切口口脐脐术后处理l硬膜外麻醉硬膜外麻醉6h6h后可采用半后可采用半卧位卧位 l鼓励患者早期离床活动鼓励患者早期离床活动 l肠蠕动恢复后进半流食肠蠕动恢复后进半流食 l应用足量、有效的抗生素应用足量、有效的抗生素防治感染防治感染 l手术切口和引流的处理手术切口和引流的处理三、小肠部分切除术(端端吻合）（partial enterectomy）小肠部分切除术适应证l小肠坏死小肠坏死l严重小肠损伤，不能修补或严重小肠损伤，不能修补或修补困难修补困难l部分小肠炎性病变引起的穿部分小肠炎性病变引起的穿孔、肠瘘、慢性梗阻孔、肠瘘、慢性梗阻l小肠肿瘤小肠肿瘤l先天性畸形先天性畸形l广泛的小肠粘连广泛的小肠粘连l各种胸、腹部及泌尿系手术各种胸、腹部及泌尿系手术需要用小肠移植或转流手术需要用小肠移植或转流手术术前准备和麻醉l根据具体情况，采用适当方法纠正水和电根据具体情况，采用适当方法纠正水和电解质紊乱，改善病人状态解质紊乱，改善病人状态l对合并较多失血者与输血补液对合并较多失血者与输血补液l对合并休克者抗休克治疗对合并休克者抗休克治疗l胃肠减压胃肠减压l对肠梗阻或腹膜炎者给予抗生素对肠梗阻或腹膜炎者给予抗生素l采用硬膜外麻醉或全麻采用硬膜外麻醉或全麻手术要点（一）切口选择切口选择常用切常用切口口前正中前正中线线脐部脐部手术要点（二）分离系膜分离系膜扇形分离肠系膜扇形分离肠系膜手术要点（三）切断肠管切断肠管与肠管横轴成与肠管横轴成3030度角钳夹肠管度角钳夹肠管300切断切断线线手术要点（四）缝合支持线缝合支持线在系膜侧和对侧分别缝支持线在系膜侧和对侧分别缝支持线手术要点（五）后壁间断全层缝合后壁间断全层缝合手术要点（六）前壁单纯间断全层内翻缝合前壁单纯间断全层内翻缝合手术要点（七）前后壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合（前后壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)Lembert)手术要点（八）检查吻合口检查吻合口以拇指、食指检查吻合口，一般以以拇指、食指检查吻合口，一般以易于通过食指为宜易于通过食指为宜手术要点（九）关闭肠系膜切缘（裂孔）关闭肠系膜切缘（裂孔）间断结节缝合间断结节缝合术后处理l体位、饮食体位、饮食l静脉补液，纠正代谢紊乱，静脉补液，纠正代谢紊乱，对症、支持治疗对症、支持治疗l防治感染防治感染l引流管理引流管理四、胃大部切除术（Billroth）（greater partial gastrectomy）胃大部切除术的适应证l胃十二指肠溃疡：溃疡合并胃十二指肠溃疡：溃疡合并上消化道急上消化道急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效或反复发作的内科治疗无效或反复发作的顽固性溃疡顽固性溃疡；胃溃疡疑有胃溃疡疑有恶变恶变者；者；穿透性溃疡穿透性溃疡，疼痛，疼痛明显，药物治疗效果不佳，而影响生活明显，药物治疗效果不佳，而影响生活质量者质量者l胃肿瘤：如胃肿瘤：如胃癌胃癌l其他疾病：内科治疗无效的其他疾病：内科治疗无效的急性出血性急性出血性胃炎胃炎等等等等术前准备和麻醉l纠治脱水及电解质紊乱纠治脱水及电解质紊乱l改善病人全身状态，合理运用支改善病人全身状态，合理运用支持疗法持疗法l手术前手术前1212小时禁食，小时禁食，6 6小时禁水，小时禁水，灌肠灌肠1 1次，下胃肠减压管次，下胃肠减压管l有幽门梗阻的病人术前有幽门梗阻的病人术前3 3日起限日起限制饮食，每晚洗胃制饮食，每晚洗胃1 1次次l麻醉：全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉：全身麻醉、硬膜外阻滞等手术要点（一）切口选择切口选择上腹正中切上腹正中切口口手术要点（二）游离胃结肠韧带游离胃结肠韧带幽门远侧幽门远侧1.0cm1.0cm胃网膜左血胃网膜左血管第二末支管第二末支手术要点（三）游离肝胃韧带和肝十二指肠韧带游离肝胃韧带和肝十二指肠韧带幽门远侧幽门远侧1.0cm1.0cm胃左动脉胃左动脉第二末支第二末支手术要点（四）切断十二指肠切断十二指肠手术要点（五）切断、移除胃远端切断、移除胃远端切断胃体大弯侧切断胃体大弯侧切断胃体小弯侧，移切断胃体小弯侧，移除胃远端除胃远端手术要点（六）缝闭断端胃小弯侧缝闭断端胃小弯侧全层间断缝合全层间断缝合+浆肌层浆肌层间断垂直褥式内翻缝合间断垂直褥式内翻缝合大弯侧保留大弯侧保留相当于十二相当于十二指肠的宽度指肠的宽度手术要点（七）吻合口后壁浆肌层间断缝合吻合口后壁浆肌层间断缝合间断垂直褥式内翻缝合间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)Lembert)手术要点（八）胃壁粘膜下止血胃壁粘膜下止血手术要点（九）吻合口后壁全层缝合吻合口后壁全层缝合连续锁边缝合或连续锁边缝合或间断内翻间断内翻缝合缝合手术要点（十）吻合口前壁全层缝合吻合口前壁全层缝合连续平行褥式内翻缝合连续平行褥式内翻缝合（Connell)或间断内翻缝合或间断内翻缝合手术要点（十一）吻合口前壁浆肌层缝合吻合口前壁浆肌层缝合间断垂直褥式内翻缝合（间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)Lembert)角部荷包缝合角部荷包缝合吻合后注意吻合口张力不可过大，并检查吻注意吻合口张力不可过大，并检查吻合口宽度（可通过两横指）合口宽度（可通过两横指）术后处理l体位：体位：生命体征稳定后采用半卧位生命体征稳定后采用半卧位l持续胃肠减压持续胃肠减压，保持其通畅，并注意，保持其通畅，并注意减压物的性质和量减压物的性质和量l饮食：饮食：肠蠕动恢复后可考虑拔除胃管，肠蠕动恢复后可考虑拔除胃管，进全流食；进全流食；3 35 5天后进半流食；术后天后进半流食；术后7 79 9天改为软食天改为软食l禁食期间给予合理禁食期间给予合理补液、支持补液、支持治疗治疗l应用抗生素应用抗生素防治感染防治感染谢 谢