胆道疾病.ppt

胆道疾病l第一节 解剖生理概要 解 剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。肝内胆管肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。胆总管分为四段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠内段(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。生理功能l胆汁的生成、分泌、代谢v每日800-1200mlv水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等v神经内分泌调节v肠肝循环 生理功能l胆囊的生理功能v浓缩v储存v排出v分泌：白胆汁第二节特殊检查第二节特殊检查超声检查首选首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影核素扫描检查胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查十二指肠引流第三节胆道先天性畸形一、先天性胆道闭锁临床表现黄疸营养及发育不良肝脾肿大诊断本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别治疗手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后个月内进行若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。手术方法选择(1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合(2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术围手术期处理术前准备要充分，宜35天内完成。二、先天性胆管扩张症病因：未完全明了。先天性胰胆管合流异常先天性胆道发育不良遗传因素病理：五种类型型：囊性扩张型：憩室样扩张型：胆总管开口部囊性脱垂型：肝外胆管扩张型：肝内胆管扩张(Caroli病)临床表现典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。诊断治疗本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。第四节胆石病第四节胆石病结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石一、胆囊结石成分：成分：胆固醇性胆固醇性结石结石混合性结石（胆固醇为主）混合性结石（胆固醇为主）流行病学：流行病学：女性常见（雌激素有关）女性常见（雌激素有关）男：女男：女=1=1：3 3成因：成因：胆固醇过饱和胆固醇过饱和促成核因子促成核因子胆囊收缩功能胆囊收缩功能临床表现临床表现v静止性胆囊结石：约静止性胆囊结石：约20%40%20%40%v有症状性胆囊结石：有症状性胆囊结石：一般表现一般表现消化不良消化不良 “胃病胃病”典型典型表现表现胆绞痛胆绞痛特殊类型特殊类型MirizziMirizzi综合症综合症特殊概念特殊概念白胆汁白胆汁继发性疾病继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌炎、胆囊癌诊断诊断病史病史体检体检影像学检查：影像学检查：超声超声首选首选CTCTMRIMRI鉴别诊断鉴别诊断CT所示：胆所示：胆囊结石囊结石超声所示：胆超声所示：胆囊结石囊结石治疗治疗：l胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。v有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。l方法：腹腔镜胆囊切除（LC）开腹胆囊切除（OC）v无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。v有下列情况时，应及时考虑手术：口服胆囊造影胆囊不显影。结石直径超过23cm。合并糖尿病者在糖尿病已控制时。老年人和(或)有心肺功能障碍者。二、胆管结石l概述l分类：v成分：原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石v部位：肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石病理：胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆石嵌顿：胆源性胰腺炎临床表现典型的症状为Charot三联症腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐寒战高热：弛张热黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原影象学检查：B超MRCP、ERCPPTCCTl鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻、隐痛无高热、寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗主。l原则：l术中尽可能取净结石。l解除胆道狭窄和梗阻。l术后保持胆汁引流通畅。常用手术方法：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 5.腹腔镜肝内胆管结石病因病理肝内胆管狭窄胆管炎：慢性增生性肉芽肿性胆管炎急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化 肝胆管癌诊断治疗：原则：以手术方法为主的综合治疗手术治疗(1)高位胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段)中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药残石处理：胆道镜第五节胆道感染分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系l一、急性胆囊炎l急性结石性胆囊炎（95%）l急性非结石性胆囊炎（5%）病因急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎病理l胆囊管梗阻l细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌l其它因素临床表现查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查治疗v非手术疗法v手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在4872小时以内经非手术治疗无效且病情恶化者有胆囊穿孔年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术(2)手术方法的选择胆囊切除术和胆囊造口术急性非结石性胆囊炎病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。临床表现：常不典型诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。三、急性梗阻性化脓性胆管炎 病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。临床表现Charot三联症Reynolds五联症。诊断五联症表现实验室检查：WBCPLTPT 影像学检查：B超不具备五联症表现：T、P、WBC 、PLT 治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力非手术治疗广谱抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量对症治疗手术治疗胆总管切开减压、T管引流第六节、原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病。临床表现及诊断治疗：目前无特殊有效的治疗方法。非手术治疗手术治疗第七节胆道蛔虫病l病因卫生条件不佳l病理钻孔性胆绞痛急性胰腺炎胆道感染残体、虫卵为结石核心临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛诊断B超本病的特点和诊断要点本病的特点和诊断要点剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹部体征治疗 非手术：解痉止痛、利胆驱蛔 手术：第八节胆道疾病及胆道手术并发症l胆囊穿孔l胆道出血l胆管炎性狭窄l胆源性肝脓肿l胆管损伤第九节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉、肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤诊治参考良性恶性大小，增长速度1cm,短期迅速增大数目多发单发，腺瘤也为单发形状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有二、胆囊癌病因70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性治疗、单纯胆囊切除术、胆囊癌根治切除术、姑息性手术预防l胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存个月以上。三、胆管癌