骨与关节感染病人的护理ppt课件.pptx

三十六章三十六章骨与关节感染病人的护骨与关节感染病人的护理理学习目标学习目标1.1.掌掌握握急急性性血血源源性性骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎及及骨骨与与关关节节结结核核病人的护理措施。病人的护理措施。2.2.熟熟悉悉急急性性血血源源性性骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎及及骨骨与与关关节节结结核核病人的临床表现。病人的临床表现。3.3.了解了解化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理。化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理。4.4.熟熟练练掌掌握握骨骨与与关关节节感感染染病病人人的的护护理理评评估估方方法法，能能运运用用骨骨与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理。与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理。第一节第一节化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎病人的护理定定义义：骨骨膜膜、骨骨密密质质、骨骨松松质质及及骨骨髓髓受受到到化化脓脓性性细细菌菌感感染而引起的炎症。染而引起的炎症。1.1.感染途径：感染途径：血血源源性性骨骨髓髓炎炎：（最最常常见见、最最严严重重）身身体体其其他他部部位位的的化化脓脓性性病病灶灶（如如上上呼呼吸吸道道感感染染、毛毛囊囊炎炎或或胆胆囊囊炎炎等等）中中的的细菌经血液循环播散至骨骼。细菌经血液循环播散至骨骼。创创伤伤后后骨骨髓髓炎炎：骨骨组组织织创创伤伤，如如开开放放性性骨骨折折发发生生了了感感染染，或骨折手术后出现了感染。或骨折手术后出现了感染。第一节第一节化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎病人的护理外外来来性性骨骨髓髓炎炎：邻邻近近软软组组织织感感染染直直接接蔓蔓延延至至骨骨骼骼，脓脓性性指指头头炎炎直直接接蔓蔓延延引引起起指指骨骨骨骨髓髓炎炎，小小腿腿溃溃疡疡引引起起胫胫骨骨骨骨髓炎等。髓炎等。2.2.按病程发展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。按病程发展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急急性性骨骨髓髓炎炎反反复复发发作作，病病程程超超过过1010天天即即进进入入慢慢性性骨骨髓髓炎炎阶阶段段。两两者者没没有有明明显显时时间间界界限限，一一般般认认为为死死骨骨形形成成是是慢慢性骨髓炎的标志，死骨出现约需性骨髓炎的标志，死骨出现约需6 6周时间。周时间。一、急性血源性骨髓炎病人的护一、急性血源性骨髓炎病人的护理理定定义义：是是由由身身体体其其他他部部位位的的化化脓脓性性病病灶灶中中的的细细菌菌经经血血流流传传播播引引起起骨骨膜膜、骨骨质质、骨骨髓髓的的急急性性炎症。炎症。多见于多见于1212岁以下岁以下儿童儿童男多于女男多于女好好发发部部位位：长长骨骨干干骺骺端端，以以胫胫骨近端骨近端和和股骨远端股骨远端多见多见【病因及发病机制病因及发病机制】本本病病最最常常见见致致病病菌菌为为溶溶血血性性金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌最最多多，其其次次为为溶血性链球菌和大肠杆菌等。溶血性链球菌和大肠杆菌等。本本病病的的致致病病菌菌系系经经过过血血源源性性播播散散，发发病病前前大大多多先先有有身身体体其其他他部部位位的的化化脓脓性性感感染染病病灶灶，如如疖疖、痈痈、扁扁桃桃体体炎炎和和中中耳耳炎炎等等。原原发发感感染染病病灶灶处处理理不不当当或或身身体体抵抵抗抗力力下下降降，化化脓脓性性致致病病菌菌侵侵入入血血液液循循环环发发生生菌菌血血症症或或脓脓毒毒症症，菌菌栓栓进进入入骨骨营营养养动动脉脉，停停滞滞于于长长骨骨干干骺骺端端的的毛毛细细血血管管内内而而引引发发本病。本病。在生长期，儿童长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈在生长期，儿童长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染。动缓慢，使细菌易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染。【病理生理病理生理】本本病病的的病病理理变变化化主主要要是是骨骨质质破破坏坏与与死死骨骨形形成成，后后期期以以新新生生骨骨形形成成为为主主，成成为为骨骨性性包包壳壳。病病灶灶形形成成后后脓脓肿肿的的周周围围为为骨骨质质，引引流流不不好好，多多有有严严重重的的毒毒血血症症表表现现，以以后后脓脓肿肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.1.大大量量的的菌菌栓栓停停滞滞在在长长骨骨的的干干骺骺端端，阻阻塞塞小小血血管管，迅迅速速发发生生骨骨坏坏死死，并并有有充充血血、渗渗出出、白白细细胞胞浸浸润润，形形成成局局限限性性骨骨脓肿脓肿。脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿。脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿。【病理生理病理生理】2.2.髓髓腔腔内内脓脓液液压压力力增增多多后后，脓脓液液突突破破干干骺骺端端的的坚坚质质骨骨，沿沿哈哈佛佛斯斯管管蔓蔓延延进进入入骨骨膜膜下下间间隙隙将将骨骨膜膜掀掀起起成成为为骨骨膜膜下下脓脓肿肿，致外层骨密质缺血坏死形成死骨致外层骨密质缺血坏死形成死骨。相关知识相关知识-哈佛哈佛斯斯管管以以纵纵行行于于长长骨骨骨骨干干的的多多数数血血管管为为其其中中心心的的管管状状构构造造，作作为为血血管管通通路路的的直直径径为为20100微微米米的的中中心心管管，称称为为哈哈佛佛氏氏 管管。哈哈 佛佛 氏氏 管管 通通 过过 基基 础础 骨骨 板板 中中 的的 伏伏 克克 曼曼 管管（Volkmann），与与骨骨的的外外表表面面或或内内腔腔相相通通，通通过过这这些些管道系统来运送骨代谢中所必要的物质。管道系统来运送骨代谢中所必要的物质。【病理生理病理生理】3.3.脓脓液液穿穿破破骨骨膜膜流流向向软软组组织织筋筋膜膜间间隙隙而而成成为为深深部部脓脓肿肿；穿穿破破皮皮肤肤排排出出体体外外，形形成成窦窦道道；进进入入骨骨髓髓腔腔，破破坏坏骨骨髓髓组组织织、骨骨松松质质及及内内层层骨骨密密质质的的血血液液供供应应，形形成成大大片片死死骨骨。穿穿入入关关节节，引引起起化化脓脓性性关关节节炎炎。小小儿儿骨骨骺骺板板具具有有屏屏障障作作用用，脓脓液液一一般般不不易易进进入入邻邻近近关关节节，但但成成人人骺骺板板已已经经闭闭合合，脓脓肿肿可可直直接接进进入入关关节节腔腔形形成成化化脓脓性关节炎。性关节炎。【病理生理病理生理】4.骨骨组组织织失失去去血血供供后后，部部分分骨骨组组织织因因缺缺血血而而坏坏死死。在在周周围围形形成成炎炎性性肉肉芽芽组组织织，死死骨骨的的边边缘缘逐逐渐渐被被吸吸收收，使使死死骨骨与与主主骨骨完完全全分分离离。在在死死骨骨形形成成的的过过程程中中，病病灶灶周周围围的的骨骨膜膜因因炎炎性性充充血血和和脓脓液液的的刺刺激激而而产产生生新新骨骨，包包围围在在骨骨干干的的外外层层，形形成成“骨骨性性包包壳壳”，包包壳壳上上有有数数个个小小孔孔与与皮皮肤肤窦窦道道相相通通。包包壳壳内内有有死死骨骨、脓脓液液和和炎炎性性肉肉芽芽组组织织，往往往往引引流流不不畅畅，成成为为骨性死腔。骨性死腔。【病理生理病理生理】5.死死骨骨的的转转归归：小小片片死死片片可可以以被被肉肉芽芽组组织织吸吸收收，或或为为吞吞噬噬细细胞胞所所清清除除，也也可可经经皮皮肤肤窦窦道道排排出出。大大块块死死骨骨难难以以吸吸收收或或排排出出，长长期期存存留留在在体体内内，使使窦窦道道经经久久不不愈愈合合，疾疾病病进进入入慢慢性阶段。性阶段。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取何种治疗及效果如何。何种治疗及效果如何。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症症状状:起起病病急急骤骤，开开始始即即有有明明显显的的全全身身中中毒毒症症状状，多多有有寒寒战战、弛弛张张性性高高热热，可可达达3939以以上上。患患肢肢有有持持续续、进进行行性性加加重重的的疼疼痛痛。儿儿童童可可表表现现烦烦躁躁不不安安、呕呕吐吐与与惊惊厥厥，严严重重者者可可有有谵妄、昏迷谵妄、昏迷及感染性休克及感染性休克。（2 2）体征：）体征：早早期期有有患患部部剧剧痛痛，肢肢体体呈呈半半屈屈曲曲状状，抗抗拒拒做做主主动动和和被被动动活活动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。【护理评估护理评估】数数日日后后若若肿肿胀胀、疼疼痛痛加加剧剧，提提示示该该处处形形成成骨骨膜膜下下脓脓肿肿。脓脓肿肿穿穿破破骨骨膜膜形形成成软软组组织织深深部部脓脓肿肿时时，压压力力减减轻轻，疼疼痛痛反反而而缓缓解解，但但软软组组织织受受累累的的症症状状明明显显，局局部部红红、肿肿、热热，压痛更明显，并可出现波动。压痛更明显，并可出现波动。当当脓脓肿肿穿穿破破皮皮肤肤时时，体体温温可可逐逐渐渐下下降降，但但局局部部可可经经久久不不愈而形成窦道。愈而形成窦道。若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。【护理评估护理评估】3.3.辅助检查辅助检查（1 1）实实验验室室检检查查：白白细细胞胞计计数数和和中中性性粒粒细细胞胞比比例例增增高高；血血沉沉加加快快；病病人人高高热热或或应应用用抗抗生生素素之之前前抽抽血血培培养养，可可获获得得阳性致病菌。阳性致病菌。（2 2）局局部部脓脓肿肿分分层层穿穿刺刺：选选有有内内芯芯的的穿穿刺刺针针，在在干干骺骺端端压压痛痛最最明明显显处处刺刺入入，先先穿穿入入软软组组织织内内抽抽吸吸，若若无无脓脓液液，则则逐逐层层深深入入抽抽吸吸，不不可可1 1次次穿穿入入骨骨内内，以以免免将将单单纯纯软软组组织织脓脓肿肿的的细细菌菌带带入入骨骨内内。穿穿刺刺液液常常规规作作涂涂片片检检查查、细细菌菌培培养养及及药敏试验有助明确诊断和选择用药。药敏试验有助明确诊断和选择用药。【护理评估护理评估】（3 3）影像学检查：）影像学检查：X X线线检检查查：早早期期（2 2周周内内）骨骨质质无无改改变变，软软组组织织肿肿胀胀。发发病病2 2周周后后，X X线线表表现现为为层层状状骨骨膜膜反反应应与与干干骺骺端端骨骨质质稀稀疏疏，当当微微小小骨骨脓脓肿肿合合并并较较大大脓脓肿肿时时可可见见干干骺骺区区散散在在性性虫虫蛀蛀样样骨骨破破坏，并向髓腔扩散，骨密质变薄，可有死骨形成。坏，并向髓腔扩散，骨密质变薄，可有死骨形成。左左胫胫骨骨急急性性骨骨髓髓炎炎进进展展期期，为为发发病病4040天天照照片片，软软组组织织肿肿胀胀已已经经不不明明显显，骨骨质质破破坏坏明明显显扩扩大大，累累及及胫胫骨骨全全骨骨干干，尤尤其其是是胫胫骨骨上上端端干干骺骺端端前前、外外侧侧骨骨皮质不规则缺损。皮质不规则缺损。左左胫胫骨骨血血源源性性骨骨髓髓炎炎，此此为为发发病病8080天天照照片片。胫胫骨骨干干髓髓质质和和皮皮质质骨骨骨骨质质破破坏坏更更加加明明显显，胫胫骨骨上上端出现死骨。端出现死骨。死骨死骨【护理评估护理评估】CTCT：可较早发现骨膜下脓肿。：可较早发现骨膜下脓肿。MRIMRI：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。核核素素骨骨显显像像：病病灶灶部部位位的的血血管管扩扩张张和和增增多多，发发病病48h48h后后可出现干骺端核素浓聚可出现干骺端核素浓聚，对早期诊断有一定价值。，对早期诊断有一定价值。【护理评估护理评估】4.4.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人及家属对疾病的发展过程、治疗和护理的了解评估病人及家属对疾病的发展过程、治疗和护理的了解程度。程度。评估病人有无焦虑和恐惧心理。评估病人有无焦虑和恐惧心理。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。【处理原则处理原则】治治疗疗关关键键是是早早期期诊诊断断与与早早期期治治疗疗。尽尽快快控控制制感感染染，防防止止炎炎症症扩扩散散，及及时时手手术术减减压压引引流流脓脓液液，防防止止死死骨骨形形成成及及演演变为慢性骨髓炎。变为慢性骨髓炎。1.非手术治疗：非手术治疗：抗感染治疗：早期、联合、足量应用有效抗生素。抗感染治疗：早期、联合、足量应用有效抗生素。支支持持疗疗法法：高高热热时时降降温温、补补液液、补补充充热热量量；纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱；必必要要时时给给予予少少量量多多次次输输新新鲜鲜血血液液，以增加病人抵抗力。以增加病人抵抗力。【处理原则处理原则】局局部部制制动动：患患肢肢皮皮肤肤牵牵引引或或石石膏膏托托固固定定于于功功能能位位，以以减减轻疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位。轻疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位。2.手手术术治治疗疗：引引流流脓脓液液，减减少少毒毒血血症症症症状状，阻阻止止急急性性骨骨髓髓炎炎向向慢慢性性骨骨髓髓炎炎转转变变。若若经经非非手手术术治治疗疗48-72h仍仍不不能能控控制制炎炎症症，应应尽尽早早手手术术。手手术术方方式式有有钻钻孔孔引引流流或或开开窗窗减减压压两两种种，在在钻钻孔孔或或开开窗窗的的骨骨洞洞内内，留留置置2根根引引流流管管作作闭闭式式灌灌洗洗引引流流，置置于于高高处处的的引引流流管管连连续续滴滴注注抗抗生生素素，置置于于低低处处的的引引流流管管持持续负压引流。续负压引流。骨腔内闭合冲洗引流骨腔内闭合冲洗引流常见护理诊断常见护理诊断常常见见护护理理诊诊断断1.1.体温过高体温过高：与化脓性感染有关。：与化脓性感染有关。2.2.疼痛疼痛：与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。：与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。3.3.躯体移动障碍躯体移动障碍：与患肢疼痛及制动有关。：与患肢疼痛及制动有关。4.4.潜在并发症潜在并发症：病理性骨折。：病理性骨折。护护 理理 措措 施施护护 理理 措措 施施（一）术前护理：（一）术前护理：1.1.维持正常体温：维持正常体温：病人应卧床休息，以保护患肢和减少消耗；鼓励多饮水；病人应卧床休息，以保护患肢和减少消耗；鼓励多饮水；降降温温：对对高高热热病病人人应应及及时时予予以以物物理理降降温温，必必要要时时遵遵医医嘱嘱给给予予药物降温，以防高热惊厥发生。药物降温，以防高热惊厥发生。2.2.缓解疼痛：缓解疼痛：抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位，限制患肢活动，必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位，护护 理理 措措 施施以以缓缓解解肌肌痉痉挛挛，解解除除疼疼痛痛；防防止止炎炎症症扩扩散散；防防止止患患肢肢畸畸形形；防止发生病理性骨折。防止发生病理性骨折。搬搬动动患患肢肢时时动动作作要要轻轻，保保护护好好患患肢肢，以以防防发发生生继继发发性性损损伤伤；床床上上可可安安置置护护架架，做做好好支支撑撑，避避免免患患处处压压迫迫，加加重重疼疼痛。痛。3.控控制制感感染染：遵遵医医嘱嘱尽尽早早联联合合足足量量应应用用抗抗生生素素，应应连连续续用用药超过药超过3-4周。周。药药物物现现配配现现用用，合合理理安安排排用用药药顺顺序序，注注意意药药物物浓浓度度和和滴滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入。入速度，保证药物在单位时间内有效输入。护护 理理 措措 施施注意病人用药后有无副作用和毒性反应。注意病人用药后有无副作用和毒性反应。警警惕惕双双重重感感染染的的发发生生，如如伪伪膜膜性性肠肠炎炎和和真真菌菌感感染染引引起起的的腹泻。腹泻。停停药药指指征征：体体温温正正常常；局局部部症症状状、体体征征消消失失达达2-32-3周周以以上上；血血常常规规检检查查白白细细胞胞计计数数及及分分类类正正常常；X X线线检检查查可可见见到到修复现象。修复现象。4.4.避避免免意意外外伤伤害害：密密切切观观察察病病情情变变化化，对对出出现现高高热热、惊惊厥厥、谵谵妄妄、昏昏迷迷等等中中枢枢神神经经系系统统功功能能紊紊乱乱病病人人，应应用用床床挡挡、约束带等保护措施，必要时遵医嘱予以镇静药物。约束带等保护措施，必要时遵医嘱予以镇静药物。护护 理理 措措 施施（二）术后护理：（二）术后护理：1.1.引流管护理：引流管护理：（1 1）妥妥善善固固定定引引流流装装置置：拧拧紧紧各各连连接接接接头头以以防防松松动动、脱脱落落；变变换换体体位位时时应应妥妥善善安安置置引引流流管管，以以防防脱脱出出。躁躁动动病病人要适当约束四肢，以防自行拔出引流管。人要适当约束四肢，以防自行拔出引流管。（2 2）保持引流通畅：）保持引流通畅：保保持持引引流流管管与与一一次次性性负负压压引引流流袋袋连连接接紧紧密密，并并处处于于负负压压状态。状态。护护 理理 措措 施施冲冲洗洗管管的的输输液液瓶瓶应应高高于于伤伤口口60-70cm60-70cm，引引流流袋袋低低于于伤伤口口50cm50cm，利于引流。，利于引流。观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡。观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡。根根据据引引流流液液的的颜颜色色和和清清亮亮程程度度调调节节灌灌注注速速度度。引引流流术术后后24h24h内连续快速灌洗，以后每内连续快速灌洗，以后每2h2h快速冲洗快速冲洗1 1次。次。若若出出现现滴滴入入不不畅畅或或出出入入量量不不平平衡衡，应应检检查查管管道道是是否否折折叠叠、受压、扭曲或血块堵塞，并及时处理，以保证引流通畅。受压、扭曲或血块堵塞，并及时处理，以保证引流通畅。闭式冲洗、负压引流术闭式冲洗、负压引流术护护 理理 措措 施施（3 3）拔拔管管指指征征：引引流流管管留留置置3 3周周或或体体温温正正常常，引引流流液液清清亮亮，连连续续3 3次次引引流流液液细细菌菌培培养养呈呈阴阴性性，伤伤口口局局部部正正常常，伤伤口口内内无渗出，肢体肿胀消退即可拔管。无渗出，肢体肿胀消退即可拔管。2.2.功功能能锻锻炼炼：为为避避免免患患肢肢长长期期制制动动导导致致肌肌肉肉萎萎缩缩或或关关节节僵僵硬硬，固固定定期期间间应应指指导导患患肢肢行行肌肌肉肉等等长长舒舒缩缩活活动动；待待炎炎症症消退后，关节未明显破坏者行关节功能锻炼。消退后，关节未明显破坏者行关节功能锻炼。3.3.心心理理护护理理：术术后后多多与与病病人人及及家家属属交交流流，使使病病人人消消除除负负面面心理，积极配合治疗，战胜疾病。心理，积极配合治疗，战胜疾病。护护 理理 措措 施施（三）健康指导：（三）健康指导：1.1.饮饮食食指指导导：加加强强营营养养，给给予予病病人人易易消消化化的的高高蛋蛋白白、高高维维生素的饮食，增强机体抵抗力，以免复发。生素的饮食，增强机体抵抗力，以免复发。2.2.用用药药指指导导：按按医医嘱嘱足足量量应应用用抗抗生生素素治治疗疗，连连续续用用药药至至少少3 3周周。要要注注意意药药物物副副作作用用和和毒毒性性反反应应，如如出出现现应应立立即即停停药药并到医院就诊。并到医院就诊。3.3.活活动动指指导导：长长期期卧卧床床病病人人，应应指指导导病病人人积积极极功功能能锻锻炼炼。教会病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢教会病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢护护 理理 措措 施施负负重重，复复查查X X线线片片证证明明包包壳壳已已坚坚固固形形成成，破破坏坏骨骨已已经经修修复复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折。4.4.定定期期复复查查：该该病病易易复复发发，当当愈愈合合后后的的局局部部再再次次出出现现局局部部红红、肿肿、热热、痛痛或或皮皮肤肤窦窦道道再再次次开开放放向向外外流流脓脓时时，及及时时就诊治疗。就诊治疗。二、慢性血源性骨髓炎病人的护二、慢性血源性骨髓炎病人的护理理定定义义：急急性性血血源源性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎在在急急性性感感染染期期未未能能彻彻底底控控制制或或反反复复发发作作，遗遗留留死死骨骨、无无效效腔腔和和窦窦道道，形形成成骨骨包包壳壳，即即演演变变为为慢慢性性血血源源性性化化脓性骨髓炎。脓性骨髓炎。【病因病因】（一）急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：（一）急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：1.1.急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；2.2.若低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。若低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。（二二）金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌为为主主要要的的致致病病菌菌，然然而而绝绝大大部部分分病病例例为为多多种种细细菌菌混混合合感感染染，最最常常检检出出的的是是链链球球菌菌，绿绿脓脓杆杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。菌，变形杆菌和大肠杆菌。【病理生理病理生理】慢慢性性骨骨髓髓炎炎的的基基本本病病理理变变化化：反反应应性性新新骨骨包包壳壳形形成成，死死骨分离，死腔和窦道形成。骨分离，死腔和窦道形成。骨骨质质因因感感染染破破坏坏和和吸吸收收，局局部部形形成成死死腔腔，内内有有脓脓液液、坏坏死死组组织织、死死骨骨和和炎炎性性肉肉芽芽组组织织，外外层层骨骨膜膜也也不不断断形形成成新新骨而成为骨而成为“骨性包壳骨性包壳”。包壳常有多个孔道，经孔道排出脓液及小的死骨至体外。包壳常有多个孔道，经孔道排出脓液及小的死骨至体外。软软组组织织毁毁损损严严重重而而形形成成瘢瘢痕痕，皮皮肤肤菲菲薄薄极极易易破破损损，窦窦道道经久不愈。经久不愈。【病理生理病理生理】窦道口长期脓液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌。窦道口长期脓液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌。当当机机体体抵抵抗抗力力降降低低或或局局部部受受伤伤时时，炎炎症症又又再再次次发发作作，如如此反复。此反复。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史了解病人病程长短，采取何种治疗及效果如何。了解病人病程长短，采取何种治疗及效果如何。详细询问抗菌药物使用情况。详细询问抗菌药物使用情况。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症症状状:慢慢性性骨骨髓髓炎炎静静止止期期可可无无症症状状，急急性性发发作作时时有有发发热及局部疼痛、肿胀等热及局部疼痛、肿胀等。（2 2）体征：）体征：患患肢肢局局部部增增粗粗、变变形形。幼幼年年期期发发病病者者，因因骨骨骺骺破破坏坏而而影影响响骨骨骼骼生生长长发发育育，使使肢肢体体出出现现缩缩短短或或内内、外外翻翻畸畸形形，关关节节挛缩。挛缩。【护理评估护理评估】窦窦道道口口肉肉芽芽组组织织突突起起，流流出出臭臭味味脓脓液液，窦窦道道周周围围皮皮肤肤菲菲薄薄、色色素素沉沉着着，或或者者呈呈湿湿疹疹样样皮皮炎炎，易易破破溃溃形形成成慢慢性性溃溃疡疡。长长期期受受炎炎症症刺刺激激可可发发生生癌癌变。变。【护理评估护理评估】有有时时窦窦道道排排出出小小的的死死骨骨，死死骨骨排排尽尽后后，窦窦道道可可暂暂时时闭闭合合。慢慢性性骨骨髓髓炎炎急急性性发发作作时时，局局部部有有红红、肿肿、热热及及明明显显压压痛痛，原已闭合的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。原已闭合的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）X X线线检检查查：骨骨骼骼失失去去正正常常形形态态，骨骨膜膜下下有有新新生生骨骨形形成成，骨骨质质硬硬化化，骨骨髓髓腔腔不不规规则则，有有大大小小不不等等的的死死骨骨影影，边边缘缘不规则，周围有空隙。不规则，周围有空隙。（2 2）CTCT检查：可显示脓腔与小片死骨。检查：可显示脓腔与小片死骨。（3 3）经经窦窦道道插插管管注注入入水水溶溶性性碘碘溶溶液液造造影影剂剂可可显显示示脓脓腔腔情情况。况。【护理评估护理评估】4.4.心理心理-社会状况：社会状况：病病人人长长期期患患病病，病病程程长长，家家庭庭负负担担重重，了了解解病病人人及及家家属属对对是是否否丧丧失失战战胜胜疾疾病病的的信信心心，是是否否产产生生焦焦虑虑，甚甚至至悲悲观观厌世心理。厌世心理。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。评估病人的经济状况及家庭的支持情况。【处理原则处理原则】原原则则：清清除除死死骨骨、炎炎性性肉肉芽芽组组织织和和消消灭灭死死腔腔，方方法法以以病病灶清除术为主。灶清除术为主。1.手术治疗：有死骨、无效腔及窦道形成者。手术治疗：有死骨、无效腔及窦道形成者。2.脓脓肿肿切切开开引引流流：慢慢性性骨骨髓髓炎炎急急性性发发作作时时不不宜宜作作病病灶灶清清除除时。时。3.若若有有大大块块死死骨骨而而包包壳壳未未充充分分形形成成者者，不不宜宜摘摘除除死死骨骨，以以免造成长段骨缺损。免造成长段骨缺损。常见护理诊断常见护理诊断常常见见护护理理诊诊断断1.1.焦虑焦虑：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。2.2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与炎症、溃疡、窦道有关。：与炎症、溃疡、窦道有关。3.3.躯体移动障碍躯体移动障碍：与患肢疼痛及制动有关。：与患肢疼痛及制动有关。4.4.潜在并发症潜在并发症：病理性骨折。：病理性骨折。护护 理理 措措 施施护护 理理 措措 施施（一）术前护理：（一）术前护理：1.1.一般护理：一般护理：（1 1）卧卧床床休休息息：抬抬高高患患肢肢，肢肢体体于于功功能能位位限限制制活活动动，以以减减轻轻疼疼痛痛，防防止止关关节节畸畸形形及及病病理理性性骨骨折折；必必须须移移动动患患肢肢时时，应给予协助，避免继发性损伤。应给予协助，避免继发性损伤。（2 2）营营养养支支持持：增增加加营营养养以以提提供供抵抵抗抗力力。给给予予高高蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素及及易易消消化化饮饮食食，必必要要时时给给予予少少量量多多次次输输血。血。护护 理理 措措 施施2.2.病病情情观观察察：病病情情重重者者，尤尤其其是是儿儿童童，应应记记出出入入量量和和危危重重症护理记录，密切观察生命体征及神志的变化。症护理记录，密切观察生命体征及神志的变化。3.3.维维持持正正常常体体温温：高高热热病病人人，采采取取有有效效的的降降温温措措施施，一一般般采用物理降温。必要时遵医嘱给予药物降温。采用物理降温。必要时遵医嘱给予药物降温。4.4.控控制制感感染染：注注意意抗抗菌菌药药物物浓浓度度和和滴滴入入速速度度，密密切切注注意意用用药药后后的的副副作作用用和和毒毒性性反反应应。及及时时做做血血培培养养和和药药物物敏敏感感试试验验，以指导选用有效的抗菌药物。以指导选用有效的抗菌药物。护护 理理 措措 施施5.5.术术前前准准备备：做做好好常常规规及及皮皮肤肤准准备备，窦窦道道口口周周围围皮皮肤肤要要保保持清洁，手术备皮要彻底。持清洁，手术备皮要彻底。6.6.心心理理护护理理：经经常常与与病病人人交交流流、谈谈心心，给给予予安安慰慰和和鼓鼓励励使使病病人人树树立立战战胜胜疾疾病病的的信信心心。向向病病人人介介绍绍关关于于疾疾病病治治疗疗方方面面的的情情况况及及成成功功治治愈愈的的病病例例，以以减减少少病病人人的的疑疑虑虑，使使病病人能积极配合治疗。人能积极配合治疗。护护 理理 措措 施施（二）术后护理：（二）术后护理：1.1.一一般般护护理理：病病人人采采取取适适当当体体位位，做做好好术术后后护护理理。协协助助病病人活动，防止肌肉萎缩。人活动，防止肌肉萎缩。2.2.病病情情观观察察：伤伤口口进进行行药药物物灌灌洗洗、冲冲洗洗、负负压压引引流流，要要注注意观察引流液的量、颜色、性质等。意观察引流液的量、颜色、性质等。3.3.伤口护理：注意术后伤口的护理，及时更换敷料。伤口护理：注意术后伤口的护理，及时更换敷料。4.4.引流管护理：引流管护理：保持引流通畅，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和负保持引流通畅，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和负护护 理理 措措 施施压压引引流流。术术后后24h24h内内，引引流流液液较较多多，应应快快速速滴滴入入冲冲洗洗液液，以以免免血血块块堵堵塞塞引引流流管管。冲冲洗洗液液一一般般选选用用细细菌菌敏敏感感的的抗抗菌菌药物配制而成。每日用量依病情而定。药物配制而成。每日用量依病情而定。伤伤口口行行药药物物灌灌注注、冲冲洗洗持持续续的的时时间间根根据据死死腔腔的的大大小小而而异异，一一般般为为2-42-4周周。当当体体温温正正常常，伤伤口口无无炎炎症症现现象象，引引流流出出的的液液体体清清澈澈时时，应应考考虑虑拔拔管管。先先拔拔除除滴滴入入管管，引引流流管管继继续续引流引流1-21-2天后再拔除。天后再拔除。护护 理理 措措 施施（三）健康指导：（三）健康指导：1.1.饮饮食食指指导导：病病人人长长期期处处于于消消耗耗状状态态，应应鼓鼓励励病病人人易易消消化化的高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。的高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体抵抗力。2.2.活活动动指指导导：指指导导病病人人主主动动功功能能锻锻炼炼，教教会会病病人人使使用用拐拐杖杖、助助行行器器等等，减减少少患患肢肢过过早早完完全全负负重重。X X线线片片证证明明包包壳壳已已坚坚固形成，破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重。固形成，破坏骨已经修复正常时开始逐渐负重。3.3.定定期期复复查查：该该病病易易复复发发，当当愈愈合合后后的的伤伤口口再再次次出出现现局局部部红、肿、热、痛或皮肤窦道流脓时，及时就诊治疗。红、肿、热、痛或皮肤窦道流脓时，及时就诊治疗。第二节第二节化脓性关节炎病人的护理化脓性关节炎病人的护理定义定义：为关节内化脓性感染。：为关节内化脓性感染。多见于儿童，尤以营养不良小儿居多，男性多于女性。多见于儿童，尤以营养不良小儿居多，男性多于女性。成人创伤后感染多见。成人创伤后感染多见。好发于好发于髋、膝关节髋、膝关节，其次为肘、肩及踝关节。，其次为肘、肩及踝关节。【病因病因】1.1.感染途径：感染途径：血血源源性性传传播播：身身体体其其他他部部位位或或邻邻近近关关节节部部位位化化脓脓性性病病灶灶内内的的细细菌菌，如如呼呼吸吸道道感感染染、疖疖肿肿或或毛毛囊囊炎炎等等，通通过过血血液液循环播散，是循环播散，是最多见最多见的感染途径。的感染途径。直直接接蔓蔓延延：邻邻近近关关节节附附近近的的化化脓脓性性病病灶灶直直接接蔓蔓延延至至关关节节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。开放性关节损伤后继发感染。开放性关节损伤后继发感染。【病因病因】医源性感染：如关节腔注射药物、关节术后感染等。医源性感染：如关节腔注射药物、关节术后感染等。近近年年来来由由于于人人工工关关节节置置换换术术的的普普遍遍应应用用，也也成成为为关关节节感感染的重要途径。染的重要途径。2.2.致病菌：致病菌：最常见最常见的为的为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，可占，可占8585左右；左右；其其次次分分别别为为溶溶血血性性链链球球菌菌、白白色色葡葡萄萄球球菌菌、淋淋病病双双球球菌、肺炎球菌和大肠杆菌等。菌、肺炎球菌和大肠杆菌等。【病理生理病理生理】化化脓脓性性关关节节炎炎的的病病变变发发展展过过程程可可以以分分成成三三个个阶阶段段，这这三三个个阶阶段段有有时时演演变变缓缓慢慢，有有时时发发展展迅迅速速而而难难以区分。以区分。1.1.浆浆液液性性渗渗出出期期：细细菌菌入入侵侵关关节节腔腔后后，滑滑膜膜炎炎性性充充血血、水水肿肿，有有白白细细胞胞浸浸润润及及浆浆液液性性渗渗出出。本本期期关关节节软软骨骨尚尚未未破破坏坏，如如及及时时治治疗疗，病变可逆，关节功能可完全恢复。病变可逆，关节功能可完全恢复。【病理生理病理生理】2.2.浆浆液液纤纤维维素素性性渗渗出出期期 ：病病变变进进一一步步发发展展，渗渗出出物物增增多多、混混浊浊，内内含含大大量量白白细细胞胞及及纤纤维维蛋蛋白白；纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积在在关关节节软软骨骨上上影影响响软软骨骨代代谢谢，白白细细胞胞释释放放大大量量溶溶酶酶体体酶酶，可可以以协协同同破破坏坏软软骨骨基基质质，使使软软骨骨出出现现崩崩溃溃、断断裂裂和和塌塌陷陷。此此期期出出现现了了不不同同程程度度的的关关节节软软骨骨损损毁毁，部部分分病病理理变变化化成成为为不不可可逆逆改改变变，可可遗遗留留关关节节粘粘连连和和不不同同程程度度的的关关节节功功能能障碍。障碍。【病理生理病理生理】3.3.脓脓性性渗渗出出期期：若若炎炎症症得得不不到到控控制制，关关节节腔腔内内的的渗渗出出液液转转为为脓脓性性，炎炎症症侵侵及及软软骨骨下下基基质质，滑滑膜膜和和关关节节软软骨骨均均已已破破坏坏。炎炎症症经经关关节节囊囊纤纤维维层层向向外外蔓蔓延延，引引起起关关节节周周围围蜂蜂窝窝织织炎炎。修修复复后后关关节节重重度度粘粘连连甚甚至至出出现现关关节节强强直直，病病变变为为不可逆性，后遗严重关节功能障碍。不可逆性，后遗严重关节功能障碍。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史询询问问病病人人近近期期有有无无局局部部化化脓脓性性感感染染病病灶灶，以以及及关关节节外外伤伤、手术史。手术史。了解病人一般情况，发病经过及治疗情况，效果如何。了解病人一般情况，发病经过及治疗情况，效果如何。既往史：有无药物过敏史和手术史。既往史：有无药物过敏史和手术史。【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症症状状：一一般般都都有有外外伤伤诱诱发发病病史史。起起病病急急骤骤，全全身身不不适适，乏乏力力，食食欲欲减减退退，寒寒战战高高热热，体体温温可可达达39 39 以以上上。感感染染严严重重者者可可出出现现谵谵妄妄与与昏昏迷迷，小小儿儿惊惊厥厥多多见见。病病变变关关节剧烈疼痛。节剧烈疼痛。（2 2）体征：病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。）体征：病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。浅浅表表的的关关节节：局局部部红红、肿肿、热热及及关关节节积积液液表表现现，压压痛痛明明显，皮温升高。关节积液在膝部最为明显，可见髌上囊显，皮温升高。关节积液在膝部最为明显，可见髌上囊【护理评估护理评估】隆隆起起，浮浮髌髌试试验验可可为为阳阳性性。病病人人关关节节常常处处于于半半屈屈曲曲位位以以缓缓解疼痛。解疼痛。深深部部的的关关节节病病变变：如如髋髋关关节节，因因有有皮皮下下组组织织和和周周围围肌肌覆覆盖盖，局局部部红红、肿肿、热热、压压痛痛多多不不明明显显，但但关关节节内内旋旋受受限限，常常处处于于屈屈曲曲、外外展展、外外旋旋位位。患患者者因因剧剧痛痛往往往往拒拒作作任任何何检查。检查。【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）实验室检查：）实验室检查：血血常常规规检检查查：白白细细胞胞总总数数升升高高，中中性性粒粒细细胞胞比比例例升升高高，血沉增快。血沉增快。关关节节穿穿刺刺：病病变变早早期期抽抽出出液液外外观观呈呈浆浆液液性性，中中期期关关节节液液混混浊浊，后后期期关关节节液液为为黄黄白白色色脓脓性性，涂涂片片见见大大量量成成堆堆的的脓脓细胞，细菌培养可以检出致病菌。细胞，细菌培养可以检出致病菌。【护理评估护理评估】（2 2）X X线线检检查查：早早期期关关节节周周围围软软组组织织阴阴影影扩扩大大，关关节节间间隙隙增增宽宽；后后期期关关节节间间隙隙变变窄窄或或消消失失，关关节节面面毛毛糙糙，甚甚至发生骨质破坏或增生。至发生骨质破坏或增生。右右髋髋化化脓脓性性关关节节炎炎，可可见见股股骨骨头头和和髋髋臼臼骨骨质质广广泛泛破破坏坏，合合并并股股骨骨头半脱位。头半脱位。【处理原则处理原则】早早期期诊诊断断、早早期期治治疗疗是是治治愈愈感感染染、保保全全关关节节功功能能和和生生命命的的关关键键。治治疗疗原原则则是是全全身身支支持持治治疗疗，应应用用广广谱谱抗抗生生素素，消除局部感染灶。消除局部感染灶。1.1.早早期期足足量量应应用用有有效效抗抗生生素素治治疗疗，而而后后可可根根据据关关节节液液细细菌菌培养及药物敏感试验结果培养及药物敏感试验结果选择选择和调整和调整。2.2.全全身身治治疗疗：加加强强全全身身支支持持治治疗疗，适适量量输输血血或或血血制制品品以以提提高高全全身身抵抵抗抗力力。改改善善营营养养状状况况，摄摄入入高高蛋蛋白白、富富含含维维生生素的饮食。素的饮食。【处理原则处理原则】3.3.关关节节腔腔内内注注射射抗抗菌菌