IgA肾病临床治疗新进展ppt课件.ppt

IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展IgA肾病肾病*肾小球系膜区以肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征为主的沉积为其特征*临床表现、肾脏病变进展和预后多样化临床表现、肾脏病变进展和预后多样化*是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧南欧北欧、北欧、北美）北美）*是目前研究最多的原发性肾小球疾病是目前研究最多的原发性肾小球疾病IgA肾病的临床表现肾病的临床表现*上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040）*无症状血尿和无症状血尿和/或蛋白尿（或蛋白尿（3040）*孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见*肾病综合征（肾病综合征（5，多见于儿童和老年人），多见于儿童和老年人）*急性肾衰（急性肾衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）*肾小球硬化数肾小球硬化数50*已达到已达到“不可逆转点不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗的患者应长期接受肾保护治疗NephSAP 2006;5:359对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病是否为单一疾病尚未确定肾病是否为单一疾病尚未确定*如何对如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一肾病进行临床和病理分类尚未统一*目前提出的预后指标只能预示目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）床实践中具体患者的进展危险）*需要制定国际范围需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）一步验证）IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展IgA肾病的治疗进展肾病的治疗进展*多数治疗缺乏足够的循证医学证据多数治疗缺乏足够的循证医学证据*尚无已证实的能够改变系膜尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法肾沉积的疗法*目前多数治疗主要针对下游的炎症反应目前多数治疗主要针对下游的炎症反应反复发作肉眼血尿的治疗反复发作肉眼血尿的治疗*通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发性扁桃体炎促发*扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（议（RCT研究在计划中）研究在计划中）Kidney Int 2003;63:1861孤立性镜下血尿的治疗孤立性镜下血尿的治疗*孤立性镜下血尿无特殊治疗孤立性镜下血尿无特殊治疗*合并蛋白尿（合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征）是治疗的指征J Am Soc Nephrol 2005;16:2088新月体性新月体性IgA肾病肾病*少见，无少见，无RCT研究证据研究证据*观察性报告提示皮质激素加观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效*新月体性新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎新月体肾炎*发病前有慢性发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者新月体型新月体型IgANDAmico Giuseppe et al.NDT 2003,18,1321-1329新新月月体体形形成成(细胞胞性性10%-15%)，常伴袢坏死，常伴袢坏死病病变处单核核细胞胞浸浸润和和黏黏附附分分子子表表达达，具具有有血血管管炎炎的的组织学学特特征征（以以往往称称为血血管管炎炎型）型）表表现有有明明显血血尿尿，高高血血压和和急性急性肾功能不全功能不全发生率高生率高总体体预后后不不佳佳，需需要要免免疫疫抑抑制治制治疗IgAIgA肾病伴新月体的预后研究Abe(1986,Clin Nephrol)新月体新月体25%者者4年年肾存活率存活率10%无免疫抑制治无免疫抑制治疗，随，随访36月月42发生生ESRDMMF治治疗新月体型新月体型IgAN的研究的研究病人入病人入组条件条件肾活活检诊断断为IgA肾病病细胞性新月体胞性新月体 15%尿尿红细胞胞计数数 50万万/ml分分组：MMF组(n=18)：MP+MMF2.0g/dCTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA)两两组临床和病理改床和病理改变无无显著差异著差异疗效指效指标主要指主要指标：12m完全完全缓解率解率次要指次要指标：部分：部分缓解率，蛋白尿和解率，蛋白尿和SCr鲍浩浩,黎磊石等黎磊石等.肾脏病与透析病与透析肾移植移植杂志志,2007；16(4)MMF与与CTX治治疗新月体新月体IgAN12m缓解率缓解率治疗时间治疗时间-总缓解率总缓解率P1g/天，高天，高血压，血压，GFR降低）的降低）的IgA肾病肾病*由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论有的研究很多不足以得出结论*目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）缓慢进展的缓慢进展的IgA肾病的治疗肾病的治疗RASI*ACEI和和/或或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）*治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白，尿蛋白1.0g/天的患者天的患者缓慢进展的缓慢进展的IgA肾病的治疗肾病的治疗环磷酰胺环磷酰胺*有一项研究报告大剂量激素加有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标制也未达标 J Am Soc Nephrol 2002;13:142*CTX治疗缓慢进展治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分肾病的依据尚不充分*骁悉治疗骁悉治疗IgANIgAN的认识的认识A无无显著差异著差异Scr升升高高50%，Upro降降低低50%，平均随，平均随访3年年对 照照 组(n=15),ACEI或或ARB；MMF组(n=17),ACEI或或ARB合合用用MMF，1年年20Ccr1g/d,小小球球硬硬化化、间质纤维化化25%HP150/90 mmHgFrisch G et al.200510:RCTB无无显著差异著差异CCR，Upro，平均随平均随访3年年对照照组(n=13),ACEI+限限制制盐 摄 入入；MMF组(n=21),ACEI+限限制制盐摄入入+MMF，3年年20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分分级II-IV级Maes BD et al.20045:RCTA降低蛋白尿降低蛋白尿Uprot，平平均均随随访72周周对照照组(n=20),ACEI或或ARB；MMF组(n=20),ACEI或或ARB合用合用MMF，72周周Scr1g/d,排除排除Haas I级和和V级Tang S et al.20052:RCTA明明 显 降降 低低Upro，提提高高临床床疗效效Upro，临床床疗效效，平平均均随随访18个月个月对照照组(n=31),口口服服强的的松松；MMF组(n=31),口口服服MMF，6个月个月Scr4mg/dl,Uprot2g/d,Lee氏分氏分级IV-V级陈香美等。香美等。200212:RCT可信可信级别治治疗组主要主要结果果随随访指指标及及时间治治疗方案及分方案及分组入入选标准准研究名字研究名字及种及种类MMFMMF治疗治疗IgANIgAN的的RCTRCT研究研究2 2个阳性研究报道个阳性研究报道都是中国患者研究都是中国患者研究组间及治组间及治疗前后疗前后P0.05陈香美陈香美,等等.中华医学杂志中华医学杂志 2002 2002；8282：796-801796-801MMF组：组：起始量起始量1.0g/d-1.5g/d，6月后月后0.75-1.0g/d 12月后月后0.5-0.75g/d 激素组：激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药按规律减药62例例IgA肾病患者肾病患者Lee-级级 骁悉比激素更有效改善骁悉比激素更有效改善IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿前瞻性非随机对照研究前瞻性非随机对照研究随访随访2424个月个月 Tang S,et al.Kidney Int 2005 Mar 68:802-812Tang S,et al.Kidney Int 2005 Mar 68:802-812 骁悉在骁悉在ARBARB基础上改善基础上改善IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿n n香港香港United Christian HospitalUnited Christian HospitalRCTRCT研究研究4040例患者随机分为例患者随机分为2 2组组MMFMMF组：组：MMF1.5-2.0g/dMMF1.5-2.0g/d对照组：继续原对照组：继续原ACEI/ARBACEI/ARB等等随访随访2424月月 Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549 长期随访显示骁悉改善长期随访显示骁悉改善IgAIgA肾病肾功能肾病肾功能n n香港香港United Christian HospitalUnited Christian HospitalRCTRCT研究研究4040例患者随机分为例患者随机分为2 2组组MMFMMF组：组：MMF1.5-2.0g/dMMF1.5-2.0g/d对照组：继续原对照组：继续原ACEI/ARBACEI/ARB等等延长随访时间到延长随访时间到6 6年后年后6 6年后，骁悉组患者无透析生存率年后，骁悉组患者无透析生存率显著高于对照组显著高于对照组6 6年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍ESRDESRD或死亡的比率显著降低或死亡的比率显著降低香港研究的结论香港研究的结论 对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾肾病患者，在应用病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以：的基础上加用骁悉可以：*在近期显著改善蛋白尿。在近期显著改善蛋白尿。*远期，随访远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。的肾脏保护作用。Tang S,et al.Kidney Int 2005 Mar 68:802-812Tang S,et al.Kidney Int 2005 Mar 68:802-812 Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549Tang S,et al.Kidney Int 2010 Mar 77:543-549适宜用适宜用MMFMMF的病理指征的病理指征新月体新月体炎症浸炎症浸润系膜增生系膜增生IgG2006年年3月月小小 结结*IgA肾病的临床表现、进展和预后多样化肾病的临床表现、进展和预后多样化*发病机制尚未明确，发病机制尚未明确，IgA1半乳糖化缺陷对半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作用在系膜区沉积起关键作用*研究提示进展和预后的标志（研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程中蛋白）具有重要临床意义，病程中蛋白尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最重尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最重要的预示标志要的预示标志*RASI是目前缓慢进展的是目前缓慢进展的IgA肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进一肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进一步证实；目前已经有中国患者的步证实；目前已经有中国患者的RCT研究证实，骁悉能够改善研究证实，骁悉能够改善IgA肾病的肾病的蛋白尿，并能够保护远期蛋白尿，并能够保护远期IgA肾病的肾功能。肾病的肾功能。谢 谢